人體內的血液流量大約是體重的7%~8%,如體重60kg,則其血液量約4200~4800毫升。短時間內丟失總血量的1/3時,就會發(fā)生休克。表現(xiàn)臉色蒼白,出冷汗,血壓下降,脈搏細弱等。如果丟失總血量的一半,則組織器官處于嚴重缺血狀態(tài),很快可導致死亡。
一、出血種類
1.根據(jù)部位不同分
(1)皮下出血
1)多見于因跌、撞、擠、挫傷,造成皮下軟組織內出血;
2)形成血腫、瘀斑。
(2)內出血
1)是深部組織的內臟損傷,血液流入組織內或體內;
2)形成臟器血腫或積血;
3)體表不容易發(fā)現(xiàn);
4)僅根據(jù)全身或局部癥狀來判斷,如面色、脈搏、疼痛等;
5)在意外事故當中,最易引起內出血的內臟是肝、脾、腎。
(3)外出血
人體受外力作用后血管破裂,血液從傷口流出體表。
2.根據(jù)血管破裂的類型分
(1)毛細血管出血
呈小點狀的紅色血液,從傷口表面滲出,看不見明顯的血管出血。這種出血常能自動停止。通常用碘酒和酒精消毒傷口周圍皮膚后,以消毒紗布和棉墊蓋在傷口上纏以繃帶,即可止血。
(2)靜脈出血
暗紅色的血液,迅速而持續(xù)不斷地從傷口流出。止血的方法和毛細血管出血大致相同,但須稍加壓力纏敷繃帶;不是太大靜脈出血時,用上述方法一般可達到止血目的。
(3)動脈出血
來勢兇猛,顏色鮮紅,隨心臟搏動而呈噴射狀涌出。大動脈出血可以在數(shù)分鐘內導致患者死亡,需急送醫(yī)院搶救。
二、止血方法
出血量與出血速度因損傷程度的不同而異,所以采用的止血方法也不同。常用的止血方法簡單地說就是壓、包、塞、捆。
1.壓
當看見傷口流血,最常做的急救動作就是用手按住出血區(qū),這就是壓迫止血法。壓迫止血法分兩種:
(1)傷口直接壓迫,無論用干凈紗布還是其他布類物品直接按在出血區(qū),都能有效止血。
(2)指壓止血法,用手指壓在出血動脈近心端的鄰近骨頭上,阻斷血液來源,以達到止血目的。找壓迫點時要用食指或無名指,不要用拇指,因為拇指中央有粗大的動脈,容易造成誤判斷。當找到動脈壓迫點后,再換拇指按壓或幾個指頭同時按壓。指壓止血法雖然操作容易,但不經過系統(tǒng)培訓,很難達到止血目的。
指壓止血法常用于急救處理較急劇的動脈出血。手頭一時無包扎材料和止血帶時,或運送途中放止血帶的間隔時間,可用此法。
常用壓迫止血點:
①頭面部
壓迫顳動脈——手指壓在耳前下頜關節(jié)處,可止同側上額、顳部及前頭部出血。
壓迫頜外動脈—一手固定頭部,另一手拇指壓在下頜角前下方2~3cm處,可止同側臉下部及口腔出血。
壓迫頸動脈——將同側胸鎖乳突肌中段前緣的頸動脈壓至頸椎橫突上,可止同側頭頸部、咽部等較廣泛出血。
注意不能壓迫時間太長,更不能二側同時壓迫,引起嚴重腦缺血,更不要因匆忙而將氣管壓住,引起呼吸受阻。
②肩部和上肢出血
壓迫鎖骨下動脈——在鎖骨上窩內1/3處按到動脈搏動后,將其壓在第一肋骨上,可止肩部、腋部及上肢出血。
壓迫肱動脈——在肱二頭肌溝骨觸到搏動后,將其壓在肱骨上,可止來自上肢下端前臂,手部的出血。
③下肢出血:
壓迫股動脈——在腹股溝韌帶中點處,將其用力壓在股骨上,可用于上下肢出血。
2.布包
無論什么樣的出血,最終都要用包扎來解決。包扎所用的材料是紗布、繃帶、彈性繃帶或干凈的棉布或用棉織品做成的襯墊。包扎的原則是先蓋后包,力度適中。先蓋后包即先在傷口上蓋上敷料(夠大、夠厚的棉織品襯墊),然后再用繃帶或三角巾包扎。這是因為常用的普通紗布容易粘傷口,給后續(xù)處理增加難度。力度適中指的是包扎后應止血有效,檢查遠端的動脈還在搏動;包扎過松,止血無效;包扎過緊,會造成遠端組織缺血缺氧壞死。
3.塞
用于腋窩、肩、口鼻、宮腔或其他盲管傷和組織缺損處的填塞止血法,是用棉織品將出血的空腔或組織缺損處緊緊填塞,直至確實止住出血。填實后,傷口外側蓋上敷料后再加壓包扎,達到止血目的。此方法的危險在于用壓力將棉織品填塞結實可能造成局部組織損傷,同時又將外面的臟東西帶入體內造成感染,尤其是厭氧菌感染常引發(fā)破傷風或氣性壞疽。所以,除非必需,盡量不采用此法。
4.捆
四肢較大的動脈出血時,用止血帶止血??梢杂米鳛橹寡獛У牟牧习ㄏ鹉z帶、三角巾、有彈性的棉織品如寬布條、毛巾等材料,不可要用鐵絲、電線、尼龍繩、麻繩等作為止血帶。用止血帶時,首先在創(chuàng)口以上的部位用毛巾或繃帶纏繞在皮膚上,再將止血帶拉長,緊緊纏繞在纏有毛巾或繃帶的肢體上。止血帶不應纏得太松或過緊,以血液不再流出為度。
上肢出血,止血帶應扎在上臂上1/3段,禁止扎在上臂中段,避免短時間內損傷神經而導致殘疾;下肢出血,止血帶應扎在大腿上段。盡量不在小腿、前臂上止血帶,因為小腿、前臂都由兩根骨頭組成,無法捆扎夾在兩根骨頭中間較深的動脈。手部出血,壓迫尺、橈動脈。上肢出血,壓迫肱動脈。手指出血,壓兩側。
上止血帶應注意以下幾點:
(1)上止血帶前,先要用毛巾或其他布片、棉絮作墊,止血帶不要直接扎在皮膚上;緊急時,可將褲腳或袖口卷起,止血帶扎在其上。
(2)結扎時間過久,可引起肢體缺血壞死。因此要每隔1h(上肢或下肢)放松2~3min;放松期間,應用指壓法暫時止血。寒冷季節(jié)時應每隔30min放松一次。結扎部位超過2h者,應更換比原來較高位置結扎。
(3)做好明顯標記,記錄上止血帶的時間,并交代給接替人員。
通常止血帶用于手術室,對控制肢體出血是有效的,但潛在的不良作用包括暫時的或持續(xù)的對神經和肌肉的損傷,也會因肢體缺血引起全身性并發(fā)癥,包括酸中毒、高鉀血癥、心律失常、休克、肢體毀損,甚至死亡。并發(fā)癥與止血帶的壓迫力量過大和持續(xù)時間過長密切相關,因此沒有經過嚴格訓練的非醫(yī)務人員不在萬不得已的情況下,不要使用此法。
三、常見出血處理
1.皮膚擦傷
皮膚擦傷是淺表損傷和毛細血管出血,不可能造成大量失血,因此傷口處理的重點是預防感染。包扎前,應用肥皂水沖洗傷口,然后用流動自來水將傷口沖洗干凈,直到傷口沒有異物。在出血部位周圍皮膚上用碘酒或75%酒精涂擦消毒,局部使用抗生素藥膏或霜劑。最后,用干凈毛巾或其他軟質布料做成的敷料覆蓋傷口,再用干凈的布、繃帶或三角巾等棉織品包扎。
2.頭皮出血
頭皮出血比較嚴重,因為頭皮的血管比較豐富,出血量比較多。頭皮比較臟,處理時要注意徹底清創(chuàng),以免感染,可先剃去毛發(fā)再清洗、消毒、包扎。遇創(chuàng)口較大、出血較多的傷口或裂開需要縫合的損傷,要立即采用加壓包扎止血。嚴禁用泥土、面粉等不潔物撒在傷口上,它不僅會造成傷口進一步污染,還給下一步清創(chuàng)縫合帶來困難。
3.骨折出血
如果遇到四肢開放性骨折,首先應使用指壓止血法先將出血控制住,然后再利用手頭的棉織品加壓包扎。如果遇到大動脈出血難以止血時,還要選擇止血帶止血。骨盆骨折是一種嚴重外傷,出血量大且難以止血。在懷疑是骨盆骨折時,應立即用寬大的棉織品或三角巾緊緊捆住臀部,將骨盆切實固定起來,防止骨盆繼續(xù)出血。再用另外的棉織品將雙膝關節(jié)綁扎在一起,雙膝關節(jié)中間用棉織品隔開。三人平托輕輕地將傷患放在硬板上,使之膝關節(jié)屈曲,下方墊上軟物,減輕骨盆骨折的疼痛,并將其迅速送往醫(yī)院搶救。
4.七竅流血
滑墜、跌落可使頭部受傷造成的七竅流血,有可能是顱底骨折的結果。此時若用填塞止血,會使原本能從耳、眼、鼻、口流出的顱內出血積攢在顱內,導致腦疝。因此不要試圖填塞止血,利用體位變化讓其徹底流出來。
四、包扎
包扎是外傷現(xiàn)場應急處理的重要措施之一。及時正確的包扎,可以達到壓迫止血、減少感染、保護傷口、減少疼痛,以及固定敷料和夾板等目的;相反,錯誤的包扎可導致出血增加、加重感染、造成新的傷害、遺留后遺癥等不良后果。
1.包扎概述
包扎器材包括三角巾急救包、繃帶、四頭帶等,緊急條件下,干凈的毛巾、頭巾、手帕、衣服等也可作為臨時的包扎材料。
(1)有內在損傷的包扎
在外傷急救現(xiàn)場,不能只顧包扎表面看得到的傷口而忽略其他內在的損傷。
同樣是肢體上的傷口,有沒有合并骨折,其包扎的方法就有所不同,有骨折時,包扎應考慮到骨折部位的正確固定;同樣是軀體上的傷口,如果合并內部臟器的損傷,如肝破裂、腹腔內出血、血胸等,則應優(yōu)先考慮內臟損傷的救治,不能在表面?zhèn)诘陌系⒄`時間;同樣是頭部的傷口,如合并了顱腦損傷,不是簡單的包扎止血就完事,還需要加強監(jiān)護。對于頭部受撞擊的患者,即使自覺良好,也需觀察24小時。如出現(xiàn)頭脹、頭痛加重,甚至惡心、嘔吐,則表明存在顱內損傷,需要緊急救治。
因此,在對傷者明顯可見的傷口進行包扎之前或同時,一定要了解有沒有其他部位的損傷,特別要注意是否存在比較隱蔽的內臟損傷。
(2)與體腔相通的包扎
對于與體腔相通的開放性傷口,現(xiàn)場一般只需對傷口進行簡單的覆蓋,然后盡快送醫(yī)院或緊急聯(lián)系醫(yī)務人員前來救治。
例如,與腹腔相通的腹部傷口,可用干凈的紗布、毛巾、被單等覆蓋。如有腸管或網(wǎng)膜從創(chuàng)口處膨出,切勿試圖將其回納腹腔內,以免加重腹腔污染。對膨出的腸管或網(wǎng)膜,應用干凈的碗將其完全蓋住,或用干凈紗布圈套于周圍再行包扎,以防擠壓膨出的腸管或網(wǎng)膜。
又如,與胸腔相通的胸部傷口,可造成開放性氣胸。其中,“交通型氣胸”與“高壓(張力)型氣胸”癥狀嚴重,甚至可致昏迷、死亡。
前者應盡快用無菌紗布或其他清潔的敷料封閉傷口,包扎固定,防止反常呼吸,以便減輕癥狀和減輕持續(xù)傷害。對于“高壓(張力)型氣胸”,由于破裂口形成單向活瓣,當人吸氣時裂口開放,氣體不斷進入胸膜腔;呼氣時裂口關閉,以至氣體不能排出。胸腔內壓力不斷增加,使得肺受壓增加,從而導致進行性呼吸困難。此時須作緊急排氣處理,可用大號注射針頭在患側鎖骨中線第二肋間刺入胸膜。
再者,頭顱外傷者如果出現(xiàn)“鼻孔、耳朵流出較大量的淡紅色液體”,應考慮顱底骨折,傷口與顱腔有相通。不要在現(xiàn)場試圖壓迫和填塞傷者鼻孔、耳朵,以免造成顱內感染。
(3)出血癥狀的包扎
在有出血的情況下,外傷包扎的實施必須以止血為前提。如不及時給予止血,則可造成嚴重失血、休克,甚至危及生命。
(4)錯誤包扎的嚴重后果
包扎時,如果不把關節(jié)固定在“功能位置”上,則會導致關節(jié)功能散失。保持在功能位置上的關節(jié),就算傷后關節(jié)不能活動,也可以最大限度地保留原關節(jié)的一些生理功能。對上肢來說,最重要的是保證手的功能;對下肢來說,主要是保證持重和步行的功能。因此,肘關節(jié)的功能位置是屈曲近90度,膝關節(jié)的功能位置是稍屈10度,手各指關節(jié)的功能位置是屈曲45度。踝關節(jié)的功能位置是90~95度。
再以外傷骨折為例:包扎松散,不起固定作用是導致畸形愈合或假關節(jié)形成的重要原因。眾所周知,骨折、脫位的整復要靠固定來保證。如果包扎松散,起不到固定的作用,近期就有可能發(fā)生出血、疼痛、休克等危險,遠期則可能造成畸形愈合和假關節(jié)。相反,包扎得太緊,也有可能造成機體新的損傷。過緊的包扎影響血液循環(huán),可出現(xiàn)肢體腫脹,或蒼白、發(fā)紺、發(fā)冷、麻木等表現(xiàn)。如不及時放松重新進行恰當?shù)陌陀锌赡茉斐芍w缺血、壞死。
此外,為包扎傷口不適當?shù)匾苿踊颊?,也可造成難以挽救的損傷。例如,造成長骨完全骨折患者的骨折端刺傷重要血管、神經,造成脊柱骨折的患者脊髓損傷而發(fā)生截癱等。因此,包扎時必須講究技巧。
2.傷口包扎
(1)清潔傷口
清潔傷口前,先讓患者適當位置,以便救護人操作。如周圍皮膚太臟并雜有泥土等,應先用清水洗凈,然后用75%酒精或0.1%新潔而滅溶液(一種常用消毒液)對傷口周出皮膚進行清潔。如果用碘酒消毒傷口周圍皮膚(不可直接涂抹在傷口上),必須再用酒精擦去,這種“脫碘”方法,是為了避免碘酒灼傷皮膚。
傷口要用棉球蘸生理鹽水輕輕擦洗。自制生理鹽水,即1000毫升冷開水加食鹽9克即成。在清潔、消毒傷口時,如有大而易取的異物,可酌情取出;深而小又不易取出的異物切勿勉強取出,以免把細菌帶入傷口或增加出血。如果有刺入體腔或血管附近的異物,切不可輕率地撥出,以免損傷血管或內臟,引起危險,現(xiàn)場不必處理。
傷口清潔后,可根據(jù)情況做不同處理。如系粘膜處小的傷口,可涂上紅汞或紫藥水,也可撒上消炎粉,但是大面積創(chuàng)面不要涂撒上述藥物。
如遇到一些特殊嚴重的傷口,如內臟脫出時,不應送回,以免引起嚴重的感染或發(fā)生其他意外。原則上可用消毒的大紗布或干凈的布類包好,然后將用酒精徐擦或煮沸消毒后的碗或小盆扣在上面,用帶子或三角巾包好。
(2)傷口包扎
傷口經過清潔處理后,要做好包扎。包扎具有保護傷口、壓迫止血、減少感染、減輕疼痛、固定敷料和夾板等目的。
包扎時,要做到快、準、輕、牢???,即動作敏捷迅速;準,即部位準確、嚴密;輕,即動作輕柔,不要碰撞傷口;牢,即包扎牢靠,不可過緊,以免影響血液循環(huán),也不能過松,以免紗布脫落。
1)創(chuàng)可貼、尼龍網(wǎng)套包扎
①創(chuàng)可貼:有止血、消炎、止痛、保護傷口的作用??筛鶕?jù)傷口情況選擇不同規(guī)格。
②尼龍網(wǎng)套:急救時可以有效幫助止血、保護傷口。
2)繃帶包扎方法
①環(huán)形:用于開始和結束包扎時,或包扎項、腕等處。也可使繃帶環(huán)向同一方向逐漸錯開,適用于包單眼、單耳。
這是繃帶包扎法中最基本最常用的,一般小傷口清潔后的包扎都是用此法。它還適用于頸部、頭部、腿部以及胸腹等處。方法是:第一圈環(huán)繞稍作斜狀,第二圈、第三圈作環(huán)形,并將第一圈斜出的一角壓于環(huán)形圈內,這樣固定更牢靠些。最后用粘膏將尾固定,或將帶尾剪開成兩頭打結。
②蛇形:用于繃帶不足或臨時簡單固定夾板。方法是:先將繃帶環(huán)形法纏繞數(shù)圈固定,然后按繃帶的寬度作間隔的斜著上纏或下纏即成。
③螺旋形:如螺旋狀纏繞,后一周壓住前一周的1/2~1/3左右。用于上臂、大腿、軀干及手指等周徑相近的部位口。
④螺旋反折形:在螺旋形的基礎上每周反折成等腰三角形,每次反折處應對齊以保持美觀。用于包扎徑圍不一致的小腿和前臂。
⑤“8”字形:按“8”字的書寫行經包扎,交叉纏繞,包扎牢固,應用較廣。用于包扎肘、膝關節(jié)、腹股溝或前臂、小腿、足跟、足背、手掌和手背等處。
⑥回反形:用于包扎頭頂和殘肢端等處。從頂端正中開始,分別向兩側回反,直到頂端包沒為止。
3)三角巾包扎法
①頭頂帽式包扎法
先將三角巾底邊折疊,把三角巾底邊放于前額拉到腦后,相交后先打一半結,再繞至前額打結。
②頭頂風帽式包扎法
將三角巾頂角和底邊中央各打一結成風帽狀。頂角放于額前,底邊結放在后腦勺下方,包住頭部,兩角往面部拉緊向外反折包繞下頜。
③面具式包扎法
將三角巾頂角打一結,適當位置剪孔(眼、鼻處)。打結處放于頭頂處,三角巾罩于面部,剪孔處正好露出眼、鼻。三角巾左右兩角拉到頸后在前面打結。
④胸部包扎法
將三角巾頂角向上,貼于局部,如系左胸受傷,頂角放在右肩上,底邊扯到背后在后面打結;再將左角拉到肩部與頂角打結。
⑤背部包扎法
與胸部包扎相同,唯位置相反,結打于胸部。
⑥手足包扎法
將手、足放在三角巾上,頂角在前拉在手、足的背上,然后將底邊纏繞打結固定。
⑦手臂懸吊法
如上肢骨折需要懸吊固定,可用三角巾吊臂。懸吊方法是:將患肢成屈肘狀放在三角巾上,然后將底邊一角繞過肩部,在背后打結即成懸臂狀。
3.注意事項
(1)包扎療法注意事項
①下列情況不宜采取包扎療法:
大面積深度燒傷創(chuàng)面;
頭面、頸及會陰等部位;
包扎后對防止感染不利,特別是炎熱季節(jié)不宜采用。
②包扎過程中,必須始終注意肢體遠端血運,外層一旦被滲液浸饋,應及時更換。
③要求嚴格無菌操作,包扎要完善。
④更換敷料時間。首次應根據(jù)燒傷創(chuàng)面深淺、感染與否及感染程度而定。一般淺度燒傷創(chuàng)面,無感染象征時,于傷后1周換藥,此時創(chuàng)面已基本愈合;深Ⅱ度創(chuàng)面采用包扎療法很難達到一期愈合的目的,一般情況下,即使不招致感染,亦需通常換藥,逐步清除壞死組織,上皮細胞方能再生擴展而修復創(chuàng)面。深Ⅱ度創(chuàng)面壞死組織于傷后5~7天開始溶脫時,容易發(fā)生感染,應開始換藥和分次清除壞死組織。Ⅲ度創(chuàng)面根據(jù)手術選擇的時間而定。
⑤更換敷料指征。主要是檢查創(chuàng)面是否感染,若體溫升高或下降至正常以下,白細胞驟增或驟減,創(chuàng)面潮濕,疼痛加重,分泌物惡臭,血清纖維結合在傷后5~7天仍繼續(xù)下降者,應立即揭除敷料,檢查創(chuàng)面,診斷有無感染,再次判斷創(chuàng)面深淺度,并采取相應治療措施。凡內層紗布與創(chuàng)面緊貼,干燥者,不必揭除,尤其是淺Ⅱ度創(chuàng)面,可更換外層敷料,或改取半暴露療法。潮濕部分顯示輕度感染的創(chuàng)面,宜開窗剪除,繼續(xù)局部使用抑菌藥物治療。如內層用生物或人工薄膜包敷者,不論創(chuàng)面深淺,均可改用半暴露療法,以利觀察創(chuàng)面,控制感染。
(2)繃帶包扎法注意事項
包扎時,展開繃帶的外側頭,背對患部,一邊展開,一邊纏繞。無論何種包扎形式,均應環(huán)形起,環(huán)形止,松緊適當,平整無褶。最后將繃帶末端剪成兩半,打方結固定。結應打在患部的對側,不應壓在患部之上。有的繃帶無需打結固定,包扎后可自行固定。
繃帶包扎時應注意包扎的起點、止點和著力點以及包扎時繃帶的走行方向。
起點:包扎均由遠心端開始,先環(huán)形包扎兩周,將其始端固定,再向近心端包扎。指(趾)端盡可能外露,以便觀察肢體末梢血液循環(huán)情況。
移行與著力點:每包扎一周應壓住前周的1/3~1/2,用力均勻,松緊適度,使繃帶平整均勻,反折部分不可壓在傷口或骨隆突處。包到出血傷口處,宜稍加壓力,起止血作用;若是膿腔引流傷口則不要太用力,以免妨礙引流。
止點:包扎完畢時再環(huán)繞兩周以膠布固定,或撕開帶端打結,亦可用安全別針固定。打結應打在肢體外側,不可打在傷口、骨隆起及坐臥受壓處。
夾板繃帶和石膏繃帶為制動繃帶,主要用于四肢骨折、重度關節(jié)扭傷、肌腱斷裂等的急救與治療。
可用竹板、木板、樹枝、厚紙板等作為夾板材料,依患部的長短、粗細及形狀制備好夾板。夾板的兩端應稍向外彎曲,以免對局部造成壓迫。包扎前先處置,在骨斷端復位及創(chuàng)傷處理后,用卷軸帶做螺旋形包扎3~4層,將陷凹處墊平,外加毛毯墊,上夾板,外用細鐵絲或細繩捆綁固定。襯墊物的填充要適當,過多固定不牢,過少則會造成壓迫。
用40~50℃溫水浸泡繃帶卷,無氣泡逸出時取出,擠掉多余水分即可應用。應用一卷浸一卷,以免浸泡過久石膏硬化。包扎時一定要將繃帶展平,輕輕地纏在肢上即可,不要發(fā)生皺褶,也不可過緊。托舉扶持患肢時要用手掌,不能用手指??噹c體表貼附,不可架空而過,繃帶間不留空隙。兩端應稍向外彎曲。包扎完畢取出盆中石膏泥,加在表面并抹光,待稍干后標明日期、骨折線及創(chuàng)口位置。
無論是夾板繃帶還是石膏繃帶,包扎時一定要松緊適當,過松易滑脫而失去作用,過緊則造成壓迫。骨折時其夾板或石膏繃帶的長度最低應超過骨折部上、下兩關節(jié),否則達不到固定之目的,反而有害。
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