工程名稱：????????????????????????????????????? 施工單位：
| 分部分項(xiàng)工程名稱 | 《危險(xiǎn)性較大工程安全專項(xiàng)施工方案編制及專家論證審查辦法》（建質(zhì)【2004】第213號） | 《湖南省建設(shè)工程項(xiàng)目施工安全重大危險(xiǎn)源識別和控制管理暫行辦法》湘建建〔2006〕354號 | 本工程符合規(guī)定條件的重大危險(xiǎn)源 | 計(jì)劃施工工期（開工、完工日期） |
| 1．基坑支護(hù)與降水工程 | 1）開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）并采用支護(hù)結(jié)構(gòu)施工的工程 | 1）開挖深度超過2.5 m（含2.5m）的基坑、1.5m（含1.5m）的基槽（溝） | □ | |
| 2）基坑雖未超過5m，但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜、地下水位在坑底以上等工程 | 2）基坑開挖深度未超過2.5m、基槽開挖深度未超過1.5m，但因地質(zhì)水文條件或周邊環(huán)境復(fù)雜，需要對基坑（槽）進(jìn)行支護(hù)和降水的基坑（槽）；采用爆破方式開挖的基坑（槽） | □ | ||
| 2．土方開挖工程 | 1）土方開挖工程是指開挖深度超過5m(含5m)的基坑、槽的土方開挖。 | 1）土方開挖工程是指開挖深度超過5m(含5m)的基坑、槽的土方開挖。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2）人工挖孔樁；沉井、沉箱；地下暗挖工程 | □ | |
| 3．模板工程 | 1）各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。 | 1）各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。 | □ | |
| 2）水平混凝土構(gòu)件模板支撐系統(tǒng)。 | 2）支撐高度達(dá)4m的模板工程。 | □ | ||
| 3）特殊結(jié)構(gòu)模板工程。 | 3）特殊結(jié)構(gòu)模板工程，如轉(zhuǎn)換層模板、網(wǎng)架支撐體系等。 | □ | ||
| 4．起重吊裝工程 | 1）起重吊裝工程。 | 1）物料提升設(shè)備（包括各類扒桿、卷揚(yáng)機(jī)、井架等）、塔吊、施工電梯、架橋機(jī)等建筑施工起重設(shè)備的安裝、檢測、頂升、拆卸工程；各類吊裝工程。 | □ | |
| 5．腳手架工程 | 1）高度超過24m的落地式鋼管腳手架。 | 1）落地式鋼管腳手架。 | □ | |
| 2）附著式升降腳手架，包括整體提升與分片式提升。 | 2）附著式升降腳手架，包括整體提升與分片式提升 | □ | ||
| 3）懸挑式腳手架。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?4）掛腳手架。 | 3）懸挑式腳手架。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?4）掛腳手架。 | □ | ||
| 5）門型腳手架。 | 5）門型腳手架。 | □ | ||
| 6）吊籃腳手架。 | 6）吊（掛）籃施工作業(yè)。 | □ | ||
| 7）卸料平臺。 | 7）卸料平臺 (重點(diǎn)懸挑式) 。 | □ | ||
| 6．拆除、爆破工程 | 1）采用人工、機(jī)械或爆破拆除的工程。 | 1）采用人工、機(jī)械拆除或爆破拆除的工程。 | □ | |
| 7．其它危險(xiǎn)性較大的工程、工藝 | 1）建筑幕垟?shù)陌惭b工程。 | 1）建筑幕垟工程 | □ | |
| 2）預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉施工。 | 2）預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉工程。 | □ | ||
| 3）隧道工程施工。 | 3）隧道工程。 | □ | ||
| 4）橋梁工程施工（含橋架）。 | 4）圍堰工程、架橋工程 | □ | ||
| 5）特種設(shè)備施工。 | 5）電梯、物料提升等特種設(shè)備安裝特種設(shè)備的安裝工程。 | □ | ||
| 6）網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)施工。 | 6）網(wǎng)架、索膜及跨度超過 5m的結(jié)構(gòu)安裝 | □ | ||
| 7）6m 以上的邊坡施工。 | 7）2.5m（含2.5m）以上邊坡的開挖、支護(hù) | □ | ||
| 8）大江、大河的導(dǎo)流、截流施工。 | □ | |||
| 9）港口工程、航道工程。 | □ | |||
| 10）較為復(fù)雜的線路、管道工程 | □ | |||
| 11）采用新技術(shù)、新工藝、新材料，可能影響建設(shè)工程質(zhì)量安全，已經(jīng)行政許可，尚無技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的施工。 | 11）采用新技術(shù)、新工藝、新材料對施工安全有影響的工程。 | □ | ||
| 《湖南省建設(shè)工程項(xiàng)目施工安全重大危險(xiǎn)源識別和控制管理暫行辦法》湘建建〔2006〕354號 | ||||
| 8．施工現(xiàn)場臨時(shí)用電工程 | 施工現(xiàn)場臨時(shí)用電工程 | □ | ||
| 9．對施工安全影響較大的環(huán)境和因素 | 1）安全網(wǎng)的懸掛；安全帽、安全帶的使用；樓梯口、電梯井口、預(yù)留洞口、通道、尚未安裝欄桿的陽臺周邊、作業(yè)平臺和作業(yè)面周邊、樓層周邊、上下跑道及斜道的兩側(cè)邊、物料提升設(shè)備及施工電梯進(jìn)料口等部位的防護(hù)。 | □ | ||
| 2）施工設(shè)備、機(jī)具的檢查、維護(hù)、運(yùn)行以及防護(hù)。 | □ | |||
| 3）2m（含2m）以上的高處作業(yè)面架板鋪設(shè)、兜網(wǎng)搭設(shè)。 | □ | |||
| 4）在堆放與搬（吊）運(yùn)等過程中可能發(fā)生高處墜落、堆放散落等情況的工程材料、構(gòu)（配）件等。 | □ | |||
| 5）施工現(xiàn)場易燃易爆、有毒有害物品的搬運(yùn)、儲存和使用。 | □ | |||
| 6）施工現(xiàn)場臨時(shí)設(shè)施的搭設(shè)、使用、拆除。 | □ | |||
| 7）施工現(xiàn)場及毗鄰周邊存在的高壓線、溝崖、高墻、邊坡、建（構(gòu)）筑物、地下管網(wǎng)等。 | □ | |||
| 8）施工中違章指揮、違章作業(yè)以及違反勞動紀(jì)律等行為。 | □ | |||
| 9）施工現(xiàn)場及周邊的通道和人員密集場所。 | □ | |||
| 10）經(jīng)論證確認(rèn)或設(shè)計(jì)單位交底中明確的其他專業(yè)性強(qiáng)、工藝復(fù)雜、危險(xiǎn)性大、交叉作業(yè)等有可能導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的施工部位或作業(yè)活動；大風(fēng)、高溫、寒冷、汛期等其他潛在的有可能導(dǎo)致施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故發(fā)生的因素（包括外部環(huán)境等誘因）。 | □ | |||
| 本單位施工范圍內(nèi)的危險(xiǎn)性較大工程已確認(rèn)，供監(jiān)理核驗(yàn)。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?項(xiàng)目經(jīng)理???????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????????????????????????????????????????????? ? 年????? 月 ?????日 | ||||
| 核驗(yàn)結(jié)論： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?專職安全監(jiān)理???????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總監(jiān)理工程師???????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年????? 月????? 日 | ||||
注：對照清單結(jié)合本工程，有相應(yīng)的危險(xiǎn)性較大工程用“√”表示。施工單位必須向監(jiān)理單位提供對應(yīng)的安全專項(xiàng)方案。監(jiān)理單位必須編制對應(yīng)的安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則。
