2019年1月13日6時(shí)許，寧夏勝金水泥有限公司天景山水泥用灰?guī)r礦第3作業(yè)平臺(tái)發(fā)生了一起機(jī)械傷害事故，造成1名工人死亡，核定直接經(jīng)濟(jì)損失118萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)沙坡頭區(qū)人民政府研究同意，成立了由區(qū)政府分管副區(qū)長(zhǎng)為組長(zhǎng)、區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)和區(qū)法制辦副主任為副組長(zhǎng)，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)群團(tuán)工作委員會(huì)、宣和鎮(zhèn)人民政府、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委組成的事故調(diào)查組，調(diào)查組按照“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、詢問(wèn)有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料和綜合分析，查明了事故的原因，明確了事故性質(zhì)、劃清了事故責(zé)任，提出了對(duì)該起事故的處理意見(jiàn)和建議措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位及個(gè)人基本情況

（一）寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司：寧夏勝金水泥有限公司天景山水泥用灰?guī)r礦鉆爆破孔工程發(fā)包單位。該公司成立于2017年6月9日，單位類型屬有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人胡**，注冊(cè)資本1000萬(wàn)元，登記機(jī)關(guān)為中衛(wèi)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局。工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91640500MA761B****，核定經(jīng)營(yíng)范圍為：灰石礦的開采、建筑用石生產(chǎn)、銷售。

該公司于2017年11月10日和寧夏勝金水泥有限公司簽署了《承包協(xié)議》，承包寧夏勝金水泥有限公司天景山水泥用灰?guī)r礦開采中的勞務(wù)、石料加工和銷售，該協(xié)議約定了雙方的安全責(zé)任。

（二）高**：寧夏勝金水泥有限公司天景山水泥用灰?guī)r礦潛孔鉆鉆爆破孔工程承包個(gè)體戶。高**，男，漢族，19**年*月*日出生，身份證號(hào)碼：642221************,寧夏固原市原州區(qū)******。

（三）潛孔鉆鉆爆破孔發(fā)包、承包情況：2019年1月11日，寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司同高**簽署《鉆機(jī)租賃合同》，約定：由高**自帶設(shè)備為寧夏勝金水泥有限公司天景山水泥用灰?guī)r礦鉆爆破孔，每月按鉆孔進(jìn)度結(jié)賬，同時(shí)雙方簽署了《施工安全協(xié)議》。

二、事故基本情況

（一）事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2019年1月13日6時(shí)許，承包寧夏勝金水泥有限公司天景山水泥用灰?guī)r礦鉆爆破孔工程的高**在第3作業(yè)平臺(tái)鉆爆破孔時(shí)，其棉衣右袖子不慎被轉(zhuǎn)動(dòng)的潛孔鉆鉆頭纏住，上衣隨鉆頭逐步收緊，導(dǎo)致其窒息死亡。礦長(zhǎng)劉**接到安全員高*報(bào)告后，立刻啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，用擔(dān)架將高**抬至第2 作業(yè)平臺(tái)搶救，并立即向沙坡頭區(qū)安監(jiān)局報(bào)告，同時(shí)向中衛(wèi)市急救中心求救。7時(shí)許，中衛(wèi)市急救中心醫(yī)護(hù)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)對(duì)高**進(jìn)行施救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）天氣情況

經(jīng)查，1月13日，天氣晴朗，有微風(fēng)，無(wú)降水、雷電天氣。

（三）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

該起事故造成1人死亡。高**，男，漢族，19**年*月*日出生，身份證號(hào)碼：642221************,寧夏固原市原州區(qū)******，生前系寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司鉆爆破孔外包工程的承包人。此次事故經(jīng)過(guò)核定，造成直接經(jīng)濟(jì)損失118萬(wàn)元。

三、事故應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，礦長(zhǎng)劉**立刻啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，用擔(dān)架將高**抬至第2 作業(yè)平臺(tái)搶救，并立即向沙坡頭區(qū)安監(jiān)局報(bào)告，同時(shí)向中衛(wèi)市急救中心求救。7時(shí)許，中衛(wèi)市急救中心醫(yī)護(hù)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)對(duì)高**進(jìn)行施救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）善后處理情況

高**死亡后，寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司立即成立善后處理小組，積極同高**家屬協(xié)商善后處理事宜，1月15日，雙方達(dá)成賠償意愿并簽署了《人民調(diào)解協(xié)議書》，1月16日，高**妻子常**一次性領(lǐng)取了賠償款118萬(wàn)元。高**家屬情緒穩(wěn)定，沒(méi)有造成其他社會(huì)負(fù)面影響。

四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)過(guò)調(diào)查，綜合分析認(rèn)定：在此次事故中，高**作為鉆爆破孔的承包人，在操作潛孔鉆作業(yè)時(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格遵守潛孔鉆操作規(guī)程，沒(méi)有穿戴制式工作服和安全帽且單人操作機(jī)器，導(dǎo)致其穿的棉衣右衣袖纏在高速旋轉(zhuǎn)的潛孔鉆鉆頭上，是造成事故的直接原因。

（二）間接原因

寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司對(duì)外包工程安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。一是安全管理存在漏洞，隱患排查工作不落實(shí)；二是公司針對(duì)外包工程作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位，操作人員不具有辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)的能力，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，是造成事故的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，寧夏勝金水泥有限公司天景山水泥用灰?guī)r礦“1·13”事故是一起由寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司管理不到位，潛孔鉆操作人員高**違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）高**（男，漢族，19**年*月*日出生,寧夏固原市原州區(qū)******，生前系寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司外包工程的承包人）：操作潛孔鉆作業(yè)時(shí)，未嚴(yán)格遵守潛孔鉆操作規(guī)程，沒(méi)有穿戴制式工作服和安全帽且單人操作機(jī)器，違章作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）高*（男，漢族，19**年*月*日出生，住中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)鎮(zhèn)羅鎮(zhèn)**6隊(duì)，寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司安全員）：未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)外包工程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，隱患排查工作不扎實(shí)，安全管理不到位,對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第22條第5項(xiàng)、第6項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第45條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1千元以上1萬(wàn)元以下的罰款?！焙偷?項(xiàng)“發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的?！敝?guī)定,建議對(duì)高*處以警告并處罰款2000元的行政處罰。

（三）劉**（男，漢族，19**年8月*日出生，住中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)鎮(zhèn)羅鎮(zhèn)***4隊(duì)，寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司礦長(zhǎng)）：未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，隱患排查工作不扎實(shí)，安全管理不到位,對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第22條第5項(xiàng)、第6項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第45條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1千元以上1萬(wàn)元以下的罰款?！焙偷?項(xiàng)“發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的?！敝?guī)定,建議對(duì)劉**處以警告并處罰款3000元的行政處罰。

（四）胡**（男，漢族，19**年*月*日出生，住中衛(wèi)市文昌鎮(zhèn)**小區(qū)*號(hào)樓*號(hào)，寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司法定代表人）：未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全管理不到位，未督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除潛孔鉆作業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第92條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款?！焙偷?款“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款?！敝?guī)定，建議處以胡**罰款13200元（胡**2018年度收入44000元），涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議司法機(jī)關(guān)追究胡**的刑事責(zé)任。

（五）寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司：該公司的崗位職責(zé)操作規(guī)程落實(shí)不到位，隱患排查工作不深入，職工培訓(xùn)教育不重視，安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)，是此次事故的責(zé)任主體，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第4條，第25條第1款、第4款，第38條第1款，第41條，第46條第2款的規(guī)定。但該公司在事故發(fā)生后能及時(shí)向安監(jiān)部門匯報(bào)，及時(shí)救治傷者，妥善處理死者善后事宜，消除了不穩(wěn)定因素，且死者高**在該起事故中負(fù)有主要責(zé)任，寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司有從輕處罰情節(jié)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第109條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款?！焙偷?項(xiàng)“發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款?！敝?guī)定，建議對(duì)寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司處以罰款23萬(wàn)元的行政處罰。

六、事故防范措施和整改措施

這起事故的發(fā)生，教訓(xùn)極其深刻。暴露出寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司內(nèi)部管理差，崗位職責(zé)操作規(guī)程落實(shí)不到位，隱患排查工作不深入，安全教育培訓(xùn)流于形式，職工安全意識(shí)差，違章操作，企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位，為深刻汲取事故教訓(xùn)，有效遏制類似事故的發(fā)生，提出以下建議：

（一）寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司要認(rèn)真汲取“1·13”物體打擊事故教訓(xùn)，要建立健全各項(xiàng)管理制度，強(qiáng)化安全管理措施，建立崗位責(zé)任制和操作規(guī)程，加強(qiáng)日常安全管理，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕冒險(xiǎn)作業(yè)、違規(guī)操作、違章指揮等違法違規(guī)行為的發(fā)生。

（二）寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司要加強(qiáng)職工“三級(jí)”教育培訓(xùn)，制定切實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容，定期對(duì)職工進(jìn)行培訓(xùn)，切實(shí)提高培訓(xùn)質(zhì)量，尤其要加強(qiáng)對(duì)外包工程的監(jiān)管，提升全體職工安全意識(shí)、防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

（三）寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司要扎實(shí)開展隱患排查與整治工作，將隱患排查與整治落實(shí)到每個(gè)車間、班組、崗位，建立隱患排查治理清單臺(tái)賬，并將隱患整治與驗(yàn)收落實(shí)到人，做到管理規(guī)范，堅(jiān)決遏制各類事故的發(fā)生。

(四)寧夏克磊鏝礦業(yè)有限公司要對(duì)此次事故的其他相關(guān)責(zé)任人員追究責(zé)任，處理結(jié)果上報(bào)沙坡頭區(qū)應(yīng)急管理局。