企業(yè)內(nèi)部地面開挖、掘進(jìn)、鉆孔、打樁、爆破等破土作業(yè)必須辦理破土作業(yè)許可證。許可證應(yīng)在開始之前三天提交，緊急情況例外。

申請作業(yè)單位：

工程名稱：

施工單位：

施工地點：

施工負(fù)責(zé)人姓名：                電話：

作業(yè)負(fù)責(zé)人：                作業(yè)人員：

 

作業(yè)內(nèi)容：

如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止工作本許可證同時作廢。

作業(yè)必要條件

確認(rèn)人

1

電力電纜已確認(rèn)，保護措施已經(jīng)落實

 

2

電信電纜已確認(rèn)，保護措施已落實

 

3

地下供水管線、工藝管線已確認(rèn)，措施已落實

 

4

已按施工方案完成施工劃線

 

5

作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置

 

6

已進(jìn)行

 

7

線路施工作業(yè)已報告：交通部門、消防部門、生產(chǎn)調(diào)度、安全部門

 

8

人員進(jìn)出口和最高保護措施已落實：1.梯子；2.其它；

 

9

備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀

 

10

作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明：1.普通燈；2.防爆燈

 

11

作業(yè)人員必須按規(guī)定著裝并佩戴勞動保護用品

 

本許可證從   年   月   日生效        本許可證從      年 月 日終止

作業(yè)許可證簽發(fā)

施工單位安全負(fù)責(zé)人意見：            施工單位負(fù)責(zé)人意見：

簽名：                              簽名：

建設(shè)單位安全部門意見：              建設(shè)單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：

簽名：                              簽名：

相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：              簽名：

主管領(lǐng)導(dǎo)審批意見：                  簽名：