受送達(dá)單位(個(gè)人)
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送達(dá)文書名稱、文號
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收件人簽名
或者蓋章
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送達(dá)
地點(diǎn)
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送達(dá)
日期
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送達(dá)
方式
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送達(dá)人
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安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(公章)
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備注:
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