安全生產(chǎn)責(zé)任重于泰山,以人為本就是以人的生命為本，杜絕事故的發(fā)生是當(dāng)前我們工作的重中之重，而防止事故的發(fā)生，每一起事故調(diào)查至關(guān)重要，搞好事故調(diào)查是各級(jí)安全管理人員的基本工作要求?！栋踩a(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》明確規(guī)定，事故調(diào)查處理應(yīng)當(dāng)按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，及時(shí)、準(zhǔn)確地查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施，并對事故責(zé)任者提出處理意見。

    因此，每一件傷亡事故發(fā)生后，我們都應(yīng)嚴(yán)格按照“四不放過”的原則，盡快進(jìn)行調(diào)查處理，以便弄清情況，查清原因、分清責(zé)任，吸取教訓(xùn)，采取措施，改進(jìn)工作，并使各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和周圍群眾從中受到教育。那么怎樣才能搞好事故調(diào)查呢？筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)查清以下四個(gè)問題。

　　一、首先要查清事故發(fā)生時(shí)的狀況

　　查清事故發(fā)生狀況就是要確認(rèn)與事故發(fā)生的人與物方面的事實(shí)，弄清事故現(xiàn)象。初步確定人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。在調(diào)查事故事實(shí)時(shí)一定要以客觀、公正的態(tài)度，力求全面收集事實(shí)，要注意把事故現(xiàn)場人員的猜測、推斷和事實(shí)區(qū)別開來。為查清事故發(fā)生時(shí)的狀況應(yīng)明確下列問題：

　　1、什么人。即受傷害者的姓名、性別、年齡、工種、技術(shù)等級(jí)、工齡、受傷性質(zhì)、受傷部位、傷害程度以及受過的安全教育和培訓(xùn)的情況。除受傷害者本人外，其他與發(fā)生事故有關(guān)的人員的情況也應(yīng)進(jìn)行了解。這些是確認(rèn)事故事實(shí)的基本項(xiàng)目，也是為進(jìn)一步查清事故原因中人的因素的基本線索。

　　2、什么時(shí)間。即事故發(fā)生的具體時(shí)間，包括年月日、星期幾，以及事故當(dāng)日的具體時(shí)刻。這些是弄清事故發(fā)生事實(shí)的必需項(xiàng)目。其中季節(jié)、日期和具體時(shí)刻是尋找作為生產(chǎn)條件的事故要素的線索。

　　3、什么場所。即事故發(fā)生的具體地點(diǎn)。這是確認(rèn)事故事實(shí)的必需項(xiàng)目，也是為進(jìn)一步查清事故環(huán)境、生產(chǎn)條件等傷害原因中物的因素的基本線索。

　　4、進(jìn)行什么作業(yè)時(shí)?；卮疬@個(gè)問題不但應(yīng)確認(rèn)所從事的作業(yè)，還應(yīng)明確事故發(fā)生時(shí)的人的動(dòng)作。這對于進(jìn)一步弄清人和物是怎樣接觸而導(dǎo)致事故發(fā)生是必要的。也是為進(jìn)一步弄清人的不安全行為的基本線索。

　　5、什么物體或物質(zhì)（含環(huán)境）。要明確作為導(dǎo)致事故發(fā)生的起因物和致害物以及事故環(huán)境。

　　6、有什么不安全狀態(tài)。要明確作為事故原因的起因物的不安全狀態(tài)。

　　7、有什么不安全行為。要明確作為事故原因的人的不安全行為，包括除受害者本人外其他與事故有關(guān)人員的不安全行為。

　　8、事故是怎樣發(fā)生的。要明確人和物是怎樣接觸而導(dǎo)致事故發(fā)生和人員傷亡的。這是弄清事故現(xiàn)象、傷害方式、揭示事故類型以及追蹤事故原因必須查清的。

　　二、要查清事故發(fā)生的直接原因

　　調(diào)查分析事故發(fā)生的直接原因就是分別對物的和人的系列進(jìn)行深入、細(xì)致的追蹤，弄清在人和物方面所有的事故因素。明確他們的相互關(guān)系和所占的重要程度，從中確定事故發(fā)生的直接原因。凡是與物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為有關(guān)的主要事故要素就是事故的直接原因。

　　具體追蹤物的不安全因素，可以參照國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故分類》中關(guān)于物的不安全狀態(tài)的分類，從下列方面進(jìn)行：（1）服裝、護(hù)具缺陷 a、沒有防護(hù)服裝；b、沒有護(hù)具；c、服裝護(hù)具性能不佳。（2）氣象、環(huán)境條件 a、工作場所的溫濕度條件、照明、噪聲、通風(fēng)、粉塵、有害氣體等的狀況；b、工作場所的清理狀況（工作面、通道、物體擺放、地面狀況、清潔狀況等）；c、沒有配置安全標(biāo)志和信號(hào)等；d、天氣、溫度、濕度、風(fēng)速等的狀況。（3）物質(zhì)、材料、物品 a、危險(xiǎn)物：易燃易爆物、可燃物、可燃?xì)怏w等；b、有害物：有害氣體、蒸氣、放射線等；c、在放置、搬動(dòng)、使用時(shí)易發(fā)生危險(xiǎn)的材料和物品。（4）設(shè)備、機(jī)械、夾具、安全裝置、有害物控制裝置 a、結(jié)構(gòu)、功能、強(qiáng)度上有缺陷；b、因維修不良而帶病運(yùn)行；c、沒有安全裝置或安全裝置的結(jié)構(gòu)、功能不良；d、沒有有害物控制裝置或有害物控制裝置結(jié)構(gòu)、功能不良。（5）設(shè)施、建筑物、構(gòu)筑物 a、使人有墮落、滾落、摔倒的危險(xiǎn)；b、其本身有崩潰、倒塌、飛濺的危險(xiǎn)。（6）其他在弄清物的不安全狀態(tài)以后，還應(yīng)進(jìn)一步追蹤物的不安全狀態(tài)得以產(chǎn)生的更深層次的背景原因。

　　對于設(shè)備、設(shè)施、裝置等，可以從設(shè)計(jì)、制造、使用維護(hù)等方面進(jìn)行追蹤；對于材料、物質(zhì)等可以從對他們的選擇、保管、使用等方面進(jìn)行追蹤；對于環(huán)境則應(yīng)從設(shè)計(jì)、配置等方面進(jìn)行分析研究。對于人的系列，首先應(yīng)查明都有哪些人的不安全行為，不安全行為是受害者本人所為，還是他人所為；是明知故為，還是無意或無知所為。不但要查清作為事故一次原因的人的不安全行為，還應(yīng)進(jìn)一步追蹤導(dǎo)致產(chǎn)生人的不安全行為的背景原因，還應(yīng)弄清人、物、環(huán)境匹配方面的問題。

　　具體追蹤人的不安全行為可以參照國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)傷亡事故分類》中關(guān)于人的不安全行為的分類從下列方面進(jìn)行：（1）服裝、護(hù)具配備缺陷 a、沒穿工作服；b、穿不合適的工作服；c、不使用護(hù)具；d、使用不良的護(hù)具；e、錯(cuò)誤的使用護(hù)具；f、操縱轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備戴手套。

　?。?）不安全的位置、姿勢 a、操作姿勢不當(dāng)；b、在身體不穩(wěn)狀態(tài)下工作；c、在危險(xiǎn)位置作業(yè)或停留。

　?。?）危險(xiǎn)行為、錯(cuò)誤動(dòng)作 a、人為使安全裝置失效；b、不安全放置；c、使用不安全的設(shè)備；d、冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所；e、冒險(xiǎn)操作、錯(cuò)誤操作、誤操作；f、設(shè)備、工具使用方法錯(cuò)誤或不當(dāng)；g、操作時(shí)注意力分散、忽視信號(hào)、忽視危險(xiǎn)；h、其他。

　?。?）違章、違紀(jì) a、無資格操作；b、未經(jīng)允許操作；c、不采取安全措施；d、不使用安全裝置和設(shè)施；e、不遵守安全操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)；f、不按規(guī)定進(jìn)行安全檢查；g、不聽從指揮、命令；h、酒后作業(yè)；I、其他。

　?。?）共同作業(yè)中的不安全行為 a、操作中不經(jīng)聯(lián)絡(luò)就單方行動(dòng)；b、未看清或看錯(cuò)聯(lián)絡(luò)信號(hào)而行動(dòng)；c、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、配合不當(dāng)；d、其他。

　　
關(guān)于人的不安全行為的背景原因就是導(dǎo)致人產(chǎn)生不安全行為的人的身體狀況，社會(huì)環(huán)境、生理心理因素以及知識(shí)技能等方面的不安全因素，即：（1）身體狀況：體力不佳、疲勞、睡眠不足、有病、酒醉、以及性別年齡情況的影響。（2）生理因素：感知覺能力不佳，肢體協(xié)調(diào)配合能力不佳，反應(yīng)遲鈍，智力、精神缺陷等。（3）心理因素：性格：粗心、急躁、任性、魯莽、逞強(qiáng)好勝、懶惰、怯懦、自卑、憂郁、優(yōu)柔寡斷等。態(tài)度：不認(rèn)真、不負(fù)責(zé)、不嚴(yán)肅、不專注、消極、敷衍、圖省事、怕麻煩、高傲、麻痹大意、過分愛美等。情緒：消沉、悲哀、緊張、慌張、害怕、煩躁等。思想品質(zhì)：自私、不道德、喜報(bào)復(fù)、有意制造事故等。（4）社會(huì)環(huán)境：家庭不和、戀愛婚姻遭受挫折、生活困難、子女教育、就業(yè)、個(gè)人名譽(yù)、地位、提薪、晉職、改制、以及與領(lǐng)導(dǎo)、同志的關(guān)系等方面遇到問題或過于興奮，造成心緒不寧，注意力分散。（5）知識(shí)技能：無安全知識(shí)、不知道有危險(xiǎn)、缺乏安全操作技能、不熟練、不習(xí)慣、缺少應(yīng)急能力和經(jīng)驗(yàn)、遇事慌張、不冷靜、不果斷。

　　關(guān)于弄清人、物、環(huán)境匹配方面的問題，就是應(yīng)該調(diào)查分析作業(yè)條件、環(huán)境、操作顯示傳示位置等是否符合人的身體、生理、心理?xiàng)l件的要求，即：（1）作業(yè)強(qiáng)度、作業(yè)時(shí)間、作業(yè)頻率等是否超過人的承受能力使人過分緊張，容易疲勞。（2）作業(yè)是否過于復(fù)雜困難，使人難于應(yīng)付，處于高度緊張狀態(tài)，易出差錯(cuò)。（3）設(shè)備、設(shè)施是否設(shè)計(jì)不當(dāng)，使人處于不安全，不舒適的操作姿勢和位置。（4）不適當(dāng)?shù)臏貪穸取⒎蹓m、噪聲、有害氣體、通風(fēng)不良等環(huán)境狀況使人身體受損，容易疲勞，能力降低。（5）不適當(dāng)?shù)恼彰?、色彩、工作背景使人視覺模糊，看不清或看錯(cuò)。（6）安全信號(hào)，安全標(biāo)志不明顯、不適當(dāng)，使人不易察覺危險(xiǎn)。（7）機(jī)器設(shè)備的操縱顯示裝置設(shè)置不當(dāng)，使人感知操作困難，易出差錯(cuò)。（8）其他。

　　三、要查清事故的間接原因與人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)

　　有關(guān)的事故因素都是事故的直接原因，而人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、以及人、物、環(huán)境的失配得以產(chǎn)生，往往和管理不當(dāng)及領(lǐng)導(dǎo)失誤有關(guān)。因此在弄清人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)進(jìn)一步追蹤管理上的原因，弄清為什么會(huì)產(chǎn)生不安全行為和不安全狀態(tài)，為什么沒能在事故發(fā)生前采取措施，預(yù)防事故的發(fā)生，管理缺陷是事故發(fā)生的間接原因，也是本質(zhì)上的原因。

　　追蹤管理上的原因可以從下列方面進(jìn)行：

　　（1）對物的管理 a、設(shè)備、設(shè)施、儀器儀表等設(shè)計(jì)、制造、施工、配置不良；b、安全裝置、安全設(shè)施不齊不全；c、輔助工具、設(shè)施不齊不良；d、設(shè)備、設(shè)施維修檢查不力；e、作業(yè)環(huán)境條件改善不力；f、作業(yè)環(huán)境條件改善不力；g、服裝、護(hù)具配備不良、管理不力；h、物質(zhì)材料選用不當(dāng)、不良、管理不嚴(yán)；I、其他。

　?。?）對人的管理 a、人員的選擇、調(diào)配不當(dāng)；b、讓無資格人員上崗作業(yè)（如特種作業(yè)人員未經(jīng)安全培訓(xùn)無證上崗等）；c、安全教育、安全培訓(xùn)不良；d、對人員的體力、情緒、生理、心理狀況沒有關(guān)注或關(guān)注不夠；e、現(xiàn)場指揮、檢查、監(jiān)督不力；f、其他。

　　（3）對作業(yè)的管理 a、作業(yè)條件安排不當(dāng)；b、安全操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)缺少或欠佳；c、作業(yè)程序、工藝過程、作業(yè)方法設(shè)計(jì)安排不當(dāng)；d、異常或緊急情況下的對策措施缺少或欠佳；e、對以前發(fā)生過的同類事故的預(yù)防對策措施沒有或欠佳；f、對非正常作業(yè)、非生產(chǎn)性作業(yè)的計(jì)劃、管理、教育、培訓(xùn)、缺乏或不力；g、班前會(huì)安全教育不具體不適當(dāng)；h、現(xiàn)場指揮錯(cuò)誤或不當(dāng)；I、未派現(xiàn)場指揮、監(jiān)督、檢查人員；j、安全信息管理不當(dāng)，信息流通阻塞；k、其他。

　　四、要分清事故的主要原因

　　由上述分析可見，事故原因是很復(fù)雜的，是多線性，多層次的。即使看起來很簡單的事故，如果細(xì)致深入的分析，也會(huì)發(fā)現(xiàn)其中隱含著許多事故致因，而且相互聯(lián)鎖、交叉，表現(xiàn)為復(fù)雜的組合。然而諸多事故原因中，各自對事故所發(fā)生的作用并不是一樣的，其中必然有一種或幾種原因是起主導(dǎo)作用的，為了突出重點(diǎn)，抓住關(guān)鍵，有效地采取措施，防止重復(fù)事故發(fā)生，分清事故責(zé)任，就必須在全面掌握事故原因的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析，找出事故的主要原因。

　　無論是事故的直接原因，還是間接原因，都可能成為事故的主要原因。例如某件事故發(fā)生的直接原因是工人違章，但進(jìn)一步調(diào)查分析表明，工人之所以違章是由于規(guī)章制度不健全，或未進(jìn)行有關(guān)的技術(shù)培訓(xùn)教育，那么事故的主要原因不是前者，而是后者；反之如果規(guī)章制度健全，又進(jìn)行過認(rèn)真的培訓(xùn)，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)違章后又給予了糾正指導(dǎo)，可是工人還是故意違章而導(dǎo)致事故，那么事故主要原因就應(yīng)定為違章操作了。

　　在分析事故主要原因時(shí)要堅(jiān)持實(shí)事求是、公正無私的原則，防止只注意追求直接原因而忽視管理方面的傾向；對于出于某種私利、為減輕責(zé)任而有意掩蓋真相的做法，必須杜絕。