事 故 基 本 信 息
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序 號(hào)
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*事故發(fā)生時(shí)間
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*天氣氣候
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*事故發(fā)生地點(diǎn)
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省 市
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*發(fā)生地域類型
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*發(fā)生區(qū)域類型
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*事故發(fā)生部位
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*事故類型
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事故簡要經(jīng)過原因初步分析
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工 程 概 況
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*工程名稱
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*工程類別
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*工程專業(yè)
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工程規(guī)模
(平方米/延米)
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工程造價(jià)
(萬元)
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*結(jié)構(gòu)類型
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*形象進(jìn)度
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*工程性質(zhì)
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投資主體
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本工程第
幾次事故
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承包形式
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開工日期
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計(jì)劃竣工日期
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基本建設(shè)程序履行情況
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□立項(xiàng) □用地許可證 □規(guī)劃許可證 □招標(biāo)投標(biāo) □施工圖審查
□施工許可證 □質(zhì)量監(jiān)督 □安全監(jiān)督
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負(fù)責(zé)該工程安全生產(chǎn)監(jiān)管單位
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*建設(shè)單位名稱
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資質(zhì)證書編號(hào)
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資質(zhì)等級(jí)
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勘察單位名稱
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資質(zhì)證書編號(hào)
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資質(zhì)等級(jí)
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設(shè)計(jì)單位名稱
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資質(zhì)證書編號(hào)
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資質(zhì)等級(jí)
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*監(jiān)理單位名稱
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資質(zhì)證書編號(hào)
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資質(zhì)等級(jí)
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監(jiān)理總監(jiān)姓名
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注冊(cè)證書編號(hào)
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資質(zhì)等級(jí)
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施工總承包單位
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*名 稱
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資質(zhì)等級(jí)
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企業(yè)性質(zhì)
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資質(zhì)證書編號(hào)
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安全生產(chǎn)許可證編號(hào)
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法定代表人
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安全考核合格證編號(hào)
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項(xiàng)目經(jīng)理姓名
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安全考核合格證編號(hào)
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專職安全人員姓名
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安全考核合格證編號(hào)
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本年度第幾次事故
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企業(yè)注冊(cè)地
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省 市
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專業(yè)施工分包單位
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*名 稱
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資質(zhì)等級(jí)
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企業(yè)性質(zhì)
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資質(zhì)證書編號(hào)
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安全生產(chǎn)許可證編號(hào)
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法定代表人
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安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)
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項(xiàng)目經(jīng)理姓名
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安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)
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專職安全人員姓名
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安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)
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本年度第幾次事故
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企業(yè)注冊(cè)地
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省 市
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勞務(wù)承包
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*名 稱
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資質(zhì)等級(jí)
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企業(yè)性質(zhì)
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資質(zhì)證書編號(hào)
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安全生產(chǎn)許可證編號(hào)
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法定代表人
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安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)
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項(xiàng)目經(jīng)理姓名
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安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)
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專職安全人員姓名
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安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)
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本年度第幾次事故
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企業(yè)注冊(cè)地
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省 市
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事故人員傷亡情況
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*死亡人員數(shù)量(人)
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*重傷人員數(shù)量(人)
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總?cè)藬?shù)
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施工人員人數(shù)
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非施工人員人數(shù)
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總?cè)藬?shù)
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施工人員人數(shù)
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非施工人員人數(shù)
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施工傷亡人員情況
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姓名
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性別
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年齡
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工種
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用工形式
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文化程度
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從業(yè)時(shí)間
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承包形式
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傷亡情況
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