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蘇相合作區(qū)永昌涇大道 1 號“3?14”一般中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告

文檔來源：蘇州市應(yīng)急管理局		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2024年12月21日
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蘇相合作區(qū)永昌涇大道 1 號“3?14” 一般中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告
蘇州市政府事故調(diào)查組

目錄
一、事故相關(guān)情況	2
（一）事故相關(guān)工程項(xiàng)目情況	2
（二）涉事工程項(xiàng)目施工情況	7
（三）蘇相合作區(qū)能源中心聯(lián)調(diào)聯(lián)試情況	11
（四） 事發(fā)當(dāng)天施工情況	12
（五）事故現(xiàn)場勘察情況	12
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援處置情況	13
（一）事故發(fā)生經(jīng)過	13
（二）救援處置情況	14
三、事故原因	14
（一）直接原因	14
（二）間接原因	15
四、事故暴露出的主要問題	15
（一）事故有關(guān)企業(yè)主要問題	15
（二）有關(guān)部門主要問題	16
（三）地方黨委政府主要問題	17
五、對事故有關(guān)單位及人員的處理建議	17
（一）建議追究刑事責(zé)任的人員	17
（二）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分的人員	17
（三） 建議給予行政處理的相關(guān)企業(yè)	17
 
（四）建議給予行政處理的相關(guān)人員	18
（五）相關(guān)單位處理建議	18
六、事故防范和整改措施	18
（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，守牢安全發(fā)展底線	18
（二）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，堅(jiān)決堵塞管理漏洞	19
（三）強(qiáng)化危險(xiǎn)作業(yè)安全管控，提升本質(zhì)安全水平	19
 
2024 年 3 月 14 日 12 時(shí)左右，位于蘇相合作區(qū)永昌涇大道 1 號漕湖大廈北側(cè)，施工人員在進(jìn)行閥門井內(nèi)清理作業(yè)時(shí)發(fā)生一起 中毒和窒息事故，事故造成 1 人死亡、3 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約 150 萬元。
事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府高度重視，省委副書記、省長許昆林批示：“蘇州市要全力救治，并做好善后。盡快 查明原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任?！笔形睍?、市長吳慶文批示：“落實(shí)許省長批示要求，查明原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任。要全力搶救傷者， 做好善后處置?！笔泄簿?、市住建局、市應(yīng)急局、市消防救援 支隊(duì)等部門和單位趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故處置工作，蘇州工業(yè)園區(qū)管 委會(huì)、相城區(qū)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門和單位趕赴現(xiàn)場組織、 實(shí)施應(yīng)急救援工作。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第 493 號）《蘇州市生產(chǎn)安全事故提級調(diào)查辦法》（蘇府辦〔2016〕34 號）等法律法規(guī)和規(guī)定，蘇州市人民政府成立由市應(yīng)急局局長任組長，市公安局、市住建局、 市應(yīng)急局、市總工會(huì)以及蘇州工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、相城區(qū)人民政府參加的蘇相合作區(qū)永昌涇大道 1 號“3?14”中毒和窒息事故調(diào)查組
（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院參與事 故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí) 效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定、綜合分析等 方式，查明了事故經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查清了

事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)、事故單位和相關(guān)人員責(zé)任，查明了 相關(guān)部門存在的問題，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出 了事故整改措施建議。
事故調(diào)查組認(rèn)定，蘇相合作區(qū)永昌涇大道 1 號“3?14”中毒和窒息事故是一起違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定而導(dǎo)致的生產(chǎn) 安全責(zé)任事故。
一、事故相關(guān)情況
（一）事故相關(guān)工程項(xiàng)目情況
為構(gòu)建蘇相合作區(qū)綠色低碳、多能互補(bǔ)的能源系統(tǒng)，蘇州工 業(yè)園區(qū)蘇相合作區(qū)市政公用發(fā)展有限公司、蘇州菱惠能源科技有 限公司和南京港華能源科技有限公司決定共同在蘇相合作區(qū)建 設(shè)能源中心項(xiàng)目，為轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)和居民提供低碳節(jié)能服務(wù)。蘇 州工業(yè)園區(qū)蘇相合作區(qū)市政公用發(fā)展有限公司、蘇州菱惠能源科 技有限公司和南京港華能源科技有限公司共同出資于 2022 年 12
月 8  日注冊成立蘇州元朔智慧能源有限公司（以下簡稱元朔公
司），負(fù)責(zé)蘇相合作區(qū)能源中心的建設(shè)和運(yùn)營工作。
蘇相合作區(qū)能源中心項(xiàng)目于 2023 年 5 月 18 日開始建設(shè)，另有能源中心至啟航時(shí)代大廈集中供冷供熱管網(wǎng)建設(shè)項(xiàng)目、能源中 心至文體中心集中供冷供熱管網(wǎng)建設(shè)項(xiàng)目，作為配套工程在招標(biāo) 完成后開始建設(shè)。
1.	蘇相合作區(qū)能源中心項(xiàng)目

該項(xiàng)目位于漕湖街道永昌涇大道以南、中心河以西，用地面積約 1157 平方米，建筑面積約 2400 平方米，建筑高度 21.6 米，
地上 2 層，最大單跨跨度約 10.9 米。站內(nèi)布置冷熱能源生產(chǎn)、輸送設(shè)備，建成后為蘇相合作區(qū)啟航時(shí)代大廈、漕湖文體中心、 漕湖大廈、漕湖商務(wù)中心、觀塘路地鐵站、西交大二期科研用地等地塊空調(diào)系統(tǒng)集中供能。蘇相合作區(qū)能源中心位置見圖 1。

圖 1	蘇相合作區(qū)能源中心方位圖
項(xiàng)目于 2022 年 12 月 13 日完成立項(xiàng)，2023 年 3 月 22 日取
得《不動(dòng)產(chǎn)權(quán)證書》，2023 年 4 月 6 日取得《規(guī)劃批準(zhǔn)書》和
《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》，2023 年 5 月 12 日取得《建筑工程施工許可證》。
2023 年 3 月 7 日，項(xiàng)目招標(biāo)代理中誠智信工程咨詢集團(tuán)股份有限公司在蘇州工業(yè)園區(qū)公共資源交易中心集中采購中心發(fā) 布項(xiàng)目招標(biāo)公告，2023 年 4 月 17 日發(fā)布中標(biāo)公告，中標(biāo)單位為

中啟建設(shè)（蘇州）有限公司，工程總價(jià)為 18376228.23 元。計(jì)劃
工期為 2023 年 4 月 20 日至 2023 年 10 月 1 日，計(jì)劃工期 175 日
歷天，實(shí)際開工日期為 2023 年 5 月 18 日。
2.	蘇州元朔智慧能源中心至文體中心集中供冷供熱管網(wǎng)建 設(shè)項(xiàng)目
項(xiàng)目管線由能源中心西北側(cè)供熱管接出，支管向北過永昌涇 大道接入商務(wù)中心，主管向西沿永昌匯東側(cè)向南排布后，穿過人 行橋墩沿永昌匯南側(cè)向西布置，托管過永昌涇支河及五星路，托 管長度 190 米×2，再向北沿永昌涇大道南側(cè)向西布置，接入文體中 心 紅 線 ， 見 圖 2 。 管 線 長 度 約 1050 米 ×2 ， 規(guī) 格 為DN200×2-DN500×2，共設(shè)閥門井 5 處。

圖 2 文體中心管線走向
項(xiàng)目于 2023 年 7 月 25 日完成立項(xiàng)， 2023 年 9 月 4 日取得
《規(guī)劃批準(zhǔn)書》，因施工過程中涉及臨時(shí)占用綠化、道板等市政 設(shè)施，需漕湖街道相關(guān)部門同意。2023 年 10 月 20 日，先后經(jīng)園林綠化管理單位蘇州市相城區(qū)鼎昇市政工程有限公司，蘇州市

相城區(qū)漕湖街道建設(shè)管理委員會(huì)辦公室和蘇州市相城區(qū)漕湖街 道綜合行政執(zhí)法局審批，取得漕湖街道建設(shè)項(xiàng)目開挖申請。
2023 年 8 月 15 日，項(xiàng)目招標(biāo)代理中誠智信工程咨詢集團(tuán)股份有限公司在蘇州工業(yè)園區(qū)公共資源交易中心集中采購中心發(fā) 布該項(xiàng)目的競爭性磋商采購公告，因項(xiàng)目實(shí)質(zhì)性響應(yīng)單位不足 3
家，第一次采購活動(dòng)終止。2023 年 8 月 25 日，招標(biāo)代理公司再次發(fā)布項(xiàng)目工程競爭性磋商采購公告，成交單位為江蘇省工業(yè)設(shè) 備安裝集團(tuán)有限公司，成交金額為 3689594.25  元。項(xiàng)目計(jì)劃工
期為 2023 年 9 月 15 日至 2023 年 12 月 15 日，實(shí)際開工日期為
2023 年 11 月 1 日。該項(xiàng)目建設(shè)單位為元朔公司，監(jiān)理單位為江蘇建科工程咨詢有限公司（以下簡稱江蘇建科）。該項(xiàng)目未取得 施工許可證。
3.	蘇州元朔智慧能源中心至啟航時(shí)代大廈集中供冷供熱管 網(wǎng)建設(shè)項(xiàng)目
項(xiàng)目管線一由能源中心供熱管線接口向南布置后向東托管 過河，托管長度為 146 米×2，再向北托管過永昌涇大道，托管長
度為 158 米×2，再在漕湖大廈廣場西側(cè)綠化下向北布置，進(jìn)入漕湖大廈紅線，見圖 3。管線一長度約 270 米×2，規(guī)格為 DN400×2。項(xiàng)目管線二由漕湖大廈北側(cè)及規(guī)劃橋梁東側(cè)向北直埋過河，過河后向北布置，接入啟航時(shí)代大廈紅線，沿線預(yù)留支管接口，管線二長度約 150 米×2，規(guī)格為 DN350×2。管線總長約 520 米×2， 規(guī)格為 DN350×2-DN400×2，共設(shè)閥門井 5 處。事發(fā)閥門井為該項(xiàng)目 J4 閥門井，見圖 4、圖 5。

圖 3	啟航時(shí)代大廈管線走向

圖 4   J4 閥門井外觀	圖 5 J4 閥門井內(nèi)部
項(xiàng)目于 2023 年 1 月 4 日完成立項(xiàng)，2023 年 6 月 20 日取得
《規(guī)劃批準(zhǔn)書》，因施工過程中涉及臨時(shí)占用綠化、道板等市政 設(shè)施，需漕湖街道相關(guān)部門同意。2023 年 6 月 27 日，先后經(jīng)園林綠化管理單位蘇州市相城區(qū)鼎昇市政工程有限公司，蘇州市相

城區(qū)漕湖街道建設(shè)管理委員會(huì)辦公室和蘇州市相城區(qū)漕湖街道 綜合行政執(zhí)法局審批，取得漕湖街道建設(shè)項(xiàng)目開挖申請。
2023 年 3 月 16 日，項(xiàng)目招標(biāo)代理中誠智信工程咨詢集團(tuán)有限公司在蘇州工業(yè)園區(qū)公共資源交易中心網(wǎng)上發(fā)布該項(xiàng)目的競 爭性磋商采購公告，因項(xiàng)目實(shí)質(zhì)性響應(yīng)單位不足 3 家，第一次采
購活動(dòng)終止。2023 年 5 月 23 日，招標(biāo)代理公司再次發(fā)布項(xiàng)目工程競爭性磋商采購公告，成交單位為江蘇君達(dá)建設(shè)有限公司（以 下簡稱君達(dá)建設(shè)），成交金額為 3452021.18  元。項(xiàng)目計(jì)劃工期
為 2023 年 6 月 20 日至 2023 年 9 月 20 日，實(shí)際開工日期為 2023
年 8 月 15 日，未取得施工許可證。
（二）涉事工程項(xiàng)目施工情況
涉事項(xiàng)目：蘇州元朔智慧能源中心至啟航時(shí)代大廈集中供冷 供熱管網(wǎng)建設(shè)項(xiàng)目
建設(shè)單位：元朔公司，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陶某。元朔公司成立于
2022 年 12 月 8 日，法定代表人為金某陽，注冊地址為蘇州市漕
湖街道錢涇路 1 號漕湖大廈 1218 室，經(jīng)營范圍包括信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)服務(wù)、信息技術(shù)咨詢服務(wù)、供冷服務(wù)、工程管理服務(wù)、合 同能源管理、節(jié)能管理服務(wù)等業(yè)務(wù)。
設(shè)計(jì)單位：悉地（蘇州）勘察設(shè)計(jì)顧問有限公司（以下簡稱 悉地公司），設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人季某莉。悉地公司成立于 1991 年 1 月
14 日，法定代表人為王某，注冊地址為蘇州市書院巷 111 號， 經(jīng)營范圍包括工程項(xiàng)目綜合服務(wù)，工程技術(shù)咨詢服務(wù)，從事城鄉(xiāng)

規(guī)劃編制、土木工程的技術(shù)研究、開發(fā)，軌道交通設(shè)計(jì)，地下空 間設(shè)計(jì)等業(yè)務(wù)。
施工單位：君達(dá)建設(shè)，項(xiàng)目經(jīng)理丁某良，勞務(wù)負(fù)責(zé)人楊某。 君達(dá)建設(shè)成立于 2010 年 5 月 11 日，法定代表人為丁某中，注冊
地址為宜興市宜城街道氿濱大道 703 號，經(jīng)營范圍包括建設(shè)工程
施工等業(yè)務(wù)。君達(dá)建設(shè)持有建筑工程施工總承包叁級、市政公用 工程施工總承包叁級等，證書編號為 D332066570，有效期至 2024
年 6 月 30 日，發(fā)證機(jī)關(guān)為無錫市行政審批局；安全生產(chǎn)許可證
（建筑施工），編號為（蘇）JZ 安許證字〔2011〕022065，有效期至2026 年 12 月 25 日，發(fā)證機(jī)關(guān)為江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。
監(jiān)理單位：江蘇建科，項(xiàng)目總監(jiān)理工程師康某杰。江蘇建科 成立于 1998 年 4 月 23 日，法定代表人為洪某華，注冊地址為南
京市建鄴區(qū)嘉陵江路東街 18 號 6 幢 14 層，經(jīng)營范圍包括工程咨詢、工程建設(shè)監(jiān)理等業(yè)務(wù)。江蘇建科持有工程監(jiān)理綜合資質(zhì)，證 書編號為 E132008122，有效期至 2028 年 12 月 11 日，發(fā)證機(jī)關(guān)為住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部。
1.	工程總體情況
2023 年 6 月 12 日元朔公司和君達(dá)建設(shè)簽訂《蘇州元朔智慧能源中心至啟航時(shí)代大廈集中供冷供熱管網(wǎng)建設(shè)施工合同》。 2023 年 8 月 15 日項(xiàng)目開工建設(shè)，2023 年 12 月 15 日工程建設(shè)完
成，2023 年 12 月 23 日進(jìn)行管網(wǎng)整體打壓，2023 年 12 月 24 日
至 26 日進(jìn)行管網(wǎng)清洗，2024 年 1 月 15 日施工單位征得建設(shè)、

設(shè)計(jì)、監(jiān)理單位同意，提交工程完工驗(yàn)收申請。2024 年 1 月 26
日建設(shè)、監(jiān)理、施工、設(shè)計(jì)單位對項(xiàng)目進(jìn)行工程竣工驗(yàn)收。
2.	項(xiàng)目施工許可證辦理情況
2023 年 7 月 20 日，蘇州工業(yè)園區(qū)蘇相合作區(qū)市政公用有限公司時(shí)任能源中心項(xiàng)目負(fù)責(zé)人高某聯(lián)系君達(dá)建設(shè)勞務(wù)負(fù)責(zé)人楊 某，讓其去蘇相合作區(qū)一站式服務(wù)中心辦理能源中心至啟航時(shí)代大廈集中供冷供熱管網(wǎng)建設(shè)項(xiàng)目施工許可證，楊某詢問蘇相合作區(qū)一站式服務(wù)中心工作人員得知，辦理施工許可證需提供施工合同、施工單位安全生產(chǎn)許可證、用地批準(zhǔn)文件等 14 項(xiàng)辦理材料， 因缺少用地審批文件等材料，楊某未能辦理成功。楊某將辦理情況及所需材料清單告知高某，并告知高某辦理施工許可證是建設(shè)方事項(xiàng)。高某將情況反饋給總經(jīng)理宋某倫，而后其不再跟進(jìn)施工許可證辦理事項(xiàng)。
2023 年 9 月 1 日，元朔公司工程建設(shè)項(xiàng)目安全管理員獨(dú)某楠再次電話咨詢蘇相合作區(qū)一站式服務(wù)中心施工許可證辦理事 項(xiàng)，被告知需提供施工合同、施工單位安全生產(chǎn)許可證、用地審 批文件等 14 項(xiàng)材料，因缺少用地審批文件、施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格書等材料，元朔公司未辦理施工許可證。
3.	工程項(xiàng)目管理人員情況
君達(dá)建設(shè)在該項(xiàng)目配置項(xiàng)目人員 8 人：項(xiàng)目經(jīng)理丁某良，技術(shù)負(fù)責(zé)人馮某星，施工員丁某杰，質(zhì)量員史某新，安全員周某軍、 許某新，材料員劉某春，資料員鄭某，8 人均有崗位資格證書1。

1《施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范》（GB50656-2011）：7.0.5 施工企業(yè)的從業(yè)人員上崗應(yīng)符合下列要求:
1.	企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員必須經(jīng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格，依法取得安

因項(xiàng)目施工期間項(xiàng)目經(jīng)理丁某良、安全員周某軍等項(xiàng)目主要備案人員未到崗履職，監(jiān)理單位江蘇建科先后于 2023 年 9 月 11 日、
2023 年 9 月 15 日、2023 年 9 月 25 日向君達(dá)建設(shè)下達(dá)《工程聯(lián) 系單》（編號 C.0.11-2309001）《監(jiān)理通知書》（編號 C.0.16-2309001）和《監(jiān)理備忘錄》（編號 C.0.132-2309001）1，直至項(xiàng)目施工結(jié)束，君達(dá)建設(shè)項(xiàng)目主要備案人員始終未到崗履職。
4.施工人員安全教育培訓(xùn)情況
君達(dá)建設(shè)在該項(xiàng)目的勞務(wù)人員由與其長期合作的無錫市文 勝建設(shè)工程有限公司（以下簡稱無錫文勝）提供，針對該項(xiàng)目君達(dá)建設(shè)未與無錫文勝簽訂勞務(wù)分包合同，亦未根據(jù)工程合同約定， 向建設(shè)方報(bào)備勞務(wù)分包情況。
君達(dá)建設(shè)提供的施工人員（包括事故中受傷的楊某、楊某） 三級教育和技術(shù)交底資料顯示，2023 年 9 月 12 日一天時(shí)間內(nèi)完
成了 50 學(xué)時(shí)的施工人員三級教育培訓(xùn)2，三級教育培訓(xùn)和技術(shù)交底內(nèi)容中均未包含有限空間作業(yè)事項(xiàng)。君達(dá)建設(shè)雖制定了《有限 空間作業(yè)專項(xiàng)施工方案》，但方案中的主要管理人員均未到崗履 職，施工期間施工人員多次進(jìn)行閥門井抽水作業(yè)，均未落實(shí)有限

全生產(chǎn)考核合格證書;
2.	企業(yè)的各類管理人員必須具備與崗位相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力,依法取得必要的崗位資格證書。上述 8 人證書均持有崗位資格證書并在有效期內(nèi)。
1《工程聯(lián)系單》《監(jiān)理通知書》《監(jiān)理備忘錄》提出事由為關(guān)于責(zé)令項(xiàng)目管理人員到崗事宜，主要內(nèi)容為項(xiàng)目經(jīng)理丁某良、安全員周某軍等主要備案人員未到崗，違反相關(guān)法律法規(guī)條款，與施工合同約定嚴(yán)重不符。
2《施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范》（GB50656-2011）7.0.3 安全教育和培訓(xùn)的類型應(yīng)包括各類上崗證書的初審、復(fù)審培訓(xùn),三級教育(企業(yè)、項(xiàng)目、班組)、崗前教育、日常教育、年度繼續(xù)教育。
7.0.8 施工企業(yè)每年應(yīng)按規(guī)定對所有從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)繼續(xù)教育，教育培訓(xùn)應(yīng)包括下列內(nèi)容:
（1）	新頒布的安全生產(chǎn)法律法規(guī)、安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和規(guī)范性文件;
（2）	先進(jìn)的安全生產(chǎn)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn);
（3）	典型事故案例分析。

空間作業(yè)管理規(guī)定，君達(dá)建設(shè)沒有為抽水作業(yè)人員配備安全防護(hù) 設(shè)備。
5.項(xiàng)目驗(yàn)收情況
2024 年 1 月 26 日建設(shè)、監(jiān)理、施工、設(shè)計(jì)單位對項(xiàng)目進(jìn)行工程驗(yàn)收，驗(yàn)收范圍及數(shù)量為：“新建 1#能源中心至啟航時(shí)代大廈集中供冷供熱管網(wǎng)，完成管網(wǎng)約 1710 米，井 5 座，各類閥門
20 只，植草磚修復(fù)約 510 平方米，花崗巖平石修復(fù)約 120 平方
米，花崗巖側(cè)石修復(fù) 231.6 米。”驗(yàn)收對工程的質(zhì)量評價(jià)為：“該工程按圖紙?jiān)O(shè)計(jì)和合同約定的內(nèi)容已全部完成，且符合相關(guān)規(guī)范 要求。工程技術(shù)資料齊全，質(zhì)保資料齊全，按規(guī)定的批量見證取 樣送檢并全部合格。工程觀感質(zhì)量較好。工程的結(jié)構(gòu)性能和使用 功能滿足設(shè)計(jì)要求，參加人員一致同意驗(yàn)收通過，驗(yàn)收合格?！?根據(jù)《蘇州元朔智慧能源中心至啟航時(shí)代大廈集中供冷供熱
管網(wǎng)建設(shè)施工合同》約定，質(zhì)量及驗(yàn)收要按照《城鎮(zhèn)供熱管網(wǎng)工 程施工及驗(yàn)收規(guī)范》（CJJ28-2014）1等相關(guān)規(guī)范要求，該項(xiàng)目管 網(wǎng)需打壓、清洗并經(jīng)試運(yùn)行后，再進(jìn)行竣工驗(yàn)收。截至 2024 年
3 月 14 日，該項(xiàng)目尚未進(jìn)行試運(yùn)行。
（三）蘇相合作區(qū)能源中心聯(lián)調(diào)聯(lián)試情況
能源中心擬于 2024 年 4 月 1 日開始供能，計(jì)劃于 2024 年 3
月 19 日進(jìn)行能源中心及配套管網(wǎng)的聯(lián)調(diào)聯(lián)試，聯(lián)調(diào)聯(lián)試按照調(diào)試前準(zhǔn)備、管道注水試壓、水泵單機(jī)調(diào)試、分系統(tǒng)沖洗調(diào)試、自 控系統(tǒng)調(diào)試、機(jī)組聯(lián)調(diào)、系統(tǒng)驗(yàn)收的步驟進(jìn)行。2024 年 3 月 11

1《城鎮(zhèn)供熱管網(wǎng)工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》（CJJ28-2014）：9.1.1 供熱管網(wǎng)工程的竣工驗(yàn)收應(yīng)在單位工程驗(yàn)收和試運(yùn)行合格后進(jìn)行。

日，在監(jiān)理單位江蘇建科組織的第 39  次監(jiān)理例會(huì)上，建設(shè)單位
元朔公司要求各參建單位要做好 3 月 19 日能源中心聯(lián)調(diào)聯(lián)試的準(zhǔn)備工作。楊某代表君達(dá)建設(shè)參加了該次會(huì)議，并在監(jiān)理例會(huì)參 會(huì)人員簽到單上簽字。
（四）事發(fā)當(dāng)天施工情況
2024 年 3 月 14 日，楊某帶領(lǐng)李某榮、呂某偉、楊某1至漕湖大廈北側(cè)工地進(jìn)行破損路面修復(fù)和閥門井抽水作業(yè)，9 時(shí) 40 分左右到達(dá)漕湖大廈施工現(xiàn)場，楊某先組織工人進(jìn)行破損路面修復(fù)， 李某榮、呂某偉、楊某 3  人使用推車將施工工具運(yùn)至路面修復(fù)地點(diǎn)，同時(shí)將抽水泵放至閥門井處。
楊某帶領(lǐng)施工人員先用工具將破損路面敲打碎裂，并進(jìn)行清 理，后安排楊某和呂某偉至工具房取鋼筋鋪至待修復(fù)路基。約 10 時(shí) 28 分，楊某至 J4、J5 閥門井處查看情況，查看到 J4 閥門井井蓋已打開，抽水泵已擺放好，而后楊某至漕湖大廈西側(cè)閘機(jī) 處等待路面修復(fù)施工材料。李某榮、呂某偉、楊某 3 人將鋼筋鋪設(shè)完畢后，約 10 時(shí) 37 分至 J4 閥門井進(jìn)行抽水作業(yè)。
（五）事故現(xiàn)場勘察情況

1  李某榮、呂某偉、楊某 3 人為無錫文勝提供的勞務(wù)人員，由楊某聯(lián)系。其中，李某榮、楊某在事發(fā)項(xiàng)目上工作過，呂某偉為第一次到事發(fā)項(xiàng)目。

現(xiàn)場勘察，事發(fā) J4 閥門井有南北井口各一個(gè)，井口直徑 0.7
米，兩井口相距 1.3 米，井下平臺(tái)離地面 3.2 米，井內(nèi)水面離地
面 5.8 米。南側(cè)井口設(shè)有鋼制爬梯，北側(cè)井口吊掛有 1 防墜網(wǎng)（其
中 2 處脫離掛鉤）。J4 閥門井內(nèi)設(shè)置有排氣閥 1 處，泄水閥 1
處，見圖 6。

圖 6	J4 閥門井剖面圖
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
經(jīng)分析事故現(xiàn)場監(jiān)控錄像，結(jié)合證人證言等其他證據(jù)，查明： 2024 年 3 月 14 日 10 時(shí) 37 分左右，李某榮、楊某、呂某偉 3 人來到 J4 閥門井上方，對抽水泵加注汽油后開始抽水。
11	時(shí) 15 分左右，楊某下井做相關(guān)準(zhǔn)備工作。11 時(shí) 20 分左右，呂某偉、李某榮將汽油抽水泵吊放到井下繼續(xù)抽水作業(yè)。11 時(shí) 23 分，楊某從井內(nèi)返回地面。

12	時(shí)左右，楊某下井協(xié)助在地面的呂某偉、李某榮將汽油 抽水泵吊運(yùn)回地面，汽油抽水泵吊運(yùn)到地面后，呂某偉、李某榮 發(fā)現(xiàn)楊某被困井內(nèi)，呂某偉于 12 時(shí) 04 分下井進(jìn)行施救；李某榮
于 12 時(shí) 05 分下井施救未能成功，后返回地面打電話給楊某尋求
幫助，于 12 時(shí) 06 分再次下井施救。
12 時(shí) 08 分左右，楊某趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)楊某、呂某偉、李某榮均被困井內(nèi)，楊某多次下井欲進(jìn)行施救未能成功，感覺身體不 適，后聯(lián)系建設(shè)單位元朔公司項(xiàng)目管理人員黃某超求救，元朔公 司管理人員汪某琦隨后撥打 119、120。
（二）救援處置情況
蘇州市消防救援指揮中心接警后，立即調(diào)派北橋、特一、黃 埭等 3 個(gè)消防救援隊(duì)站到場處置。12 時(shí) 30 分，北橋政府專職消
防救援隊(duì) 3 車 18 人到達(dá)現(xiàn)場。相城區(qū)消防救援大隊(duì)全勤指揮部遂行出動(dòng)到場指揮。經(jīng)偵察發(fā)現(xiàn)，事故現(xiàn)場為地下閥門井，井下 有 3 人被困。北橋政府專職消防救援隊(duì)按照井下救援程序規(guī)范展
開行動(dòng)，在增援隊(duì)站的協(xié)同配合下，分別于 12 時(shí) 33 分、12 時(shí)
35 分、12 時(shí) 40 分依次將 3 名井下被困人員救出。此時(shí)，李某榮
無生命體征，楊某、楊某、呂某偉 3 人被立即送醫(yī)院救治。
三、事故原因
（一）直接原因
因 J4 閥門井內(nèi)空間狹小、通風(fēng)不良，汽油抽水泵在閥門井內(nèi)運(yùn)行時(shí)，消耗井內(nèi)氧氣，同時(shí)產(chǎn)生一氧化碳等有毒有害氣體， 造成 1 名下井作業(yè)人員及 3 名施救人員中毒。

（二）間接原因
1.	君達(dá)建設(shè)未對施工人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn) 和技術(shù)交底，未督促指導(dǎo)施工人員嚴(yán)格按照君達(dá)建設(shè)制定的《有 限空間作業(yè)專項(xiàng)施工方案》開展有限空間作業(yè)，沒有為進(jìn)入有限 空間作業(yè)的施工人員配備安全防護(hù)設(shè)備。
2.	楊某在組織施工人員進(jìn)入有限空間施工作業(yè)時(shí)，未按照君 達(dá)建設(shè)制定的《有限空間作業(yè)專項(xiàng)施工方案》要求施工，未落實(shí) “先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的工作要求。
四、事故暴露出的主要問題
（一）事故有關(guān)企業(yè)主要問題
1.	君達(dá)建設(shè)
項(xiàng)目組織管理混亂，項(xiàng)目主要管理人員未到崗履職1。安全 培訓(xùn)教育不到位，未將有限空間作業(yè)注意事項(xiàng)納入三級教育培訓(xùn) 和安全技術(shù)交底，未對施工人員進(jìn)行專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)2。安全 管理制度形同虛設(shè)，有限空間作業(yè)未履行“作業(yè)審批制度”，未執(zhí) 行“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”工作要求，有限空間作業(yè)時(shí)現(xiàn)場未 安排專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)工作3。

1《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第 393 號）第二十一條：施工單位的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人員擔(dān)任，對建設(shè)工程項(xiàng)目的安全施工負(fù)責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用，并根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。第二十三條：施工單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。專職安全生產(chǎn)管理人員負(fù)責(zé)對安全生產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)告; 對違章指揮、違章操作的，應(yīng)當(dāng)立即制止。
2《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第 393 號）第二十七條：建設(shè)工程施工前，施工單位負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細(xì)說明，并由雙方簽字確認(rèn)。
3《建筑與市政施工現(xiàn)場安全衛(wèi)生與職業(yè)健康通用規(guī)范》（GB 55034-2022）3.9.3 受限或密閉空間作業(yè)前，應(yīng)按照氧氣、可燃性氣體、有毒有害氣體的順序進(jìn)行氣體檢測。當(dāng)氣體濃度超過安全允許值時(shí)，嚴(yán)禁作業(yè)。
《房屋市政工程生產(chǎn)安全重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》（2022 版）第十一條：有限空間作業(yè)有下列情形之一的，應(yīng)判定為重大事故隱患：（一）有限空間作業(yè)未履行“作業(yè)審批制度”，未對施工人員進(jìn)行專項(xiàng)安全教育培訓(xùn),未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”原則；（二）有限空間作業(yè)時(shí)現(xiàn)場未有專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)工作。

2.	元朔公司
未辦理兩個(gè)管網(wǎng)項(xiàng)目的施工許可證1。未按照施工設(shè)計(jì)和《城 鎮(zhèn)供熱管網(wǎng)工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》（CJJ28-2014），未試運(yùn)行就 進(jìn)行管線施工項(xiàng)目的竣工驗(yàn)收。
3.	江蘇建科
未按要求履行監(jiān)理責(zé)任，發(fā)現(xiàn)君達(dá)建設(shè)項(xiàng)目主要管理人員長 期未到崗履職的情況未采取有效措施2；未提醒、監(jiān)督元朔公司 按照施工設(shè)計(jì)和《城鎮(zhèn)供熱管網(wǎng)工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》
（CJJ28-2014）進(jìn)行管網(wǎng)施工項(xiàng)目的工程驗(yàn)收，未試運(yùn)行就參與 驗(yàn)收。
（二）有關(guān)部門主要問題
1.	蘇相合作區(qū)建設(shè)管理局，未認(rèn)真履行行業(yè)主管部門安全管 理職責(zé)3，未發(fā)現(xiàn)蘇州元朔智慧能源中心至啟航時(shí)代大廈集中供 冷供熱管網(wǎng)建設(shè)項(xiàng)目無證施工并予以制止。

1《建筑工程施工許可管理辦法》（住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部令第 18 號）第二條：在中華人民共和國境內(nèi)從事各類房屋建筑及其附屬設(shè)施的建造、裝修裝飾和與其配套的線路、管道、設(shè)備的安裝，以及城鎮(zhèn)市政基礎(chǔ)設(shè)施工程的施工， 建設(shè)單位在開工前應(yīng)當(dāng)依照本辦法的規(guī)定，向工程所在地的縣級以上地方人民政府住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門申請領(lǐng)取施工許可證。
《蘇州市地下管線管理辦法》（蘇州市人民政府令第 141 號）第十六條：地下管線建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)在施工前按規(guī)定申請施工許可。
2《中華人民共和國建筑法》第三十二條：建筑工程監(jiān)理應(yīng)當(dāng)依照法律、行政法規(guī)及有關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)文件和建筑工程承包合同，對承包單位在施工質(zhì)量、建設(shè)工期和建設(shè)資金使用等方面，代表建設(shè)單位實(shí)施監(jiān)督。
《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第 393 號）第十四條：工程監(jiān)理單位在實(shí)施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位整改;情況嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位暫時(shí)停止施工，并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告。
3蘇州工業(yè)園區(qū)管委會(huì)印發(fā)《園區(qū)管委會(huì)關(guān)于賦予蘇相合作區(qū)管委會(huì)部分經(jīng)濟(jì)管理審批權(quán)限的通知》（蘇園管〔2021〕
7 號）中將建設(shè)工程質(zhì)量、安全監(jiān)督管理等事項(xiàng)賦權(quán)給蘇相合作區(qū)。
蘇州工業(yè)園區(qū)蘇相合作區(qū)黨政辦于 2020 年 12 月 22 日印發(fā)《蘇相合作區(qū)管委會(huì)職能機(jī)構(gòu)及事業(yè)單位職能方案（試行）》《漕湖街道職能方案（試行）》的抄告單有關(guān)建設(shè)管理局的職能有負(fù)責(zé)各類建設(shè)工程的規(guī)劃涉及審批和管理、開工建設(shè)審批、施工質(zhì)量與安全監(jiān)管管理和工程監(jiān)督驗(yàn)收、消防審驗(yàn)等工作。

2.	漕湖街道建管辦，未認(rèn)真履行屬地網(wǎng)格巡查職責(zé)1，未發(fā)現(xiàn) 蘇州元朔智慧能源中心至啟航時(shí)代大廈集中供冷供熱管網(wǎng)建設(shè) 項(xiàng)目無證施工并提醒督促建設(shè)單位辦理施工許可證。
3.	蘇相合作區(qū)一站式服務(wù)中心，服務(wù)工作不深入不細(xì)致2，未 提醒辦事人員用地批準(zhǔn)文件包含臨時(shí)用地審批等多種形式。
（三）地方黨委政府主要問題
蘇相合作區(qū)管委會(huì)，統(tǒng)籌處理發(fā)展和安全兩件大事上存在差 距，督促指導(dǎo)監(jiān)管部門落實(shí)“三管三必須”要求不到位。
五、對事故有關(guān)單位及人員的處理建議
（一）建議追究刑事責(zé)任的人員
楊某作為君達(dá)建設(shè)在蘇州元朔智慧能源中心至啟航時(shí)代大 廈集中供冷供熱管網(wǎng)建設(shè)工程項(xiàng)目的勞務(wù)負(fù)責(zé)人，3 月 14 日施工作業(yè)組織者，對該起事故負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事 故罪，建議追究刑事責(zé)任。
（二）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分的人員
對在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的公職人員履職方面的問題線索 及相關(guān)材料，移交市紀(jì)委監(jiān)委。對有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分和有關(guān) 單位的處理意見，由市紀(jì)委監(jiān)委提出。
（三）建議給予行政處理的相關(guān)企業(yè)

1蘇州工業(yè)園區(qū)蘇相合作區(qū)黨政辦于 2020 年 12 月 22 日印發(fā)《蘇相合作區(qū)管委會(huì)職能機(jī)構(gòu)及事業(yè)單位職能方案（試行）》《漕湖街道職能方案（試行）》的抄告單有關(guān)漕湖街道的職能有負(fù)責(zé)社會(huì)綜合治理、網(wǎng)格化管理工作。
2蘇州工業(yè)園區(qū)蘇相合作區(qū)黨政辦于 2020 年 12 月 22 日印發(fā)《蘇相合作區(qū)管委會(huì)職能機(jī)構(gòu)及事業(yè)單位職能方案（試行）》《漕湖街道職能方案（試行）》的抄告單有關(guān)一站式服務(wù)中心的職能有負(fù)責(zé)受理各種證照等申領(lǐng)的咨詢釋疑、資料發(fā)放、信息發(fā)布等事宜。

君達(dá)建設(shè)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議相城區(qū)應(yīng)急管理局 依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條1規(guī)定對其 予以處罰。
元朔公司，安全管理工作不到位，建議蘇州工業(yè)園區(qū)規(guī)建委 依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其予以處理。
江蘇建科，安全管理工作不到位，建議蘇州工業(yè)園區(qū)規(guī)建委 依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其予以處理。
（四）建議給予行政處理的相關(guān)人員
丁某良，君達(dá)建設(shè)實(shí)際負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位， 未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條2。建議相城區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條3規(guī)定對其予以處罰。
（五）相關(guān)單位處理建議
責(zé)成蘇相合作區(qū)管委會(huì)向蘇州工業(yè)園區(qū)管委會(huì)作出深刻書 面檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)等工作。
六、事故防范和整改措施
（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，守牢安全發(fā)展底線。蘇相合作區(qū) 要深刻汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)屬地領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，統(tǒng)籌安全與發(fā)展，牢

1《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。
2《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：
（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作， 及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
3《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)， 導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

固樹立安全發(fā)展理念，完善落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，督促相關(guān)部門嚴(yán)格履職， 強(qiáng)化事故隱患的排查整治，改進(jìn)安全管理，落實(shí)防范措施。建設(shè)主管部門要認(rèn)真梳理總結(jié)分析本次事故教訓(xùn)，深入剖析事故發(fā)生原因，強(qiáng)化安全監(jiān)管，有針對性地進(jìn)行督查檢查、警示提醒、監(jiān)管執(zhí)法。蘇州工業(yè)園區(qū)規(guī)建委要加強(qiáng)對蘇相合作區(qū)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，督促蘇相合作區(qū)加強(qiáng)對建設(shè)工程安全監(jiān)督管理，守牢安全發(fā)展底線。
（二）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，堅(jiān)決堵塞管理漏洞。行政審批部門、資規(guī)部門、建設(shè)主管部門要加強(qiáng)會(huì)商，優(yōu)化對地下管線建設(shè)項(xiàng)目的施工許可辦理手續(xù)，將地下管線建設(shè)項(xiàng)目納入監(jiān)管， 避免出現(xiàn)失管失察，堵塞監(jiān)管盲區(qū)和漏洞。參建單位要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建設(shè)單位要做好工程項(xiàng)目許可報(bào)備手續(xù)，督促監(jiān)理單位、施工單位等各方做好工程項(xiàng)目的安全管理和施工； 施工單位要規(guī)范勞務(wù)分包，嚴(yán)格落實(shí)安全培訓(xùn)教育，要全面加強(qiáng)對有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)的安全管控，嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)范進(jìn)行施工作業(yè)；監(jiān)理單位要嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)履行監(jiān)理責(zé)任，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要有效督促施工單位落實(shí)整改。
（三）強(qiáng)化危險(xiǎn)作業(yè)安全管控，提升本質(zhì)安全水平。建設(shè)主 管部門要按照《省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于深刻汲取宜興市建筑工 地“12.10”窒息事故教訓(xùn) 進(jìn)一步加強(qiáng)房屋市政工程有限空間作業(yè)安全管理的通知》（蘇建質(zhì)安〔2023〕199 號），督促市政工程參建各方參照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)定》要求，全面

排查有限空間，組織專業(yè)力量進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)辨識與評估；規(guī)范設(shè) 置警示標(biāo)識，在有限空間入口或附近醒目位置，張貼有限空間作 業(yè)的安全操作規(guī)程，噴涂“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”等通俗易懂 的安全作業(yè)要點(diǎn)。建筑施工單位要建立健全作業(yè)審批制度，未經(jīng) 審核和批準(zhǔn)的有限空間作業(yè)，一律不得實(shí)施；要嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場管 理措施，作業(yè)過程中要安排專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，開展氣體濃度檢 測并進(jìn)行通風(fēng)，堅(jiān)決杜絕此類事故再次發(fā)生。

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