2.1.2煤礦事故致因理論

事故致因理論(Accident Causation Theory)是從大量的典型事故的本質(zhì) 原因的分析中所提煉出來的事故機理和事故模型。這些機理和模型反映了事 故發(fā)生的規(guī)律性，能夠為事故原因的定性、定量分析，為事故的預防，為安全管 理工作的改進，從理論上提供科學、完整的依據(jù)。隨著科學技術的發(fā)展，事故 發(fā)生的本質(zhì)規(guī)律在不斷變化，人們對事故原因的認識也在不斷深入，下面將介 紹國內(nèi)外幾種成熟的事故致因理論。

(1)???????? 事故頻發(fā)傾向理論

1919年，英國的格林伍德(M. Greenwood)和伍茲(H. Woods)對許多工 廠的傷亡事故數(shù)據(jù)中的事故發(fā)生次數(shù)按不同的統(tǒng)計分布進行了統(tǒng)計檢驗，結(jié) 果發(fā)現(xiàn)，工廠中的某些工人較其他工人更容易發(fā)生事故。從這種現(xiàn)象出發(fā)， 1939年，查姆勃(Chamber)和法默(Farmer)對此進行了進一步的補充，并明 確提出了“事故頻發(fā)傾向理論"(Accident Proneness Theory) 0該理論認為， 從事同樣的工作和在同樣的工作環(huán)境下，某些人比其他人更容易發(fā)生事故，這 些人是事故傾向者，他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。如果通過人的 性格特點區(qū)分出這部分人而不予雇傭，則可以減少工業(yè)生產(chǎn)中的事故。該理 論把事故致因完全歸咎于人的天性。

(2)??????? 事故因果連鎖理論

①??? 海因里希事故因果連鎖理論

1936年，美國的海因里希(W. H. Heinrich)對當時美國工業(yè)安全實際經(jīng) 驗進行總結(jié)和概括，并上升為理論，提出了“事故因果連鎖理論"(Accident Causation Sequence Theory)，用以闡明導致傷亡事故的各種因素之間以及這 些因素與事故、傷害之間的關系。該理論的核心思想是：傷亡事故的發(fā)生不是 一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果，即傷害與各原因相互 之間具有連鎖關系。

②??? 博德事故因果連鎖理論

博德(F. Bird)在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了反映現(xiàn)代 安全管理理念的事故因果連鎖理論。博德認為，事故的本質(zhì)原因在于管理的 缺陷。博德的事故因果連鎖過程包括5個因素：本質(zhì)原因(安全管理)、基本原 因(個人原因及工作條件)、直接原因(人的不安全行為或物的不安全狀態(tài))、事 故和損失。

③??? 亞當斯事故因果連鎖理論

英國倫敦大學的約翰?亞當斯(John Adams)教授通過研究，提出了一種 與博德事故因果連鎖理論相類似的因果連鎖模型。亞當斯事故因果連鎖理論 的核心在于對造成現(xiàn)場失誤的管理原因進行了深入的研究。操作者的不安全 行為及生產(chǎn)作業(yè)過程中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領導者和安全 技術人員的管理失誤造成的，管理失誤又是由企業(yè)管理體系中存在的問題所 引起的。

④??? 北川徹三事故因果連鎖理論

日本的北川徹三在對海因里希理論進行了一定修正的基礎上，提出了另 一種事故因果連鎖理論。北川徹三從技術原因、教育原因、身體原因、精神原 因4個方面探討事故發(fā)生的間接原因，并且認為事故發(fā)生的基本原因應該包 括管理、學校教育、社會或歷史3個方面的原因。

(3)???? 能量意外釋放理論

1961年，由吉布森(J. Gibson)提出，并在1966年由哈登(W. Hadden)引 申的"能量意外釋放理論"(Energy Transfer Theory)，是事故致因理論發(fā)展過 程中的重要一步。該理論認為，事故是一種不正常的或不希望的能量轉(zhuǎn)移，各 種形式的能量構(gòu)成了傷害的直接原因。如果意外釋放的能量轉(zhuǎn)移到人體，并 且其能量超過了人體的承受能力，則人體將受到傷害。

(4)???? 瑟利事故模型

1969年，美國的瑟利(J. Surry)提出瑟利事故模型，該模型以人對信息的 處理過程為基礎描述事故發(fā)生因果關系，根據(jù)人的認知過程分析事故致因，把 事故的發(fā)生過程分為危險出現(xiàn)和危險釋放兩個階段，這兩個階段各自包括一 組類似的人的信息處理過程，即感覺、認識和行為響應。與此類似的理論還有 1970年的海爾(Hale)模型,1972年威格里沃思(Wigglesworth)的“人失誤的 一般模型M974年勞倫斯(U. Wrenee)提出的“金礦山人失誤模型”，以及 1978年安德森(Anderson)等人對瑟利模型的修正，等等。這些理論把人、機、 環(huán)境作為一個整體(系統(tǒng))看待，研究人、機、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào) 整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預防發(fā)生的途徑，所以，也有人將它們統(tǒng)稱為 系統(tǒng)理論(System Theory) o

(5)???? 動態(tài)變化理論

1972年，本尼爾(L. Benner)提出了在處于動態(tài)平衡的生產(chǎn)系統(tǒng)中由于 “擾動”導致事故的理論，即“P事故理論”(P-theory of Accident),進而提出了 事故調(diào)查方法? "多線事件連鎖法w(Multilinear-Events Sequencing Meth-

ods) o 此后，約翰遜(W. Johnson)于1975年發(fā)表了“變化一失誤”模型。1981 年佐藤吉信提出了 "作用一變化與作用連鎖"模型(Action-change and Action Chain Model)。

①??? P事故理論

本尼爾認為，可以將事故看做由事件鏈中的擾動開始，以傷害或損害為結(jié) 束的過程，這種事故理論叫做“P事故理論”，又稱擾動起源事故理論。

②??? 變化一失誤理論

約翰遜將變化看做是一種潛在的事故致因。他認為，事故是由不希望的 或意外的能量釋放引起的，這種能量釋放的發(fā)生是由于管理者或操作者沒有 適應生產(chǎn)過程中物的或人的因素的變化，產(chǎn)生了計劃錯誤或行為失誤，從而導 致人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，破壞了對能量的屏蔽或控制，即發(fā)生了 事故.由事故造成生產(chǎn)過程中的人員傷亡或財產(chǎn)損失。

(6)????? 軌跡交叉理論

近十幾年來，比較流行的事故致因理論是“軌跡交叉理論”。該理論認為， 事故的發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩大因素相互作用的結(jié)果， 人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位，且可以相互關聯(lián)、互 為因果和相互轉(zhuǎn)化，并說明在人流和物流(能量流)之間設置安全裝置作為屏 障，可提髙機械設備的可靠性，又可大大降低事故發(fā)生的概率。當人的不安全 行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程(軌跡)中，在一定時間、空間發(fā)生了接 觸(交叉)，事故就會發(fā)生。軌跡交叉理論的重點是說明人為因素難以控制.但 可控制設備、物流不發(fā)生故障。

(7)????? Reason的復雜系統(tǒng)事故因果模型

James Reason針對復雜系統(tǒng)并以醫(yī)療事故為研究對象分別于1990年和 2000年提出著名的縱深防御模型和Swiss cheese模型。

Reason認為，在縱深防御條件下，任何技術失效、人為失誤、違章都只是 事故的必要條件而非充分條件，它們只是事故的觸發(fā)器(trigger),只有當這些 觸發(fā)器與縱深防御系統(tǒng)的能限及管理的缺陷機會重合時，才會發(fā)生事故。 Reason指出.在事故的所有貢獻因素中，最不易覺察到、因而危險最大的是系 統(tǒng)中的“潛在錯誤”(特指管理錯誤management failures) o當沒有發(fā)生其他技 術失效或人為失誤時，這些管理錯誤似乎并未對系統(tǒng)的安全構(gòu)成威脅，因而往 往不被覺察到，或者是不被認為是錯誤。當事后追查事故的原因時，由于那些 作為事故觸發(fā)器的技術失效或人為失誤最為明顯，更易被人們認定為事故的 直接原因，而潛在的管理錯誤的作用則往往被忽略了。

Reason的Swiss cheese模型從系統(tǒng)防御體系存在的缺陷入手，形象刻畫 了復雜系統(tǒng)失效時的發(fā)生過程，提出主動失誤和潛在條件的共同作用是導致 復雜系統(tǒng)防御層存在漏洞的原因。雖然該模型對復雜系統(tǒng)事故形成機制給出 了一個形象解釋，但并沒有論及復雜系統(tǒng)事故控制模式。此外，Reason在 Swiss cheese模型中不再強調(diào)對具體的事故因果路徑分析，而只考慮預防系 統(tǒng)的可靠性，指出“主動失誤”和“潛在條件”造成的系統(tǒng)防御層上的漏洞是事 故成因，但又沒有說明這些漏洞是如何形成的，以及復雜系統(tǒng)所需要的防御 層數(shù)。

(8)????? 系統(tǒng)理論事故模型STAMP

萊文森(N. G. Leveson)建立了基于系統(tǒng)理論的系統(tǒng)理論事故模型 STAMP (Systems Theoretic Accident Model and Processes),從復雜性科學 的角度出發(fā)，把安全看做是在一定環(huán)境下系統(tǒng)元素相互作用而產(chǎn)生的涌現(xiàn) (emergent)特性，而涌現(xiàn)特性受到與系統(tǒng)元素行為相關的約束(constraint)的 控制或強制。相應地，事故致因中除了故障和人為失誤之外，還有元素之間非 功能性的相互作用(dysfunctional interactions) ?系統(tǒng)元素之間非功能性相互 作用引起的事故稱為系統(tǒng)事故(system accident),系統(tǒng)事故的發(fā)生是由于缺 乏適當?shù)目刂苼砑s束元素之間的相互作用。相應的安全理念是：防止事故需 要辨識、消除或者減輕系統(tǒng)元素之間的不安全的相互作用，在系統(tǒng)開發(fā)、設計 和運行過程中加強控制和強化有關的安全約束。

2.1.3煤礦事故影響因素分析

煤礦事故的發(fā)生不僅取決于人的因素、機器的因素和環(huán)境的因素，而且還 取決于制約這三種因素的更重要的管理因素。事故發(fā)生的機理，就是由管理、 人、機器和環(huán)境四大因素構(gòu)成，管理的因素制約著其他三種因素，管理因素或 管理因素與其他任何一種因素相結(jié)合，都會引起事故的發(fā)生。換句話說，只要 管理上存在缺陷或混亂，就會導致人的不安全行為或機器的不安全狀態(tài)或環(huán) 境的不安全因素的存在，從而引起事故的發(fā)生。

(1)???? 管理的因素

通過對事故深入分析可以發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生的根源是存在管理的缺陷。管 理的缺陷包括企業(yè)主要領導人對安全不重視，組織結(jié)構(gòu)和人事配備不完善，安 全規(guī)章制度不健全，安全操作規(guī)程缺乏或執(zhí)行不力，安全文化建設不完善等。

安全管理的內(nèi)容極其豐富，如生產(chǎn)組織、生產(chǎn)設計、勞動計劃、安全規(guī)章制 度、安全教育培訓、事故統(tǒng)計分析、設備安全檢測與防護、員工傷害保險等。隨 著科學技術的發(fā)展和生產(chǎn)規(guī)模的擴大，安全管理的廣度和深度日益增加，由傳 統(tǒng)科學管理逐步向現(xiàn)代化管理轉(zhuǎn)化。

(2)???? 人的因素

各種生產(chǎn)事故的原因不管是直接的還是間接的，都可以說是由于人的不 安全行為所引起的。人的不安全行為可以導致物的不安全狀態(tài)，也可能出現(xiàn) 管理上的缺陷，還可能形成事故隱患并觸發(fā)事故隱患。根據(jù)國家煤礦安全監(jiān) 察局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，每年我國煤礦企業(yè)發(fā)生的各類傷亡事故中有70%? 80%是由于人的不安全行為造成的。

(3)???? 機器的因素

機器之所以成為事故的原因.是由于機器的固有屬性及其具有的潛在破 壞和傷害能力的存在。例如，生產(chǎn)過程中危險的原料、燃料、產(chǎn)品、副產(chǎn)品等物 質(zhì)材料儲運不當，物料堆放雜亂，設備、工具有缺陷、缺乏保養(yǎng).防護與報警裝 置的配備和維護存在技術缺陷等。

機器的不安全狀態(tài)隨著生產(chǎn)過程中物質(zhì)條件的存在而存在，是事故的基 礎原因，它可以由一種不安全狀態(tài)轉(zhuǎn)換為另一種不安全狀態(tài)，也可以由一種物 質(zhì)傳遞給另一種物質(zhì)。事故的嚴重程度隨著物質(zhì)不安全程度的增大而增大。

機器的不安全狀態(tài)為煤礦事故提供了必要的物質(zhì)基礎，使煤礦事故的發(fā) 生成為可能。在我國的煤礦事故中，有相當一部分事故就是因為煤礦企業(yè)在 生產(chǎn)設備和安全設施方面存在不安全狀態(tài)而導致的。

(4)???? 環(huán)境的因素

環(huán)境的因素指環(huán)境的不安全狀態(tài)，包括兩個方面：一是不良或危險的自然 地質(zhì)條件，如瓦斯異常涌出等；二是不良或危險的工作環(huán)境，包括作業(yè)環(huán)境不 良，如溫度、濕度、粉塵、噪聲、振動和照明等。

2.2中國煤礦重大瓦斯事故現(xiàn)狀

2.2.1煤礦瓦斯事故概述

瓦斯事故是最嚴重的礦井災害之一。我國的煤礦瓦斯與煤塵爆炸事故、 煤與瓦斯突出事故頻繁發(fā)生，傷亡人數(shù)多，嚴重影響著煤礦的安全生產(chǎn)。目 前，全國共有高瓦斯礦井、煤與瓦斯突出礦井9 000多處，占生產(chǎn)礦井總數(shù)的 30%左右。新中國成立60多年來，我國一次傷亡100人以上的特別重大事故 共發(fā)生71次，僅瓦斯爆炸事故就達49起，占全部特別重大事故的69%?？?以說，礦井瓦斯災害防治工作不論是過去還是將來，一直是煤礦安全工作的重 中之重。我國的瓦斯綜合治理工作任重而道遠。

煤礦瓦斯是礦井重大危險源之一，給煤礦安全生產(chǎn)帶來重大的事故隱患。 據(jù)國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局最新統(tǒng)計，我國瓦斯事故占到煤礦事故的80% 以上，造成的傷亡事故占到特大事故傷亡人數(shù)的九成。瓦斯對礦井安全的威 脅主要有爆炸、突出、窒息三種形式，其中瓦斯爆炸給煤礦帶來的危害極大，一 旦發(fā)生，不僅造成大量人員傷亡，而且還會嚴重摧毀礦井設施、中斷生產(chǎn)，有的 還會引起煤塵爆炸、礦井火災、井巷垮塌和頂板冒落等二次災害，從而加重了 災害后果，使生產(chǎn)難以在短期內(nèi)恢復。例如,1942年日本帝國主義侵占我國 東北時期，在本溪煤礦由電氣火花引起瓦斯爆炸，進而導致更嚴重的煤塵連續(xù) 爆炸，共有1 549人死亡。又如，日本夕張煤礦1981年10月16日發(fā)生煤與 瓦斯突出，突出煤約4 000 n?,瓦斯60萬m，,10小時后發(fā)生瓦斯爆炸，接著 又引起井下火災，造成93人死亡，礦井被迫關閉。

在我國礦井中，瓦斯爆炸在瓦斯災害中占很大比例，不僅造成大量人員傷

亡，而且瓦斯爆炸所產(chǎn)生的巨大沖擊波和高溫火焰往往導致群死群傷。近年 的統(tǒng)計也表明，煤礦事故，特別是群死群傷事故，接近2/3都是由瓦斯爆炸造 成的。圖2-1所示為我國1980-2009年煤礦事故死亡人數(shù)，圖2-2描述了我 國1993-2006年煤礦各類事故死亡人數(shù)。

根據(jù)煤礦各類事故死亡人數(shù)統(tǒng)計圖可以看出，1997?2006年間，瓦斯爆 炸事故死亡人數(shù)整體呈下降趨勢。但是近兩年，瓦斯爆炸事故死亡人數(shù)呈上 升趨勢。從總體上看.煤礦瓦斯爆炸事故多為3人以上的重大、特大事故。 2.2.2我國煤礦瓦斯事故特點

煤礦重大事故一旦發(fā)生，將會給煤礦造成多種多樣的重大損失。首先是 人員生命的損失，這是煤礦事故給社會造成的最大影響，也是社會對煤礦礦難 最為關注的地方，可以說，煤礦安全關系著眾多家庭的幸福。其次是設備的損 失和煤炭產(chǎn)量的損失，更為嚴重的是完全破壞了煤礦的生產(chǎn)系統(tǒng)，導致整個煤 礦的關閉。分析起來，中國煤礦重大瓦斯事故具有如下特點：

（1）?????? 重大瓦斯事故多發(fā)，損失嚴重

瓦斯、煤塵爆炸事故是當前煤礦安全生產(chǎn)中威脅最大、最突出的一個問 題。根據(jù)全國煤礦1991-2000年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，僅重大瓦斯、煤塵爆炸事故就 發(fā)生2 903起，死亡21 940人，平均1. 3天發(fā)生一次。又據(jù)統(tǒng)計，我國2000? 2008年發(fā)生的重大和特別重大瓦斯爆炸事故154起，其中死亡10人以上30 人以下的重大瓦斯爆炸事故117起，死亡30以上的特別重大瓦斯爆炸事故 37起。

（2）?????? 低瓦斯礦井和高瓦斯礦井的低瓦斯區(qū)域成為事故的多發(fā)點

在2000?2008年間發(fā)生的重大瓦斯爆炸事故中，低瓦斯礦井占41%,高 瓦斯礦井占44% （其中發(fā)生在其低瓦斯區(qū)域的事故占到了 66. 7%）；特別重 大瓦斯爆炸事故中，低瓦斯礦井占42%,高瓦斯礦井占43% （其中發(fā)生在其 低瓦斯區(qū)域的事故占到了 92.3%）。特別地，發(fā)生重大瓦斯爆炸事故的鄉(xiāng)鎮(zhèn) 煤礦，低瓦斯礦井占45%,高瓦斯礦井占50% （其中發(fā)生在其低瓦斯區(qū)域的 事故占到了 36.4%）；發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故的鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，低瓦斯礦井占 64%,高瓦斯礦井占36% （其中發(fā)生在其低瓦斯區(qū)域的事故占到了 60%）。 這說明我國低瓦斯礦井（低瓦斯區(qū)域），特別是低瓦斯鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的瓦斯防治工 作值得特別關注。

（3）?????? 突發(fā)事件是瓦斯爆炸事故的重要誘因

突發(fā)事件引起的重大和特別重大瓦斯爆炸事故和正常條件下的重大隱患 引起的瓦斯事故的比例基本持平。在突發(fā)事件，如瓦斯突然涌出、違章處理盲 巷積聚瓦斯、與小礦巷道連通導致積聚瓦斯涌入、放頂煤過程中的頂煤塌落造 成瓦斯大量涌出、突然停電停風或風門打開造成瓦斯積聚等的影響下，高瓦斯 礦井的低瓦斯區(qū)域變成高瓦斯區(qū)域，低瓦斯礦井變成高瓦斯礦井，安全區(qū)域變 成不安全區(qū)域。此外，員工對低瓦斯礦井的瓦斯災害認識不足、重視程度不 夠，放松了對瓦斯的治理，甚至還存在低瓦斯礦井就是無瓦斯的錯誤觀點。同 時，由于突發(fā)事件出現(xiàn)概率小，令人們忽視因突發(fā)事件改變正常生產(chǎn)程序、改 變正常條件下“安全”區(qū)域的安全性的重大隱患。因此，出現(xiàn)了低瓦斯礦井和 高瓦斯礦井發(fā)生重大和特別重大瓦斯爆炸事故的比例相當、高瓦斯礦井的低 瓦斯區(qū)域和低瓦斯礦井常發(fā)生重大和特別重大瓦斯爆炸事故的新特點。

（4）?????? 非正規(guī)采煤方法安全系數(shù)低、致災隱患大，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦發(fā)生重大和特 別重大瓦斯爆炸事故的重要原因

2000?2008年間，發(fā)生重大瓦斯爆炸事故的采煤工作面有86%使用的是 非正規(guī)采煤方法，可見非正規(guī)采煤方法對我國煤礦、特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦采煤工作 面瓦斯爆炸事故的影響頗大；采用非正規(guī)采煤方法的煤礦發(fā)生重大、特別重大 瓦斯爆炸事故的比例，遠遠高于采用正規(guī)采煤方法的煤礦?？梢妼Ψ钦?guī)采 煤方法的整治仍然是今后煤礦安全工作的重點。

總的來說，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全生產(chǎn)水平低，重大隱患多，且應對突發(fā)事件能力 差，容易發(fā)生重大瓦斯爆炸事故。國有煤礦對正常生產(chǎn)條件下的重大隱患整 治較好，安全水平相對較高，但對突發(fā)事件的處理能力較差，這是近年來國有 大礦發(fā)生多起重特大瓦斯爆炸事故的主要原因之一。

2.2.3 中國煤礦重大瓦斯事故頻發(fā)的原因

導致中國煤礦重大瓦斯事故頻發(fā)的原因是多方面的。從對我國煤礦生產(chǎn) 歷史上事故案例的分析來看，我國煤礦重大瓦斯事故頻發(fā)主要由于存在以下 幾個方面的問題：

（1）?????? 在自然條件與環(huán)境方面，我國大部分煤炭資源賦存條件相對較差。 我國煤炭資源雖然儲量豐富，但是煤層埋藏深，地質(zhì)條件較差。據(jù)統(tǒng)計，我國 95%的煤礦都是井工礦，露天礦很少。礦井瓦斯等級分為低瓦斯礦井、高瓦斯 礦井和煤與瓦斯突岀礦井。我國高瓦斯和瓦斯突出礦井占46%,煤層容易自 燃的礦井占一半?？陀^來說,我國大部分地區(qū)的煤炭開采條件是非常不利的。

（2）?????? 在投入與機器設備方面，雖然許多國有礦井和新建礦井的機械化水 平已經(jīng)達到了較高水平，但總體上，我國煤礦機械化程度偏低，尤其是一些傳 統(tǒng)老礦存在長期投入不足、安全欠賬嚴重的問題。我國煤礦2004年機械化程 度為82.52%,明顯低于發(fā)達國家。另外，仍然存在大多數(shù)小型煤礦由于自然 條件差，不適宜使用大型機械設備，靠部分機械或人工來采煤的情況。同時， 煤礦生產(chǎn)投入的規(guī)模成本也使得私營和地方煤礦經(jīng)濟上不會選擇提高采煤的 機械化水平。

在煤礦中，設備質(zhì)量不合格、電氣系統(tǒng)管理不嚴格及設備故障是瓦斯爆炸 事故發(fā)生的必然條件。煤礦井下照明和機械設備的電源、電氣裝置不符合規(guī) 定、疏于管理，電氣設備失爆或帶電作業(yè)產(chǎn)生電火花，以及機械設備摩擦產(chǎn)生 火花，都會引爆瓦斯。

（3）?????? 在人的因素方面主要表現(xiàn)為：

瓦斯檢查制度執(zhí)行不嚴。有的煤礦瓦斯檢查員人數(shù)不足，經(jīng)?？瞻嗦z； 有的瓦斯檢查員思想與業(yè)務素質(zhì)不高，責任心不強，存在漏檢、假檢現(xiàn)象；有的 煤礦瓦斯監(jiān)測監(jiān)控設備安裝不合理或檢修不及時，不能發(fā)揮其應有的作用。

違章爆破。比如，炮眼不裝或少裝炮泥，甚至用煤粉等可燃物代替；最小 抵抗線不夠或用多母線爆破，進行裸露爆破或放連環(huán)炮；有的煤礦采煤工作面 雖然分上、下段爆破，但兩段爆破時間間隔很短，造成事故。

職工的違章行為。比如，有的職工違章在井下使用明火，違章拆卸設備， 擅自動用電焊等。

(4)???? 在煤礦管理方面主要表現(xiàn)有：

通風管理不善。有的礦井局部通風機隨意開停；有的不按需要配風，巷道 冒落堵塞，風流短路；有的風筒脫節(jié)、漏風、被壓，不及時處理；有的風筒口距離 掘進工作面太遠，使得風量過小、風速較低，掘進工作面微風作業(yè)或無風作業(yè)， 導致瓦斯積聚。

火災引發(fā)。采空區(qū)和舊巷不及時封閉或封閉不嚴，殘煤自然發(fā)火或火區(qū) 復燃；還有的是皮帶著火引發(fā)瓦斯爆炸。

瓦斯抽放不到位。有的礦井雖然建有瓦斯抽放系統(tǒng)，但抽放效果不佳，抽 放時間不夠，致使開采時瓦斯超限。部分有煤與瓦斯突出危險的礦井，沒有采 取預抽卸壓、開采解放層等措施，導致煤與瓦斯突出。

此外，從宏觀層面來講，我國法律法規(guī)不健全,監(jiān)督執(zhí)行效果不佳。當前， 我國煤礦行業(yè)尚未形成一套綜合、系統(tǒng)、嚴密、持續(xù)改進的煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)察 體系，國家和地方監(jiān)管部門無法對煤礦生產(chǎn)形成有效監(jiān)管，我國煤礦監(jiān)管面臨 著行政規(guī)制力不足、地方保護主義嚴重以及執(zhí)法腐敗等。在許多地方，違背技 術政策和法律法規(guī)開采的情況在已發(fā)生事故的礦井中比較常見。

2.3煤礦重大瓦斯事故形成機理

2.3.1煤礦瓦斯事故危險源事故樹分析

發(fā)生瓦斯爆炸必須同時具備三個基本條件，即濃度5%?16%的瓦斯、650? 750 °C的引爆火源和濃度12%以上的氧氣。在工作地點氧氣的濃度肯定是達到 12%的,所以瓦斯爆炸的主要原因為瓦斯積聚達到爆炸極限和存在引爆火源。

瓦斯積聚達到爆炸極限的原因是在瓦斯已經(jīng)積聚的情況下，瓦斯排放不 當，且對瓦斯的監(jiān)測失效，導致瓦斯積聚不能被及時發(fā)現(xiàn)和處理，以致達到爆 炸濃度。存在引爆火源的主要原因有明火、摩擦撞擊火花、靜電、爆破火焰、電 氣火花和煤炭自燃。造成瓦斯積聚的原因主要有通風不良、冒頂區(qū)瓦斯積聚、 盲巷瓦斯積聚、掘進面瓦斯積聚以及采掘面瓦斯積聚。根據(jù)對煤礦現(xiàn)場的調(diào) 查以及事故案例分析，