裝置/單元名稱

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設(shè)備名稱

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原有介質(zhì)

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主要危險(xiǎn)因素

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作業(yè)單位

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監(jiān)護(hù)人

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作業(yè)內(nèi)容

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作業(yè)人員

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作業(yè)時(shí)間

年?月?? 日??? 時(shí)??? 分至???? 年?月?? 日??? 時(shí)??? 分

采樣分析數(shù)據(jù)

采樣時(shí)間

氧含量

可燃?xì)怏w含量

有毒氣體含量

分析工簽名

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%

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序號(hào)

主要安全措施

選項(xiàng)

確認(rèn)人

1

所有與受限空間有聯(lián)系的閥門(mén)、管線加符合規(guī)定要求的盲板隔離，列出盲板清單，并落實(shí)拆裝盲板責(zé)任人。

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2

設(shè)備經(jīng)過(guò)置換、吹掃、蒸煮。

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3

設(shè)備打開(kāi)通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采取強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時(shí)，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補(bǔ)氧。

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4

相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)。

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5

盛裝過(guò)可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量。

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6

檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，受限空間作業(yè)期間，嚴(yán)禁同時(shí)進(jìn)行各類與該設(shè)備有關(guān)的試車、試壓或試驗(yàn)工作。在同一受限空間內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行交叉作業(yè)，如必要時(shí)，必須采取避免相互影響、傷害安全措施。

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7

作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等。

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8

檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物。

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9

使用的所有電氣設(shè)備必須安裝漏電保護(hù)器，漏電起跳電流不大于30毫安，并做到“一機(jī)一閘一保護(hù)”。

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10

金屬容器和潮濕、工作場(chǎng)地狹窄的受限空間作業(yè)照明電壓不大于12V；嚴(yán)禁將接線箱（板）帶入容器內(nèi)使用，在潮濕容器中，作業(yè)人員應(yīng)站在絕緣板上，同時(shí)保證金屬容器接地可靠。

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11

原盛裝過(guò)可燃液體、氣體等介質(zhì)，有揮發(fā)可能性的，應(yīng)使用防爆電筒或電壓不大于12V的自備直流電源的安全行燈；作業(yè)人員應(yīng)穿戴防靜電服裝，使用防爆工具。嚴(yán)禁攜帶手機(jī)等非防爆通訊工具和其他非防爆器材。

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12

作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（?????? ）、救生繩（???? ）、氣防設(shè)備（???? ）、安全三角架（??????? ）。

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13

發(fā)生有人中毒、窒息的緊急情況，搶救人員必須佩戴隔離式防護(hù)面具進(jìn)行設(shè)備搶救，并至少有一人在外部做好聯(lián)絡(luò)、監(jiān)護(hù)工作。

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危害識(shí)別及其他補(bǔ)充安全措施：

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施工作業(yè)單位意見(jiàn)：

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簽名：

車間（工段）意見(jiàn)：

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簽名：

安全管理部門(mén)意見(jiàn)：

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簽名：

廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)：

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簽名：

完工驗(yàn)收

驗(yàn)收時(shí)間

年?月?? 日??? 時(shí)??? 分

作業(yè)單位

簽名：

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生產(chǎn)單位

簽名：