國(guó)家安全監(jiān)管總局
關(guān)于山東新泰聯(lián)合化工股份有限公司
“11•19”重大爆燃事故情況的通報(bào)
安監(jiān)總管三〔2011〕181號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局,有關(guān)中央企業(yè):
2011年11月19日14時(shí)左右,山東新泰聯(lián)合化工股份有限公司發(fā)生一起爆燃事故,造成15人死亡、4人受傷。依據(jù)有關(guān)規(guī)定,國(guó)務(wù)院安委會(huì)已對(duì)該事故的查處實(shí)行掛牌督辦,查處結(jié)果將及時(shí)向社會(huì)公布。為深刻吸取事故教訓(xùn),進(jìn)一步加強(qiáng)化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作,有效防范和堅(jiān)決遏制類(lèi)似事故發(fā)生,現(xiàn)將事故有關(guān)情況通報(bào)如下:
一、事故企業(yè)基本情況
山東新泰聯(lián)合化工股份有限公司位于山東省新泰市樓德鎮(zhèn)新泰市化工園區(qū)內(nèi),原為泰安市雙豐化肥有限公司,始建于1966年,2009年被山東聯(lián)合化工有限公司(位于山東省淄博市)收購(gòu)為全資子公司。企業(yè)固定資產(chǎn)7000余萬(wàn)元,員工600余人。主要產(chǎn)品的年生產(chǎn)能力為合成氨8萬(wàn)噸,尿素10萬(wàn)噸,三聚氰胺(商品名為密胺)3萬(wàn)噸,甲醇1.5萬(wàn)噸。2005年3月取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證,2008年3月、2011年3月兩次延期換證。
這次發(fā)生事故的3萬(wàn)噸/年三聚氰胺裝置由山東省醫(yī)藥工業(yè)設(shè)計(jì)院(系化工石化醫(yī)藥行業(yè)專(zhuān)業(yè)甲級(jí)資質(zhì))設(shè)計(jì),于2011年7月投料生產(chǎn),主要生產(chǎn)原料為尿素、二氧化碳,輔助材料為熔鹽、道生油(含聯(lián)苯26.5%、聯(lián)苯醚73.5%,也稱(chēng)導(dǎo)生油)。生產(chǎn)工藝為氣相淬冷法,即:由液體尿素在反應(yīng)器內(nèi)遇載氣(二氧化碳,0.25Mpa,400℃),轉(zhuǎn)化為三聚氰胺。該裝置不屬于危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)裝置,其產(chǎn)品和主要原料均不屬于危險(xiǎn)化學(xué)品。
二、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
11月19日7時(shí)左右,操作人員發(fā)現(xiàn)作為裝置換熱載體的道生油儲(chǔ)罐內(nèi)壓力偏高,懷疑位于四樓平臺(tái)的道生油冷凝器泄漏。7時(shí)30分左右,三聚氰胺裝置停車(chē)、道生油降溫、在冷凝器氣相入口和液相出口加裝盲板后,由設(shè)備制造廠(chǎng)家對(duì)漏點(diǎn)進(jìn)行焊接并經(jīng)水壓試驗(yàn)合格。為盡快完成維修任務(wù),車(chē)間組織兩個(gè)班的保全工和有關(guān)人員共19人(均為企業(yè)內(nèi)部員工)在現(xiàn)場(chǎng)同時(shí)進(jìn)行拆除冷凝器氣相入口盲板和冷凝器封頭復(fù)位作業(yè)。14時(shí)左右,維修人員在拆除盲板時(shí)發(fā)生爆燃,造成4人當(dāng)場(chǎng)死亡、15人受傷,其后受傷人員中又有11人因搶救無(wú)效死亡。
三、事故原因初步分析
經(jīng)初步分析,此次事故直接原因是:該公司在對(duì)三聚氰胺裝置冷凝系統(tǒng)的道生油冷凝器進(jìn)行緊急維修時(shí),因操作不當(dāng),導(dǎo)致冷凝器中殼層的打壓用水進(jìn)入熱氣冷卻器內(nèi),造成器內(nèi)道生油(含聯(lián)苯26.5%、聯(lián)苯醚73.5%,當(dāng)時(shí)器內(nèi)溫度為246℃)突沸噴出后爆燃,事故詳細(xì)原因正在進(jìn)一步調(diào)查。
該事故暴露出以下主要問(wèn)題:一是裝置的主要設(shè)備道生油冷凝器設(shè)計(jì)制造存在固有缺陷,給生產(chǎn)運(yùn)行留下安全隱患(該換熱器自2011年7月開(kāi)車(chē)以來(lái)已泄漏六次)。二是對(duì)檢維修環(huán)節(jié)的安全管理不嚴(yán)格,沒(méi)有完善的檢維修作業(yè)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程,事故現(xiàn)場(chǎng)維修人員多、交叉作業(yè),現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。三是未對(duì)裝置開(kāi)車(chē)后反復(fù)出現(xiàn)的設(shè)備異常及時(shí)采取有效措施進(jìn)行徹底整治。
四、深刻吸取事故教訓(xùn),切實(shí)加強(qiáng)化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作
(一)嚴(yán)格化工裝置建設(shè)及運(yùn)行的安全管理?;て髽I(yè)要依據(jù)國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行裝置設(shè)計(jì)和設(shè)備選型,加強(qiáng)設(shè)備采購(gòu)管理,保證裝置和設(shè)備的本質(zhì)安全,從源頭上消除事故隱患;要加強(qiáng)試生產(chǎn)階段的安全管理,及時(shí)認(rèn)真分析、研究解決試生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況,對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題要先停產(chǎn)查清原因并消除隱患后再恢復(fù)生產(chǎn)。地方各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要督促企業(yè)認(rèn)真執(zhí)行化工建設(shè)項(xiàng)目有關(guān)安全管理規(guī)定,尤其是對(duì)可能影響安全生產(chǎn)的關(guān)鍵工藝、重點(diǎn)設(shè)備要嚴(yán)格安全設(shè)計(jì),加強(qiáng)試生產(chǎn)階段安全管理,確保安全。
(二)狠抓化工企業(yè)檢維修環(huán)節(jié)安全管理?;て髽I(yè)要加強(qiáng)危險(xiǎn)場(chǎng)所直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理,盡量避免交叉作業(yè),建立和完善拆裝盲板、動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程,明確作業(yè)流程和審批制度;加強(qiáng)裝置局部停工檢修安全管理,作業(yè)前要明確現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人,做好安全檢修方案及安全技術(shù)交底,開(kāi)展作業(yè)危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制定切實(shí)可行的安全防范措施并認(rèn)真予以落實(shí),交付檢修前要進(jìn)行安全條件確認(rèn);作業(yè)過(guò)程中要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)護(hù)和安全檢查,嚴(yán)防物料“跑、冒、竄、爆”,盡量減少現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員數(shù)量。
(三)督促化工企業(yè)深入開(kāi)展隱患排查治理工作。地方各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要督促化工企業(yè)認(rèn)真落實(shí)全國(guó)安全隱患排查治理現(xiàn)場(chǎng)會(huì)精神和《國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于全面排查整治危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹企業(yè)安全隱患的通知》(安委辦〔2011〕26號(hào))要求,進(jìn)一步建立健全化工事故隱患排查治理制度,持續(xù)深入地開(kāi)展隱患排查治理工作,嚴(yán)格做到治理責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案“五落實(shí)”;對(duì)重大隱患要實(shí)行掛牌督辦,并跟蹤落實(shí)。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存設(shè)施的安全監(jiān)控和危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的安全管理,切實(shí)落實(shí)責(zé)任、強(qiáng)化安全措施。
(四)強(qiáng)化冬季安全生產(chǎn)管理?;て髽I(yè)要針對(duì)冬季化工企業(yè)事故高發(fā)的特點(diǎn),進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。要落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部現(xiàn)場(chǎng)帶班制度,加強(qiáng)基層領(lǐng)導(dǎo)干部、技術(shù)人員和操作人員對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的巡回檢查,發(fā)現(xiàn)隱患和異常現(xiàn)象及時(shí)處理,把事故消滅在萌芽狀態(tài)。要切實(shí)加強(qiáng)防凍防凝工作,對(duì)防凍防凝的重點(diǎn)部位要落實(shí)責(zé)任,加大檢查頻率,確保保溫伴熱措施發(fā)揮應(yīng)有功效,防止因凍裂、凍凝引發(fā)泄漏、火災(zāi)事故。地方各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要加大力度、增加頻次,強(qiáng)化對(duì)化工企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查,督促化工企業(yè)全面落實(shí)冬季安全生產(chǎn)工作要求,特別是雨雪、嚴(yán)寒冰凍等惡劣氣候下防范事故的各項(xiàng)措施,確保安全生產(chǎn)。
國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
二○一一年十一月二十五日