為保證接受沖擊波體外碎石治療患者的安全,特制訂此預(yù)案。
一、掌握適應(yīng)癥及禁忌證,嚴(yán)格篩選患者,術(shù)前簽訂沖擊波體外碎石知情同意書。
(一)適應(yīng)癥:
1.腎結(jié)石:直徑大于0.5cm、小于或等于2cm的腎盂或腎盞單發(fā)結(jié)石或總體積與之相當(dāng)?shù)亩喟l(fā)結(jié)石是沖擊波體外碎石的最佳適應(yīng)癥。
2.輸尿管結(jié)石:長徑大于0.5cm、小于或等于1.5cm的中、上段輸尿管和輸尿管末段結(jié)石是原位沖擊波體外碎石的最佳適應(yīng)證。
(二)禁忌癥
1.絕對禁忌癥:妊娠,結(jié)石遠(yuǎn)端尿路器質(zhì)性梗阻,非梗阻性腎功能不全,急性尿路感染,嚴(yán)重心血管疾患。
2.相對禁忌癥:凝血機(jī)制異常,心血管疾患,腎功能不全,尿路感染,復(fù)雜性結(jié)石。
具體有以下幾種情況不宜做沖擊波體外碎石治療
①結(jié)石以下有尿路梗阻:因碎石后結(jié)石無法排出;且由于結(jié)石碎石后容易堆積而加重梗阻,故解除梗阻前不能應(yīng)用體外沖擊波碎石治療。
4、.不能治愈的出血性疾病及抗凝過程中的病人:體外碎石易造成腎周及腎實(shí)質(zhì)出血,因碎石過程中不可避免地會造成尿路的微小損傷,若已有出血性疾病,可能形成大的出血及出血不止。
?? 5.腎功能不全者:沖擊波碎石可引起腎內(nèi)微小出血、血腫及水腫,如腎功不全,又需多次碎石治療,則容易加重腎功能損害。
6、身體過分肥胖;因肥胖導(dǎo)致腹圍過大,使震波不能到達(dá)結(jié)石而影響治療。
7、.急性尿路炎癥:急性尿路炎癥可因碎石造成炎癥擴(kuò)散甚至敗血癥,可抗炎治療后再作碎石治療。
8、孕婦、傳染性疾病活動期、甲亢、糖尿病、高血壓、結(jié)石并急性感染者;
9、新發(fā)生的腦血管疾患,心力衰竭及嚴(yán)重心律不齊者。
10、.心、肺、肝功能嚴(yán)重不良;
11、腎動脈硬化者。
12、結(jié)石位于腎下盞,且腎盞頸較窄者(排石困難);
13、結(jié)石在某一部位停留時間過長,且局部炎癥水腫嚴(yán)重者(易引起輸尿管黏膜與結(jié)石粘連,結(jié)石不易粉碎)
14、術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石(腎內(nèi)結(jié)構(gòu)已改變,強(qiáng)行碎石容易殘留);
15、孤立腎結(jié)石患者(一旦形成石街并感染,很容易導(dǎo)致腎功能喪失);
16、鹿角狀和生姜狀的結(jié)石患者;
17、結(jié)石超過2cm的患者(容易形成“石階”,阻塞腎臟和輸尿管)。
二、制定操作規(guī)程,并嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程
三、體外沖擊波碎石術(shù)前準(zhǔn)備
1、完善各項(xiàng)檢查:肝腎功能、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)、心電圖、胸片、腹部平片、靜脈腎盂造影等。
2、為了避免腸管積氣影響術(shù)中定位的準(zhǔn)確性,要求患者術(shù)前3日內(nèi)禁食易產(chǎn)氣食物,術(shù)日晨禁食、禁水。
四、體外沖擊波碎石后注意的事項(xiàng)碎石術(shù)后患者體力消耗較大,應(yīng)予以補(bǔ)液,液速應(yīng)稍慢,給予必要的抗生素和止血藥3~4日。術(shù)后3~4日,如無惡心,可鼓勵患者多飲水,必要時給利尿劑,有利于利尿、排石,并準(zhǔn)備2~3個無色透明廣口瓶,仔細(xì)觀察有無碎石排出,必要時用紗布過濾尿液。術(shù)后次日作心電圖、腹平片觀察結(jié)石情況,如無特殊情況,術(shù)后2~3日可逐漸增加活動量,應(yīng)指導(dǎo)病人做各種活動,如單、雙腳跳躍和慢跑步,在坐椅上做顛簸動作,床上做左右轉(zhuǎn)和仰臥起坐、倒立動作等,要根據(jù)患者的年齡、性別及碎石排出情況決定鍛煉的強(qiáng)度及方式。碎石后密切觀察尿量及碎石排出情況,如碎石后立即劇烈活動,較小結(jié)石易排出,但較大結(jié)石碎石后可堵塞輸尿管,出現(xiàn)下尿道阻塞,導(dǎo)致腎功能改變,應(yīng)及時解除阻塞,并給予止痛藥物以緩解輸尿管阻塞引起的疼痛,所以要正確指導(dǎo)病人活動量,以免增加不必要的痛苦。
體外沖擊波碎石應(yīng)注意以下幾個問題:
(1)碎石后應(yīng)多飲水或通過靜脈輸液來增加尿量,促進(jìn)結(jié)石碎片排出.
(2)碎石術(shù)后2-3天不要劇烈運(yùn)動,以免加重梗阻,術(shù)后三天應(yīng)多活動,特別是可以進(jìn)行跳躍活動,以促進(jìn)結(jié)石排出.
(3)每次將尿排出容器內(nèi)來收集結(jié)石碎片,以觀察治療的效果并對結(jié)石標(biāo)本做化學(xué)成分分析.
(4)碎石后會在短期內(nèi)出現(xiàn)血尿.一般血尿會很快自行消失.只是在血尿比較嚴(yán)重或持續(xù)時間較長時才需要應(yīng)用止血藥物.
(5)碎石排出過程中,可能出現(xiàn)腎絞痛,這是正常現(xiàn)象.必要時可以給予解痙止痛藥.
(6)如出現(xiàn)發(fā)熱,應(yīng)考慮泌尿系感染的可能,并給予抗生素治療.鹿角形結(jié)石體外沖擊波碎石后更應(yīng)給予特別的關(guān)照,必要時還要做尿液的細(xì)菌學(xué)檢查,選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療.
(7)對體積較大,質(zhì)地較硬的結(jié)石,往往不能一次完全粉碎.這時就需要進(jìn)行第二次乃至更多次的碎石治療.問題在于要在第一次碎石后及時了解結(jié)石排出的情況,并對未排出的結(jié)石碎片進(jìn)行處理.但是,再次碎石時,還必須注意以下的幾個問題:
1,研究證明,雖然體外沖擊波碎石不會對腎臟產(chǎn)生嚴(yán)重的器質(zhì)性損害,但為了不給腎功能造成一定影響,在兩次體外沖擊波碎石之間必需有一個間歇期,以使腎臟的損失得到一定的恢復(fù),這個間歇期以10-15日為宜,輸尿管結(jié)石碎石間隔5-7天為宜,不能操之過急.
2,較大的結(jié)石在一次體外沖擊波碎石后可以形成許多碎片,當(dāng)這些碎片一起往下排出時就會形成"石街",造成嚴(yán)重的梗阻.如果不及時處理,會嚴(yán)重地影響腎功能.對"石街"的處理可以再次進(jìn)行體外沖擊波碎石,也可以通過輸尿管鏡來取出結(jié)石碎片.
3,如果經(jīng)過2-3次碎石仍不能將結(jié)石粉碎或不見結(jié)石排出,應(yīng)考慮結(jié)石是否被輸尿管內(nèi)的肉芽腫組織或炎性息肉所包裹.這時應(yīng)放棄碎石治療,改用其它方法治療.
一、
體外碎石后要注意什么
體外沖擊波碎石術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的處理
術(shù)中并發(fā)癥及處理:
1.局部皮膚疼痛 體外沖擊波碎石術(shù)中可能會出現(xiàn)局部皮膚疼痛,但很輕微,在術(shù)前半小時應(yīng)用止痛藥物一般能達(dá)到術(shù)中止痛,必要時可在術(shù)中追加半量止痛藥。
2.血壓升高 多見于術(shù)前患有高血壓病史未能得到控制或精神緊張對疼痛敏感者,當(dāng)血壓高于180/110mmHg(24/14kPa)時應(yīng)停止治療,以防血壓過高時沖擊波致腎實(shí)質(zhì)及腎周圍出血,對于精神緊張的青年人,可出現(xiàn)治療開始時一過性的高血壓,一般待數(shù)分鐘后,血壓自行下降至正常,無需特殊處理。
3.血壓下降 見于年老體弱,心功能較差者,加之術(shù)前腹瀉多次,未進(jìn)飲食等原因,特別是應(yīng)用水槽式碎石機(jī)治療者易出現(xiàn)血壓下降情況。這是由于人體部分進(jìn)入水中,使得血液動力學(xué)受到影響。另外,水溫的提高亦會導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張?;匦难肯鄬p少,因而可出現(xiàn)不同程度的血壓下降,血壓下降明顯者可靜脈補(bǔ)液加用升壓藥如恢壓敏 10~20mg或麻黃素10~15mg,待血壓平穩(wěn)后繼續(xù)治療,治療時應(yīng)強(qiáng)調(diào)水溫應(yīng)控制在37oC左右,尤其在夏季水溫不宜過高。而現(xiàn)在已用水囊式代替了水槽式,很少出現(xiàn)血壓下降情況。
4.竇性心動過速及竇性心動過緩,部分年青人在碎石治療開始時,可出現(xiàn)竇性心動過速,主要原因由精神緊張、恐懼所致,但在治療后數(shù)分鐘,心率逐漸下降至正常,無需特殊治療,如持續(xù)心動過速未見好轉(zhuǎn),可靜脈注射安定5mg。
竇性心動過緩在心電圖可以提示,應(yīng)在術(shù)前半小時肌注阿托品0.5mg,可預(yù)防術(shù)中心動過緩的發(fā)生。如術(shù)中心率低于50次/分,應(yīng)停止ESWL治療。
5.心絞痛 多見于術(shù)前有冠心病病史,往往心電圖表現(xiàn)為ST-T改變或T波倒置等心肌缺血情況,術(shù)前根據(jù)病情選用擴(kuò)冠藥如硝酸甘油片、冠心蘇合丸等,術(shù)中給予吸O2、靜脈補(bǔ)液等措施加以預(yù)防。術(shù)中一旦出現(xiàn)胸悶、冷汗等癥狀應(yīng)嚴(yán)密觀察心電圖變化,必要時停止ESWL,及時治療并給予口含速效救心丸等治療,同時密切觀察心率、血壓、呼吸等情況,如伴有血壓下降應(yīng)加用升壓藥物。
對于冠心病患者應(yīng)做好術(shù)前預(yù)防性用藥可有效地防止術(shù)中心絞痛的發(fā)生。部分患有心肌梗塞患者,術(shù)中應(yīng)更加嚴(yán)密觀察血壓,脈搏、心率、呼吸等變化,及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理,確保術(shù)中安全,新近發(fā)生心肌梗塞者應(yīng)嚴(yán)禁行ESWL治療。
6.心律紊亂 術(shù)中心律紊亂的出現(xiàn)多見于沒有R波觸發(fā)的碎石機(jī),有報告其發(fā)生率高 達(dá)70%~80%,是一值得重視的問題,術(shù)中可出現(xiàn)房早、室早、房速或室速,一旦出現(xiàn)頻繁的早搏、多源性早搏、房速及室速時,應(yīng)立即中斷ESWL治療。停止治療后,早搏多能自行消失,如上述癥狀繼續(xù)出現(xiàn),應(yīng)給予抗心律紊亂藥物治療,如心律平、西地蘭等。國內(nèi)已有幾起未用心電監(jiān)護(hù)器,造成病人嚴(yán)重的心律紊亂并死于碎石術(shù)中的慘痛教訓(xùn),應(yīng)高度引起重視。鑒于上述情況,應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用心電觸發(fā)的碎石機(jī)和心電監(jiān)護(hù)儀,因?yàn)樗苡行У姆乐挂蝮w外沖擊波碎石所致的心律紊亂。在碎石的整個治療過程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人的心電圖、心率及血壓的變化,一旦出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn),以便醫(yī)務(wù)人員及時處理。
術(shù)后并發(fā)癥及處理
1.血尿 幾乎所有的病人在碎石術(shù)后均會出現(xiàn)輕重不同的肉眼血尿,腎結(jié)石患者更為明顯。肉眼血尿一般在術(shù)后1-2次后自行消失,無需特殊治療,而鏡下血尿則持續(xù)到結(jié)石排凈為止。嚴(yán)重血尿不止時,應(yīng)及時行B超或CT檢查,以確診有無腎臟損害。無明顯損害時,可臥床休息,對癥處理,待血尿消失,如發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損傷時,視病情行保守或手術(shù)治療。
2.腎絞痛 腎結(jié)石碎石術(shù)后輸尿管絞痛發(fā)生率不高,而輸尿管結(jié)石碎石術(shù)后絞痛的發(fā)生較腎結(jié)石更少。且絞痛發(fā)生一般不嚴(yán)重,給予鎮(zhèn)痛、解痙藥物或針炙均可緩解。絞痛的發(fā)生是由于碎石屑排出所致,故術(shù)后多飲水可減少絞痛的發(fā)生。如腎結(jié)石過大,碎石后出現(xiàn)輸尿管碎石堆積梗阻輸尿管,可采用對碎石堆積處再次碎石。 b
3.發(fā)熱 ESWL術(shù)后出現(xiàn)低熱38oC左右時,需用抗生素治療至體溫正常,若體溫高于39oC時多為伴有梗阻的嚴(yán)重尿路感染,甚至有發(fā)展至膿腎的可能,多由石街形成所致,應(yīng)及時行經(jīng)皮腎造口術(shù),置管引流解除梗阻并用抗生素,發(fā)熱很快可以控制。
4.惡心、嘔吐、食欲不振 ESWL術(shù)后有少數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐和食欲不振,其原因有應(yīng)用止痛藥物所致,一般在短時期內(nèi)消失。另外,碎石術(shù)后碎石屑在排出過程中亦可現(xiàn)上述癥狀,給予對癥處理后可好轉(zhuǎn)。
5.皮膚損傷 皮膚損傷較少見且不嚴(yán)重,表現(xiàn)皮下有少量散在的小瘀斑,面積約1~2cm范圍,一般1~2天自愈,無需特殊處理,嚴(yán)重的皮膚損傷多見于早期的國產(chǎn)碎石機(jī),可表現(xiàn)為大片皮下瘀斑甚至皮膚表皮破損、出血,應(yīng)予對癥處理,以防皮膚感染。
6.咳血 咳血的發(fā)生極罕見,見于腎上盞結(jié)石,特別是小兒腎上盞結(jié)石,由于吸氣時肺底下移,此時部分沖擊波擊中肺部所致,可表現(xiàn)術(shù)后痰中帶血絲,很少出現(xiàn)咳血,一般在1~2天自愈,無需特殊處理,故在治療小兒腎結(jié)石時應(yīng)在背部加一泡沫塑料板加以保護(hù),可預(yù)防術(shù)后咳血的發(fā)生。
7.消化道出血 由于ESWL治療時消化道內(nèi)腸管積氣過多致胃腸粘膜損傷,表現(xiàn)為少量嘔吐或黑便并伴有腹部疼痛,癥狀多不嚴(yán)重,可采取進(jìn)半流質(zhì)飲食3~5天對癥處理。在治療前做好腸道清潔準(zhǔn)備,減少腸道積氣,可以避免損傷。
8.(輸尿管內(nèi)碎石堆積)石街形成 石街形成多發(fā)生于較大腎結(jié)石碎石術(shù)后,其表現(xiàn)有兩種:①無癥狀石街;腎結(jié)石在碎石術(shù)后結(jié)石碎屑沿輸尿管堆積成串,但無發(fā)熱,絞痛等不適癥狀,此時應(yīng)1、3、5天定期拍攝KUB觀察石街的排空情況,如1周內(nèi)石街無明顯變化,應(yīng)重復(fù)ESWL治療,由下而上的轟擊,如石街中有大塊結(jié)石,應(yīng)重點(diǎn)轟擊之,以疏通通道,經(jīng)ESWL治療后多可獲得滿意效果。②有癥狀石街:碎石術(shù)后可表現(xiàn)為輸尿管絞痛,發(fā)熱及患側(cè)腰部脹痛等,一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即拍攝KUB,必要時行急診ESWL治療。如出現(xiàn)高熱應(yīng)考慮石街梗阻合并感染,必須行經(jīng)皮腎造口引流尿液解除梗阻,保護(hù)腎功能。
對于尚未造成嚴(yán)重梗阻的石街可用藥物治療幫助排石,如心痛定、阿托品、普魯苯辛、654-2、黃體酮以及中藥等。如石街已達(dá)膀胱壁段,可經(jīng)直腸或陰道按摩以助排石,輸尿管口狹窄者可經(jīng)膀胱鏡行輸尿管口切開或行輸尿管鏡取石術(shù)。
??? 為預(yù)防石街的形成,較大腎結(jié)石可在ESWL術(shù)后囑患者向患側(cè)臥位48小時至72小時,有利減慢碎石屑的排出速度,可有效減少長段石街的形成,如陰影淡的較大腎結(jié)石,可在治療前置DJ形支架管以預(yù)防之。
9.腎周圍血腫 ESWL后發(fā)生腎周圍血腫很少,國內(nèi)外均有類似的報道,甚至繼發(fā)感染招致腎切除者。多見于術(shù)前患有高血壓而未能得到很好的控制,根據(jù)報道高血壓組腎周圍血腫發(fā)生率為血壓正常組的4~5倍,故術(shù)前應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制血壓至正常范圍,術(shù)中如發(fā)現(xiàn)血壓過高時應(yīng)停止治療,肝臟功能有損害者、未控制的出血性疾病患者禁用ESWL治療。為防止腎周圍出血的發(fā)生,在治療時應(yīng)密切觀察血壓變化,嚴(yán)格掌握工作電壓及沖擊波次數(shù)范圍,切忌盲目升高電壓或增加沖擊次數(shù)。
10、腎實(shí)質(zhì)損害:一般腎損害輕微,可很快恢復(fù),不留瘢痕。 0871-4131651
11、結(jié)石復(fù)發(fā):多由于致結(jié)石因素未去除,或留下部分殘余結(jié)石未完全排盡,以及碎石嵌頓于粘膜所致。防治辦法以預(yù)防為主。 云南結(jié)石病
我們發(fā)揮祖國中醫(yī)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢,在碎石術(shù)后使用中藥排石治療使結(jié)石碎片盡快排出,減少輸尿管內(nèi)碎石堆積而引起輸尿管梗阻等并發(fā)癥。
■體外碎石:易致“五大并發(fā)癥”
與傳統(tǒng)的全開放手術(shù)相比,體外碎石具有不開刀、治療費(fèi)用便宜等優(yōu)點(diǎn),所以在上世紀(jì)八九十年代曾受到患者的普遍歡迎。但其巨大的沖擊波在碎石的同時,易對人體組織造成損傷。云南結(jié)石病醫(yī)院對11603例次碎石手術(shù)進(jìn)行總結(jié)回顧,發(fā)現(xiàn)體外碎石易引起以下“五大并發(fā)癥”: 來源ynjsb.com
1.皮膚損傷、發(fā)熱、嘔吐、血便、血痰、咯血;
2.腎絞痛、腎周圍血腫、腎萎縮、腎功能喪失、腎間質(zhì)及血管纖維化等遠(yuǎn)期效應(yīng);
3.血尿、尿閉、石街梗阻、嚴(yán)重感染;
4.心律失常、繼發(fā)性高血壓病。
術(shù)前護(hù)理:醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心對病人解釋碎石原理,爭取病人主動配合,說明體外碎石對人體傷害不大,相對于手術(shù)取石來說危險性較小,一般病人都可以承受。
??? 術(shù)中護(hù)理:首先告訴病人不要隨便更換體位,避免定位不準(zhǔn)確,造成碎石不理想。治療時有較響的像放鞭炮的聲音,事先應(yīng)向病人說明,必要時可在治療前先請患者聽聽此聲音,消除緊張恐懼心理。同時密切觀察患者生命體征的變化。評估病人的身心狀態(tài),確定患者需要,給予相應(yīng)的護(hù)理措施。
??? 術(shù)后護(hù)理:??? 出院指導(dǎo):患者體內(nèi)結(jié)石完全排出后,囑病人二周后門診復(fù)查,以后定期來門診復(fù)查,以便及時發(fā)現(xiàn)小結(jié)石,早期治療。注意飲食調(diào)節(jié),避免食高鈣食品。
二、 意外情況應(yīng)急預(yù)案