導航：安全管理網(wǎng)>> 事故案例>> 案例分析>> 中毒窒息>>正文

成都彭州市正福生豬養(yǎng)殖農(nóng)民專業(yè)合作社“4·13”較大中毒和窒息事故調(diào)查報告

文檔來源：成都市應急管理局		點擊數(shù)：	更新時間： 2024年07月26日
下載地址：點擊這里	文件大?。?2.40 MB 共27頁	文檔格式： PDF	下載點數(shù)： 2 點（VIP免費）

全屏查看

內(nèi)容預覽 [文件共27頁]

本文件共27頁，如需編輯使用，請下載。

注：預覽效果可能會出現(xiàn)部分文字亂碼（如口口口）、內(nèi)容顯示不全等問題，下載是正常的。

	文件大?。?.40 MB 共27頁文件格式：PDF 下載點數(shù)：2 點（VIP會員免費）

上一篇：某化工公司醫(yī)藥中間體生產(chǎn)車間物料泄露中…

文本預覽

僅提取頁面文字內(nèi)容，供快速閱讀使用。

成都彭州市正福生豬養(yǎng)殖農(nóng)民專業(yè)合作社“4?13”較大中毒和窒息
事故調(diào)查報告
成都市政府事故調(diào)查組
2024 年 6 月
目	錄
一、基本情況	7
（一）事故單位基本情況	7
（二）項目審批備案情況	9
（三）事故單位安全管理情況	9
（四）事故發(fā)生經(jīng)過	10
（五）事故項目現(xiàn)場勘驗情況	12
（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況	17
二、事故應急處置及評估情況	19
（一）事故現(xiàn)場應急處置情況	19
（二）醫(yī)療救治及善后情況	19
（三）事故應急處置評估	19
三、事故原因分析	20
（一）直接原因分析	20
（二）事故相關鑒定情況	20
（三）其他可能因素排除	21
（四）間接原因分析	21
四、有關責任單位存在的主要問題	21
（一）事故單位	21
（二）有關監(jiān)管部門	23
（三）屬地黨委政府	23
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議	24
（一）對有關公職人員的處理建議（8 人）	24
（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議	26
（三）其他處理建議	27
六、事故主要教訓	27
七、事故整改和防范措施	28

2024 年 4 月 13 日 15 時許，位于彭州市麗春鎮(zhèn)的彭州市正福生豬養(yǎng)殖農(nóng)民專業(yè)合作社（以下簡稱正福合作社）發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，造成 7 人死亡，直接經(jīng)濟損失 565 余萬元。
事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府高度重視，省委副書記、省長黃強，省委副書記、成都市委書記施小琳，副省長胡云， 副省長左永祥分別作出重要批示，要求全力組織搜救，查明事故原因，舉一反三加強隱患排查整改，落實防范措施。成都市委副書記、市長王鳳朝第一時間趕赴現(xiàn)場督導救援工作并就地召開處置工作會議，部署人員救治、事故調(diào)查、善后處置、隱患整治等工作。在四川省應急廳、農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳的現(xiàn)場指導下，市委市政府相關領導、市級有關部門、彭州市黨委政府負責同志組織迅速開展應急處置和調(diào)查善后等工作。
4 月 16 日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全
事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第 493 號）等法律法規(guī)規(guī)定，市政府成立了以分工副秘書長任組長，市應急局主要負責同志任副組長，市公安局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市衛(wèi)健委、市應急局、市人社局、市總工會等市級有關部門和彭州市政府分管負責同志為成員的成都彭州市正福生豬養(yǎng)殖農(nóng)民專業(yè)合作社“4?13”較大中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），授權市應急局牽頭組織事故調(diào)查。事故調(diào)查組分設技術組、管理組、綜合組， 聘請農(nóng)業(yè)農(nóng)村、職業(yè)衛(wèi)生等方面專家參與事故調(diào)查，并邀請市檢

察院派員參加。市紀委監(jiān)委同步成立追責問責審查調(diào)查組。4 月
18 日，省安委會對該起事故查處實行掛牌督辦。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、人員問詢、專家論證、綜合分析等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)及責任， 提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議及防范整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位現(xiàn)場管理不到 位，隱患排查整治不力，盲目施救，有關部門和屬地黨委政府落 實職責不到位，導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。
一、基本情況
（一）事故單位基本情況
正福合作社[1]，法定代表人鄭鴻鳴，該合作社由王昌福、鄭鴻鳴、王敏、王遠會、孟坤松等 5 名成員（農(nóng)民成員占 80%）出資 100 萬元，于 2020 年 4 月 7 日注冊成立，類型為農(nóng)民專業(yè)合
作社[2]，住所為成都市彭州市麗春鎮(zhèn)土溪村 8 組 29 號，業(yè)務范圍包括生豬、畜禽養(yǎng)殖、銷售，畜禽糞污收購、銷售，生物肥銷售，畜牧專業(yè)及輔助性活動等。2020 年 7 月 27 日，正福合作社、

[1] 統(tǒng)一社會信用代碼：93510182MA68M7370B。
[2] 《中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法》第二條 本法所稱農(nóng)民專業(yè)合作社，是指在農(nóng)村家庭承包經(jīng)營基礎上， 農(nóng)產(chǎn)品的生產(chǎn)經(jīng)營者或者農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營服務的提供者、利用者，自愿聯(lián)合、民主管理的互助性經(jīng)濟組織。

彭州市麗春鎮(zhèn)塔子村村民委員會、彭州市麗春鎮(zhèn)人民政府三方簽 訂《設施農(nóng)業(yè)用地使用與監(jiān)管協(xié)議》，將塔子村 8 組 14.556 畝農(nóng)業(yè)用地流轉給正福合作社作為生豬養(yǎng)殖設施農(nóng)業(yè)項目用地，其 中，生產(chǎn)設施用地 13.676 畝，附屬設施用地 0.88 畝，土地使用
年限 20 年，即 2020 年 5 月 5 日至 2040 年 5 月 4 日止。該合作
社 2021 年 3 月開工建設，2021 年 7 月建成；主要建設內(nèi)容包括豬舍 4 棟（5663 平方米），車輛消毒池、人員洗澡消毒室及糞污處理設施、辦公及會議室、員工宿舍等；存欄生豬 5600  頭，年
出欄生豬 11200 頭。2021 年 2 月，成都正大農(nóng)牧食品有限公司[3]
（甲方）與正福合作社（乙方）簽訂《育成豬委托養(yǎng)殖合同》， 合同明確甲乙雙方為業(yè)務合作關系，合同約定由甲方提供仔豬、 飼料、疫苗、藥品等物料，委托乙方從事育成豬養(yǎng)殖工作；合同執(zhí)行期為 6 年，即 2021 年 2 月 19 日至 2027 年 2 月 18 日；合同約定了雙方的權利和義務，明確經(jīng)營過程中發(fā)生的安全問題由乙方承擔全部法律及經(jīng)濟責任。
2021 年 3 月 20 日，正福合作社成員大會決議同意成員鄭鴻
鳴退出合作社，并退還出資額 20 萬元，轉讓給新成員四川正晏農(nóng)牧科技有限公司[4]（以下簡稱正晏公司），正晏公司以貨幣方式出資 20 萬元（占成員出資總額 20%）加入正福合作社；選舉正

[3] 統(tǒng)一社會信用代碼：915101005671698869。該公司為一家從事種畜禽生產(chǎn)、牲畜飼養(yǎng)、牲畜屠宰等業(yè)務的公司。
[4] 統(tǒng)一社會信用代碼：91510100MA69M2NJ3P。該公司為一家從事技術服務、技術開發(fā)、技術咨詢等業(yè)務的公司。

晏公司出任理事會成員，選舉正晏公司的委派人鄭鴻鳴為理事長
（法定代表人）。2021 年 3 月 24 日，正福合作社成員變更為孟坤松、王昌福、王遠會、王敏和正晏公司。2023 年 12 月，正福合作社 5  名成員與王川簽訂正福合作社《轉讓協(xié)議》，協(xié)議約定
于 2024 年 1 月 4 日起將正福合作社所有權益和責任全部轉讓給
王川，正福合作社原 5 名成員按協(xié)議約定辦理退社。
（二）項目審批備案情況
2020 年 5 月 7 日，彭州市規(guī)劃和自然資源局向正福合作社出具了規(guī)模化商品豬場選址規(guī)劃意見。7 月 27 日，正福合作社“麗春鎮(zhèn)土溪村生豬標準化養(yǎng)殖場”項目在四川省固定資產(chǎn)投資 項目在線審批監(jiān)管平臺進行項目備案，項目總投資額 2250  萬元
（企業(yè)自籌）。7 月 27 日、8 月 7 日、11 月 13 日，正福合作社先后在彭州市麗春鎮(zhèn)人民政府、彭州市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、彭州市規(guī)劃 和自然資源局完成 14.556  畝設施農(nóng)業(yè)用地的審核備案工作。10
月 26 日，正福合作社取得水土保持行政許可[5]。
（三）事故單位安全管理情況
2024 年 1 月，王川承接正福合作社后，該合作社經(jīng)營管理由王川負責。鑒于之前正福合作社代養(yǎng)生豬期間發(fā)生過動物疫情 且正福合作社成員發(fā)生了變化，按照成都正大農(nóng)牧食品有限公司 的要求，需要試養(yǎng)一批生豬后才能與王川開展代養(yǎng)業(yè)務。2 月至

[5] 彭行審批〔2022〕水保 36 號。

3 月 31 日，王川安排原正福合作社飼養(yǎng)員薛萬勇、伍左菊（薛
萬勇妻子）、陳代秀（薛萬勇舅媽）、何貴根等 4 人養(yǎng)殖了 2000
余頭生豬。該批生豬于 3 月 31 日銷售后，薛萬勇、伍左菊、陳
代秀、何貴根 4 人于 4 月 1 日離開正福合作社。之后，王川組織其父親王立友、母親楊繼敏、妻子伍琴和吳蕾（王川的合作人）、 李朝瓊（吳蕾母親）、高體華（正福合作社飼養(yǎng)員）開始對養(yǎng)豬場進行消殺、清掃工作。4 月 13 日，高體華、李朝瓊對糞水處理區(qū)開展糞水抽排作業(yè)，直至事故發(fā)生。調(diào)查發(fā)現(xiàn)該合作社未建立健全安全生產(chǎn)相關管理制度，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔 案，未按規(guī)定對畜禽糞污化糞池有限空間[6]場所進行辨識和評估，未落實有效的管理措施，僅在畜禽糞污化糞池區(qū)域彩鋼棚立柱處張貼 2 張“池深危險、請勿靠近”安全警示標牌，未見有限空間作業(yè)審批記錄，進入有限空間作業(yè)未嚴格落實“先通風、再檢測、后作業(yè)”要求，未按規(guī)定配備防護用品和應急裝備。
（四）事故發(fā)生經(jīng)過
通過查看事發(fā)前監(jiān)控視頻、報警記錄等還原了事故發(fā)生經(jīng)

過：
2024 年 4 月 13 日 14 時許，高體華、李朝瓊對糞水處理區(qū)

[6] 《生產(chǎn)經(jīng)營單位有限空間安全管理規(guī)范》（成都市地方標準 DB5101/T 120—2021）有限空間：封閉或部分封閉、進出口受限但人員可以進入，未被設計為固定工作場所，通風不良，易造成有毒有害、易燃易爆物質(zhì)積聚或氧含量不足的空間。
注：包括封閉（半封閉）設備（如罐、塔（釜）、煙道、沉箱及鍋爐等）、地下有限空間（如地下管道、地下工程、暗溝、隧道、涵洞、地坑、礦井、廢井、地窖、污水池（井）、沼氣池及化糞池等）和地上有限空間（如酒糟池、發(fā)酵池、糧倉、料倉、鹽漬池等）等。

糞水收集池進行糞水抽排作業(yè)。14 時 08 分，高體華翻越糞水處理區(qū)護欄進入沉淀池與糞水收集池間隔墻。14 時 09 分，高體華從隔墻處翻越護欄返回。隨后，高體華、李朝瓊開展放置潛水泵、 疏通排污管道等準備工作。
14 時 35 分，一臺潛水泵啟動，從糞水收集池向糞便收集池抽排糞水。14 時 42 分，李朝瓊離開糞水處理區(qū)。14 時 46 分， 吳蕾到達糞水處理區(qū)。14 時 46 分 58 秒，高體華未佩戴任何防護用品再次翻越糞水處理區(qū)護欄，通過竹扶梯進入糞水收集池 內(nèi)。14 時 47 分 38 秒，糞水收集池內(nèi)開始傳出高體華咳嗽聲。
14 時 48 分 09 秒，吳蕾發(fā)現(xiàn)高體華在糞水收集池內(nèi)出現(xiàn)異常情
況，便用手機撥打電話進行呼救。14 時 49 分 06 秒，李朝瓊、王川從養(yǎng)豬場外跑到糞水收集池邊；王川快速沖向沉淀池查看， 并嘗試翻越糞水處理區(qū)護欄進入糞水收集池，因潛水泵PE 管道等物品阻擋未成功。14 時 49 分 40 秒，伍琴趕到現(xiàn)場。14 時 49
分 41 秒，王川從糞水處理區(qū)護欄門進入糞水收集池上部邊緣， 在未使用任何防護用品的情況下，通過竹扶梯下池營救高體華， 并大喊“關電”，吳蕾隨后跑向配電箱。14 時 49 分 42 秒，王立
友趕到現(xiàn)場。14 時 49 分 44 秒，吳蕾斷開配電箱電源，現(xiàn)場視頻監(jiān)控中斷。
經(jīng)結合報警記錄、綜合調(diào)查分析，李朝瓊、王立友 2 人在吳蕾斷開配電箱電源后，相繼進入糞水收集池內(nèi)實施救援。14 時

53 分，伍琴撥打 120 電話求救，并報告糞水收集池內(nèi)已有 4 人中毒需救援。之后，楊繼敏趕到現(xiàn)場。楊繼敏、伍琴、吳蕾相繼 進入糞水收集池內(nèi)實施救援。
（五）事故項目現(xiàn)場勘驗情況
1.	正福合作社養(yǎng)豬場布局情況。正福合作社養(yǎng)豬場呈北偏 東不規(guī)則四邊形布局，分為辦公生活區(qū)、生豬養(yǎng)殖區(qū)和糞水處理 區(qū)三個區(qū)域（圖 1、圖 2），四周設置圍擋。養(yǎng)豬場西南面設有三道大門，由西向南依次為：第一道門供人員進出，第二道門作為 車輛進出（飼料和部分生豬），第三道門供部分生豬進出。養(yǎng)豬場位于彭州市麗春鎮(zhèn)塔子村，東面、西面和北面與彭州市桂花鎮(zhèn) 衡州村相鄰，四面均為林地，100 米范圍內(nèi)無建筑物；養(yǎng)豬場西南面有一條水泥路與利土路相連。

圖 1 正福合作社養(yǎng)豬場俯瞰圖

圖 2 正福合作社養(yǎng)豬場平面示意圖
2.	糞水處理區(qū)分布情況。糞水處理區(qū)（圖 3）位于正福合作社北面，于 2023 年 3 月建成使用，主要設施包括 1 個糞便收集池、1 個沉淀池、1 個糞水收集池、1 個氧化塘、1 臺攪拌機、1 臺干濕分離機、1 臺潛水泵、若干 PVC 管道等組成，主要作用是對豬糞便無害化處理，減少環(huán)境影響，廢物再利用，保護公共衛(wèi)生，農(nóng)業(yè)可持續(xù)發(fā)展等。畜禽糞污化糞池上方搭建單層彩鋼板， 尺寸分別為長 16 米、寬 17.3 米、高 5.34 米。糞水處理區(qū)糞便收集池、沉淀池、糞水收集池、氧化塘的四周設置有防護設施（圖4），糞水處理區(qū)池邊立柱上貼有兩張“池深危險 請勿靠近”警示標牌。

圖 3 糞水處理區(qū)示意圖

圖 4 糞水處理區(qū)現(xiàn)場照片
3.	糞水處理工藝。豬舍糞便通過 Dn315PE 管道進入糞水處理區(qū)，處理過程為糞便進入糞便收集池，先通過攪拌機攪拌， 攪拌后，再由池內(nèi)潛水泵抽至干濕分離機；經(jīng)干濕分離機處理后 的糞水通過管道排至沉淀池，溢出的糞水回流至糞便收集池，糞 渣

加入生石灰晾曬后裝袋，作為肥料出售；進入沉淀池的糞水，殘 留糞渣自然沉淀，再通過池壁溢流口流入糞水收集池；糞水收集 池內(nèi)的糞水液位高于與氧化塘相連的自流管口后，糞水自流至氧 化塘。氧化塘儲存的糞水，通過微生物降解，用于周邊農(nóng)戶灌溉 耕地（圖 5）。

圖 5 糞水處理工藝流程示意圖

4.	事故糞水收集池情況。本次事故發(fā)生在正福合作社養(yǎng)豬 場糞水收集池內(nèi)（圖 6），建筑結構為長方形地下池，靠近氧化塘側的臨邊設置有高度為 0.9 米的金屬護欄。糞水收集池尺寸為
長 4.72 米×寬 3.94 米×深 4.3 米，容積為 79.97 立方米，池間隔
斷寬 0.33 米；池內(nèi)朝向氧化塘方向放置一架竹扶梯，梯寬 0.44 米，梯子頂部與糞水收集池頂部持平，竹扶梯頂部通過繩子系在防護欄桿上。池內(nèi)有三臺潛水泵，各用一根繩子系在防護欄桿上， 繩子處于非受力狀態(tài)；三臺潛水泵均連接 Dn63PE 管道，斜倒在池內(nèi)，其中兩臺潛水泵倒在殘液中（被殘液淹沒）、另一臺潛水泵處于歪斜狀態(tài)，電機部位露出殘液；三臺潛水泵電源線與配電箱連接；一臺潛水泵 PE 管道鋪設至糞便收集池，另一臺潛水泵

PE 管道上設置兩個三通接頭鋪設至養(yǎng)豬場外，第三臺潛水泵 PE 管道鋪設至氧化塘。糞水收集池內(nèi)殘液深度 0.21 米，糞水收集池緊鄰沉淀池，通過兩個溢流口與沉淀池互通。

圖 6 事故糞水收集池現(xiàn)場照片

5.	事故糞水收集池有毒有害氣體應急檢測情況。2024 年 4
月 13 日 18 時 42 分，成都市政府專職綜合救援隊趕赴事故現(xiàn)場后對事故糞水收集池區(qū)域有毒有害氣體進行了檢測，檢測結果為地面硫化氫含量為 0ppm、氧氣含量為 20.9%、甲烷含量為 0%、可燃氣體含量為 47ppm；離糞水收集池底 1 米處硫化氫濃度為37ppm、氧氣含量為 10%、甲烷濃度為 0.12%、可燃氣體大于 1000 超出偵檢儀器設定值；離糞水收集池底 30 厘米處硫化氫濃度為37ppm、氧氣含量為 10%、甲烷濃度為 0.12%、可燃氣體濃度大于 1000 超出偵檢儀器設定值。

6.	硫化氫（H2S）產(chǎn)生機理。事故糞水收集池內(nèi)硫化氫來源于豬糞便中的含硫物質(zhì)在硫酸鹽還原菌等微生物作用下生成。糞水中硫化氫產(chǎn)生機理主要有兩種方式：一是硫酸根（SO42-）首先在硫酸鹽還原菌細胞體外積累，再進入細胞體內(nèi)，經(jīng)活化，S2- 排出體外，與周圍環(huán)境中的 H+結合產(chǎn)生硫化氫；二是含硫有機物（如硫氨基酸、磺氨酸、磺化物等）通過厭氧菌的降解作用， 形成硫化氫。
7.	養(yǎng)豬場配電、監(jiān)控設施情況。養(yǎng)豬場化尸間外墻安裝三個配電箱，依次為 1 號、2 號、3 號配電箱（圖 7），配電箱分別控制糞便收集池攪拌機、分離機、回轉篩子機、污水泵和清水泵、 潛水泵電源。1 號配電箱上方安裝兩個攝像頭。
 
圖 7 養(yǎng)豬場配電設施現(xiàn)場照片
（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
1.	死亡人員情況。

（1）	王川，男，正福合作社實際負責人。
（2）	伍琴，女，王川妻子。
（3）	王立友，男，王川父親。
（4）	楊繼敏，女，王川母親。
（5）	吳蕾，女，王川合伙人。
（6）	李朝瓊，女，吳蕾母親。
（7）	高體華，男，正福合作社飼養(yǎng)員。
2.	直接經(jīng)濟損失情況。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失 統(tǒng)計標準》（GB/T6721），核定事故直接經(jīng)濟損失 565.635 萬元（其
中搶救費用 0.95 萬元、喪葬費用 2.685 萬元、賠償費用 562 萬元）。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故現(xiàn)場應急處置情況
2024 年 4 月 13 日 14 時 53 分，彭州市 120 急救指揮中心接報后，賡即派出救護車，并同步上報事故信息；15 時 20 分，救護車到達事故現(xiàn)場。15 時 21 分，成都市 119 指揮中心接警，15 時 46 分，119 救援隊伍到達事故現(xiàn)場。16 時 22 分，7 名被困人員陸續(xù)被救至安全區(qū)域。16 時 39 分，4 名被困人員經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員全力搶救無效宣布死亡，另外 3 名被困人員被轉移至四川大學華西第四醫(yī)院搶救。
（二）醫(yī)療救治及善后情況
2024 年 4 月 13 日 19 時 35 分，被轉移至四川大學華西第四

醫(yī)院搶救的 3 名被困人員，經(jīng)搶救無效宣布死亡。事故發(fā)生后， 成都市委市政府要求彭州市立即組建專班，全力做好死者家屬安撫、幫扶和心理疏導等工作。截止 4 月 21 日，7 名死者善后補償工作處置完畢，遺體已火化，善后工作處置結束。
（三）事故應急處置評估
接報事故后，省委副書記、省長黃強，省委副書記、成都市 委書記施小琳，副省長胡云、左永祥等省市領導分別作出指示批 示，成都市委副書記、市長王鳳朝，市委常委、常務副市長劉筱 柳，副市長陳志勇等市領導立即趕赴現(xiàn)場督導救援工作并召開處 置工作會議，部署人員救治、事故調(diào)查、善后處置、隱患整治等 工作。四川省應急廳、農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳主要負責同志率隊趕赴現(xiàn)場指 導救援和事故調(diào)查工作。成都市公安局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市衛(wèi)健 委、市應急局、市消防救援支隊等部門（單位）主要負責同志和 彭州市委市政府及其有關部門負責同志趕赴事故現(xiàn)場開展應急 處置工作。成都市政府專職綜合救援隊派出 22 人參與救援，出
動各類應急救援車輛 4 臺。應急處置中未發(fā)生次生、衍生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
經(jīng)調(diào)查認定，事故的直接原因為作業(yè)人員在未采取任何防護措施的情況下，進入氧含量嚴重不足、硫化氫氣體濃度嚴重超標的糞水收集池底作業(yè)，導致發(fā)生中毒和窒息事故，加之盲目施救，

造成事故擴大升級。
（二）事故相關鑒定情況
經(jīng)成都市公安局物證鑒定所、四川基因格司法鑒定中心對王 川[7]、伍琴[8]、王立友[9]、楊繼敏[10]、吳蕾[11]、李朝瓊[12]、高體華[13]等 7 人進行法醫(yī)學尸體檢驗鑒定分析，7 人死亡原因符合吸入（硫化氫、一氧化碳等）有毒氣體、環(huán)境缺氧、溺水等因素引 起機體缺氧窒息死亡、溺死。
（三）其他可能因素排除
通過事故現(xiàn)場勘查、事故現(xiàn)場視頻資料分析以及公安機關司 法鑒定，排除人為故意傷害、機械傷害等因素影響。
（四）間接原因分析
1.	涉事合作社安全生產(chǎn)主體責任不落實，全員安全生產(chǎn)責 任制等安全生產(chǎn)基本管理制度缺失，未落實有效的有限空間管理 措施，未開展有限空間辨識和風險管控，對畜禽糞污化糞池存在 的風險辨識不到位，隱患排查整治不力，未開展安全生產(chǎn)教育和 培訓，未按規(guī)定配備有限空間作業(yè)防護用品和應急救援裝備。
2.	農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門、屬地政府安全生產(chǎn)工作不嚴不實、不深 不細，對農(nóng)民專業(yè)合作社安全監(jiān)管不到位，對生產(chǎn)經(jīng)營單位開展

[7] 成公鑒（法?。┳諿2024]39 號。
[8] 成公鑒（法?。┳諿2024]41 號。
[9] 成公鑒（法病）字[2024]42 號。
[10] 成公鑒（法?。┳諿2024]40 號。
[11] 成公鑒（法?。┳諿2024]38 號。
[12] 成公鑒（法?。┳諿2024]36 號。
[13] 編號：川基鑒[2024]病鑒字第 000142 號。

畜禽糞污化糞池等有限空間安全風險辨識指導不到位，對生產(chǎn)經(jīng) 營單位有限空間安全監(jiān)督檢查不力。
四、有關責任單位存在的主要問題
（一）事故單位
正福合作社。未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案，對畜禽糞污化糞池有限空間安全隱患排查整治不力，未對有限空間作業(yè)安全風險進行辨識和評估，未落實有效的管理措施，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款[14]，第四十一條第一款、第二款[15]，《四川省安全生產(chǎn)條例》第三十九條[16]第一款第（一）項、第（二）項、第（六）項的規(guī)定；未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四款[17]的規(guī)定；

[14]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強安全生產(chǎn)標準化、信息化建設，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。
[15] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施。
生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除
事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。
[16] 《四川省安全生產(chǎn)條例》第三十九條 生產(chǎn)經(jīng)營單位進行爆破、吊裝、動火、臨時用電、危險裝置設備試生產(chǎn)、有（受）限空間、有毒有害、建（構）筑物拆除，以及臨近高壓輸電線路、輸油（氣）管道等危險作業(yè)，應當遵守下列規(guī)定：
（一）對作業(yè)現(xiàn)場進行安全風險辨識；
（二）制定安全防范措施；
（三）執(zhí)行內(nèi)部審批程序并予以現(xiàn)場確認；
（四）確認作業(yè)人員的上崗資格、身體狀況以及配備的勞動防護用品符合安全作業(yè)要求；
（五）進行安全技術交底，向作業(yè)人員說明危險因素、作業(yè)安全要求和應急措施；
（六）安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保遵守操作規(guī)程，落實安全措施；
（七）按照規(guī)定配備符合標準的檢驗檢測設備、安全防護設備、應急救援裝備，設置安全警示標志。
[17]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從

未向員工提供有限空間作業(yè)必要的防護用品，違反《中華人民共 和國安全生產(chǎn)法》第四十五條[18]、《四川省安全生產(chǎn)條例》第三 十九條第一款第（七）項的規(guī)定。
（二）有關監(jiān)管部門
1.	彭州市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局。落實“管行業(yè)必須管安全”工作不 力，未督促生產(chǎn)經(jīng)營單位建立基本的安全生產(chǎn)管理制度、開展有 限空間辨識和評估、落實相應的管控措施；組織開展的教育培訓 缺乏實效，針對性不強，現(xiàn)場檢查時未查出正福合作社有限空間 存在的安全隱患。
2.	成都市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局。落實“管行業(yè)必須管安全”工作不 力，督促養(yǎng)殖業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位建立基本的安全生產(chǎn)管理制度不到 位；對畜禽糞污化糞池等有限空間作業(yè)風險防控專項工作監(jiān)督檢 查不到位，對彭州市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局業(yè)務督促指導不到位。
（三）屬地黨委政府
1.	麗春鎮(zhèn)黨委政府。麗春鎮(zhèn)黨委對轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)殖場安全風險 研判不足，研究解決農(nóng)民專業(yè)合作社安全生產(chǎn)中的突出問題不到 位；麗春鎮(zhèn)政府履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不力，對轄區(qū)內(nèi) 養(yǎng)殖場安全監(jiān)管工作重要性認識不足，落實安全風險防控和安全

業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能， 了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結果等情況。
[18]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第四十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

隱患整治不到位，未認真研判轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民專業(yè)合作社存在的有限 空間作業(yè)安全風險，監(jiān)督檢查不到位，隱患排查不深不細，常態(tài) 檢查不嚴不實。
2.	彭州市委市政府。彭州市委對養(yǎng)殖場安全風險缺乏認識，督促落實農(nóng)業(yè)農(nóng)村領域安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度不到位；彭州市政府履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不力，對有限空間作業(yè)風險防控專項工作落地落實督促不到位，對彭州市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、麗春鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府排查整治有限空間作業(yè)安全隱患工作不到位問題失察。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關公職人員履職方面 存在的問題，建議移送追責問責審查調(diào)查組依規(guī)依紀依法開展追 責問責審查調(diào)查工作。
（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議
1.	因在事故中死亡免予或不予追究責任人員。
（1）	高體華，男，正福合作社飼養(yǎng)員。安全生產(chǎn)技能缺乏，作業(yè)過程中，未遵守有限空間作業(yè)操作規(guī)程，未按規(guī)定使用防護用品，其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條[19]規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在本次事故中死亡， 建議免于責任追究。

[19] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條 從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

（2）	王川，男，正福合作社實際負責人。未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和生產(chǎn)安全事故應急救援預案；檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除畜禽糞污化糞池有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項、第（二）項、第（五） 項、第（六）項[20]的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接管理責任，鑒于其在本次事故中死亡，建議免于責任追究。
2.	責任單位。
正福合作社。對事故發(fā)生負有責任，建議由成都市應急局依 據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定予以行政處罰。
（三）其他處理建議
1.	責成麗春鎮(zhèn)黨委政府、彭州市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向彭州市委市 政府作書面檢查，報成都市應急局備案。
2.	責成彭州市委市政府、成都市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向成都市委市 政府作書面檢查，送成都市應急局備案。
六、事故主要教訓
（一）汲取事故教訓不深刻，同類事故再次發(fā)生。2021 年以來，我市有限空間中毒和窒息事故多發(fā)，教訓十分慘痛，事故

[20]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責:
（一）建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設；
（二）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；
（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作， 及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；
（六）組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案；

直接原因都是因為從業(yè)人員冒險作業(yè)、盲目施救導致，市委市政府多次就有限空間安全防范工作作出安排部署，彭州市再次發(fā)生有限空間事故，暴露出屬地黨委政府、行業(yè)主管部門安全紅線意識不強，沒有真正汲取事故教訓，對有限空間作業(yè)安全風險分析研判不到位，舉一反三強化事故警示教育和安全防范工作不力， 工作部署推動存在短板漏洞。
（二）涉事合作社主體責任不落實，安全生產(chǎn)全面失守。企
業(yè)未建立基本的安全生產(chǎn)管理制度，對有限空間作業(yè)相關規(guī)定貫 徹執(zhí)行不到位，未開展畜禽糞污化糞池等有限空間安全風險辨 識，未落實有限空間作業(yè)“先通風、再檢測、后作業(yè)”要求，作 業(yè)前沒有依規(guī)開展有限空間安全條件確認和作業(yè)審批，現(xiàn)場未設 置有限空間安全風險告知牌，沒有配置檢驗檢測設備、安全防護 設備、應急救援裝備，現(xiàn)場作業(yè)各環(huán)節(jié)全部違規(guī)。
（三）從業(yè)人員專業(yè)常識缺失，違章作業(yè)盲目施救。從事故
調(diào)查情況看，現(xiàn)場作業(yè)人員未按規(guī)范要求違規(guī)進入有限空間作 業(yè)，導致中毒窒息；其他人員在未采取任何安全防護措施的情況下盲目施救，造成事故傷亡擴大。暴露出有限空間作業(yè)安全教育培訓嚴重不到位，企業(yè)負責人、從業(yè)人員安全風險意識極其淡薄， 對有限空間作業(yè)風險沒有基本認識，安全作業(yè)技能缺失，事故應急處置能力嚴重不足，發(fā)生緊急情況后未第一時間求助專業(yè)救援力量，盲目蠻干、冒險施救，導致傷亡擴大。

（四）安全監(jiān)管措施不力，有限空間安全失管漏管。彭州市現(xiàn)有涉有限空間生產(chǎn)經(jīng)營單位和場所點多面廣，涵蓋農(nóng)業(yè)農(nóng)村、 危險化學品、工貿(mào)、市政管理等多個領域，且有限空間作業(yè)活動頻繁。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門、屬地鎮(zhèn)（街道）安全監(jiān)管人員專業(yè)能力不足，組織開展有限空間等危險作業(yè)專題培訓針對性差，督促涉農(nóng)場所配備有限空間作業(yè)檢測、防護、救援裝備不到位，開展有限空間隱患排查手段單一，安全監(jiān)管執(zhí)法缺失，有限空間安全失管漏管。
七、事故整改和防范措施
（一）堅決扛起安全生產(chǎn)的政治責任。各區(qū)（市）縣黨委政
府要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要論述精神，嚴格落實黨中央國務院和省委省政府、市委市政府關于安全生產(chǎn)工作的決策部署，進一步強化紅線意識和底線思維，守牢安全發(fā)展底線，做實做細安全生產(chǎn)各項工作。各級負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的部門要以案為鑒，深刻汲取事故教訓，圍繞本行業(yè)領域涉有限空間安全監(jiān)管存在的突出問題，深入整治重應急輕管理、重檢查輕執(zhí)法、重調(diào)查輕治理、重聲勢輕效果“四重四輕”作風問題， 壓緊壓實安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任，堅決維護人民群眾生命財產(chǎn)安全和社會大局穩(wěn)定。
（二）深入開展安全隱患大排查大整治。各級負有安全生產(chǎn)
監(jiān)管職責的部門，要在畜禽規(guī)模養(yǎng)殖、農(nóng)村沼氣、工業(yè)、給排水

等重點行業(yè)領域開展有限空間安全“大起底”，按照中毒、窒息、 燃爆等類別，全面排查整治有限空間安全風險辨識、作業(yè)方案審批、人員教育培訓、作業(yè)過程通風、有毒有害氣體檢測、防護用品配備、作業(yè)過程監(jiān)護、應急救援演練等方面存在的問題隱患， 加強有限空間分類精準監(jiān)管，對不同場所制定針對性防范措施。要常態(tài)化督促、指導生產(chǎn)經(jīng)營單位按照有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程開展自查自糾，建立安全隱患清單臺賬，落實隱患整改責任、措施、時限，確保隱患閉環(huán)整改到位。
（三）強化行業(yè)領域安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法。各級負有安全生產(chǎn)
監(jiān)管職責的部門，要嚴格落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī) 定，將生產(chǎn)經(jīng)營單位開展有限空間安全隱患排查治理情況納入安 全監(jiān)管執(zhí)法重點內(nèi)容，對責任不落實、排查不徹底的，依法從嚴 實施“一案雙罰”“一案雙查”。成都市、彭州市農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門 要認真貫徹落實國務院安辦安全生產(chǎn)十五條硬措施，全面梳理權 力事項清單，健全完善行政處罰事項內(nèi)容，補齊對農(nóng)業(yè)領域安全 監(jiān)管執(zhí)法的短板、漏洞，加強對農(nóng)業(yè)領域作業(yè)場所安全條件、作 業(yè)行為規(guī)范等的執(zhí)法監(jiān)督，堅決防止失管漏管。
（四）全面夯實安全治理基礎。各級黨委政府及負有安全生
產(chǎn)監(jiān)管職責的部門，要徹底摸清本地區(qū)、本行業(yè)領域有限空間底 數(shù)，做到有限空間“一企（戶）一檔”。要分行業(yè)分領域制作簡 便易行的有限空間作業(yè)指導手冊（指南）和培訓課件，加強常態(tài)

化安全教育培訓，全覆蓋開展應急救援演練，切實提高從業(yè)人員安全意識、操作技能和應急處置能力。成都市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要制作事故警示片，加強警示教育。要圍繞有限空間作業(yè)人、物、環(huán)境三個方面的危險因素，推動生產(chǎn)經(jīng)營單位采取有效的管理措施， 配齊配足有限空間作業(yè)檢測、防護、救援裝備，提升有限空間作業(yè)安全防范水平。要利用新聞媒體、短視頻、宣傳單等多種方式， 廣泛普及有限空間作業(yè)安全知識，形成人人講安全、人人會應急的良好氛圍。

網(wǎng)友評論 more

中毒窒息最新內(nèi)容

07-26