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工程建設(shè)重大質(zhì)量安全事故快報表

作者：建設(shè)部　來源：建設(shè)部　評論：　更新日期：2008年11月20日

*□ 質(zhì)量 *□ 安全

事故基本信息

序號

*事故發(fā)生時間

*天氣氣候

*事故發(fā)生地點(diǎn)

省市

*發(fā)生地域類型

*發(fā)生區(qū)域類型

*事故發(fā)生部位

*事故類型

事故簡要經(jīng)過原因初步分析

工程概況

*工程名稱

*工程類別

*工程專業(yè)

工程規(guī)模

（平方米/延米）

工程造價

（萬元）

*結(jié)構(gòu)類型

*形象進(jìn)度

*工程性質(zhì)

投資主體

本工程第

幾次事故

承包形式

開工日期

計劃竣工日期

基本建設(shè)程序履行情況

□立項(xiàng) □用地許可證 □規(guī)劃許可證 □招標(biāo)投標(biāo) □施工圖審查

□施工許可證 □質(zhì)量監(jiān)督 □安全監(jiān)督

負(fù)責(zé)該工程安全生產(chǎn)監(jiān)管單位

*建設(shè)單位名稱

資質(zhì)證書編號

資質(zhì)等級

勘察單位名稱

資質(zhì)證書編號

資質(zhì)等級

設(shè)計單位名稱

資質(zhì)證書編號

資質(zhì)等級

*監(jiān)理單位名稱

資質(zhì)證書編號

資質(zhì)等級

監(jiān)理總監(jiān)姓名

注冊證書編號

資質(zhì)等級

施工總承包單位

*名稱

資質(zhì)等級

企業(yè)性質(zhì)

資質(zhì)證書編號

安全生產(chǎn)許可證編號

法定代表人

安全考核合格證編號

項(xiàng)目經(jīng)理姓名

安全考核合格證編號

專職安全人員姓名

安全考核合格證編號

本年度第幾次事故

企業(yè)注冊地

省市

專業(yè)施工分包單位

*名稱

資質(zhì)等級

企業(yè)性質(zhì)

資質(zhì)證書編號

安全生產(chǎn)許可證編號

法定代表人

安全生產(chǎn)考核合格證編號

項(xiàng)目經(jīng)理姓名

安全生產(chǎn)考核合格證編號

專職安全人員姓名

安全生產(chǎn)考核合格證編號

本年度第幾次事故

企業(yè)注冊地

省市

勞務(wù)承包

*名稱

資質(zhì)等級

企業(yè)性質(zhì)

資質(zhì)證書編號

安全生產(chǎn)許可證編號

法定代表人

安全生產(chǎn)考核合格證編號

項(xiàng)目經(jīng)理姓名

安全生產(chǎn)考核合格證編號

專職安全人員姓名

安全生產(chǎn)考核合格證編號

本年度第幾次事故

企業(yè)注冊地

省市

事故人員傷亡情況

*死亡人員數(shù)量（人）

*重傷人員數(shù)量（人）

總?cè)藬?shù)

施工人員人數(shù)

非施工人員人數(shù)

總?cè)藬?shù)

施工人員人數(shù)

非施工人員人數(shù)

施工傷亡人員情況

姓名

性別

年齡

工種

用工形式

文化程度

從業(yè)時間

承包形式

傷亡情況

備注：加*的項(xiàng)目為第一次快報必填項(xiàng)。

工程建設(shè)重大質(zhì)量安全事故快報上報表單填寫說明

1、質(zhì)量事故在“質(zhì)量”欄里打勾，安全事故在“安全”欄里打勾。

2、序號：系統(tǒng)根據(jù)已定規(guī)則自動生成。

3、事故發(fā)生時間：24小時制，填寫至分鐘。

4、天氣氣候：填寫事故發(fā)生當(dāng)天的天氣情況，如陰、晴、雨、雪、霧、風(fēng)。

5、事故發(fā)生地點(diǎn)：填寫至事故發(fā)生的具體地點(diǎn)，?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市（地區(qū)、州、盟）、縣（市、區(qū)、鎮(zhèn)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。

6、發(fā)生地域類型：直轄市（計劃單列市）及省會城市、地級城市、縣級城市（含縣城關(guān)鎮(zhèn)）、村鎮(zhèn)（指村莊和集鎮(zhèn)），用以了解事故發(fā)生地域的城市或鄉(xiāng)村類別。

7、發(fā)生區(qū)域類型：各類園區(qū)（高校園區(qū)、工業(yè)科技園區(qū)、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)）、非園區(qū)，用以了解發(fā)生事故的區(qū)域是否在各類園區(qū)。

8、事故類型：物體打擊、車輛傷害、機(jī)具傷害、起重傷害、觸電、高處墜落、坍塌、中毒和窒息、火災(zāi)和爆炸、淹溺、其他，按事故發(fā)生的第一誘因填寫。

9、事故發(fā)生部位：土石方工程、基坑、模板、腳手架、洞口和臨邊、井架及龍門架、塔吊、外用電梯、施工機(jī)具、現(xiàn)場臨時用電線路、外電線路、墻板結(jié)構(gòu)、臨時設(shè)施、其他。拆除工程部位填寫墻板結(jié)構(gòu)，現(xiàn)場辦公室、宿舍、食堂及圍墻等的事故填寫臨時設(shè)施。

10、事故簡要經(jīng)過及原因初步分析：要求能夠敘述清楚事故發(fā)生過程，并初步分析事故發(fā)生的主要原因。

11、工程名稱：填寫施工合同上的工程名稱。

12、工程類別：新建工程、改擴(kuò)建工程、拆除工程。

13、工程專業(yè)：房屋建筑工程、市政基礎(chǔ)設(shè)施工程、交通工程、水利工程、鐵道工程、冶金工程、電力工程、港灣工程、其他工程。

14．工程規(guī)模：按工程的實(shí)際情況或按施工合同中的建筑面積或延米填寫。

15．工程造價：根據(jù)施工合同中的合同價款或?qū)嶋H造價填寫。

16．結(jié)構(gòu)類型：混磚結(jié)構(gòu)、混凝土結(jié)構(gòu)、鋼結(jié)構(gòu)、其他。

17．形象進(jìn)度：施工準(zhǔn)備、基礎(chǔ)施工、主體結(jié)構(gòu)、裝飾裝修。

18．工程性質(zhì)：住宅、公共建筑、廠房、其他，本項(xiàng)主要指的是房屋建筑工程。

19．投資主體：政府投資、企業(yè)投資（包括開發(fā)商投資、企事業(yè)單位投資自建房）、個人投資。

20．本工程第幾次事故：按本工程自開工以來，實(shí)際發(fā)生的事故起數(shù)及一、二、三、四級事故級別分別填寫

21．承包形式：總承包、專業(yè)分包、勞務(wù)分包。

22．開工日期：按實(shí)際開工日填寫。

23．計劃竣工日期：按建設(shè)單位和施工單位所簽定的施工合同上的竣工日期填寫。

24．基本建設(shè)程序履行情況：基建建設(shè)程序包括立項(xiàng)、用地許可證、規(guī)劃許可證、招標(biāo)、投標(biāo)、施工圖審查、施工許可證、質(zhì)量監(jiān)督、安全監(jiān)督，按實(shí)際履行情況填報。

25．負(fù)責(zé)該工程安全生產(chǎn)監(jiān)管單位：填寫具體負(fù)責(zé)監(jiān)督管理該項(xiàng)工程安全生產(chǎn)工作的政府管理部門或者監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。

26．建設(shè)單位名稱、資質(zhì)證書編號和資質(zhì)等級：填寫開發(fā)建設(shè)該工程的有關(guān)單位名稱，有房地產(chǎn)開發(fā)資質(zhì)的填寫資質(zhì)證書編號和資質(zhì)等級。

27．勘察、設(shè)計監(jiān)理單位名稱、資質(zhì)證書編號和資質(zhì)等級：按建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的資質(zhì)證書上的名稱、資質(zhì)證書編號和資質(zhì)等級填寫。

28．監(jiān)理總監(jiān)姓名和注冊證書編號：按人事部和建設(shè)部共同頒發(fā)的資格證書上的姓名和編號填寫；如無上述資格證，可如實(shí)填寫頒發(fā)證書的單位、證書名稱和本人編號。

29．施工總承包單位名稱：按營業(yè)執(zhí)照上的全稱填寫。

30．施工總承包單位資質(zhì)等級：特級、總承包一級、總承包二級、總承包三級。

31．施工總承包單位企業(yè)性質(zhì)：國有（控股）企業(yè)、集體（控股）企業(yè)、其他股份制企業(yè)、民營企業(yè)、其他。

32．施工總承包單位的資質(zhì)證書編號：按建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的資質(zhì)證書編號填寫。

33．施工總承包單位安全生產(chǎn)許可證編號：按建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證填寫。

34．施工總承包單位法定代表人：按工商部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照上的法定代表人的姓名填寫。

35．項(xiàng)目經(jīng)理姓名：按建設(shè)主管部門頒發(fā)的項(xiàng)目經(jīng)理證書上的姓名填寫

36．施工總承包單位專職安全人員姓名：按建設(shè)主管部門“三類人員”考核合格證上姓名填寫。

37、總承包單位的法定代表人、項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)監(jiān)管人員的安全生產(chǎn)考核合格證書編號：按各級建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的三類人員考核合格證編號填寫。

38．施工總承包單位本年度第幾次事故：指本企業(yè)在本年度共發(fā)生事故的起數(shù)按事故類別如：四級事故1、2、3、4…起；三級事故1、2、3、4…起；二級事故1、2、3…起；一級事故1、2、3…起填寫。

39、施工總承包單位注冊地：按工商部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照上的注冊地填寫至省、市。

40、專業(yè)施工分包單位和勞務(wù)承包單位的各項(xiàng)內(nèi)容參照施工總承包單位的要求填報。

41、事故人員傷亡情況中，死亡人員數(shù)量：按本次事故實(shí)際死亡人數(shù)填寫，受傷人員在30天內(nèi)死亡的，按死亡事故統(tǒng)計。

施工人員人數(shù)：按死亡人員中屬于企業(yè)的施工人員的人數(shù)填寫；

非施工人員人數(shù)：與該項(xiàng)工程施工沒有關(guān)系的其他人員或雖有關(guān)系但不是本企業(yè)聘任的人員。

42．事故人員傷亡情況中，重傷人員數(shù)量：按這次事故造成的實(shí)際重傷人數(shù)填寫，其他要求參照41條。

43．施工傷亡人員情況中：

1）傷亡人員工種：管理人員（包括項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)員、施工員、質(zhì)量、安全人員及其他管理人員等）、木工、瓦工、架子工、鋼筋工、混凝土工、抹灰工、機(jī)械工、電工、電焊工、管工、鉗工、油漆工、防水工、通風(fēng)工、吊裝工、搬運(yùn)工、力工、勤雜工等。

2）傷亡人員用工形式：正式工、合同工、臨時工。

3）傷亡人員文化程度：小學(xué)及小學(xué)以下、初高中（中專）大專及大專以上。

4）傷亡人員從業(yè)時間：3個月以下、3個月至一年、一年至二年、二年至三年、三年至五年、五年以上。

5）傷亡人員承包形式：總承包單位作業(yè)人員、專業(yè)分包單位作業(yè)人員、勞務(wù)分包人員。

6）傷亡人員年齡：25歲以下、25至35歲、35至45歲、45至55歲、55歲以上。

7）傷亡情況：指輕傷、重傷、死亡。