2021年10月1日，中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司發(fā)生一起事故，造成1名工人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》，區(qū)人民政府成立了以常務副區(qū)長為組長，區(qū)應急管理局、區(qū)司法局主要負責人為副組長，東園鎮(zhèn)人民政府、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設和交通局、區(qū)應急管理局、工業(yè)園區(qū)公安分局、區(qū)群團工作委員會相關工作人員為成員的事故調查組，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參加，對本次事故進行了調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經過現(xiàn)場勘驗、詢問相關人員、查閱有關資料、綜合分析論證，查明了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了防范和整改建議?，F(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司：成立于2009年11月16日，單位類型為有限責任公司（自然人投資或控股），住所：中衛(wèi)市工業(yè)園區(qū)，法定代表人胡**，注冊資本2100萬元，營業(yè)期限：長期，核定經營范圍為：水泥制品、建工建材用化學助劑的生產與銷售、建材銷售等?！稜I業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼：916405006943******，登記機關為中衛(wèi)市市場監(jiān)督管理局；《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》編號：D364******，資質類別及等級：預拌混凝土專業(yè)承包不分等級等，有效期至2021年12月31日，發(fā)證機關：中衛(wèi)市住房和城鄉(xiāng)建設局。

該公司的各種證照均在有效期內。

二、事故基本情況

（一）事故簡要經過

2021年10月1日8時許，中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司操作工李*在中控室操作混凝土攪拌機時，發(fā)現(xiàn)2號攪拌機出料口出料不順暢，就用對講機通知清理工李**對2號攪拌機進行清理。李**來到中控室，李*將2號攪拌機出現(xiàn)故障的情況告訴了李**，并關停2號攪拌機電源后，李**離開中控室進入2號攪拌機內清理廢渣。

隨后，李**從2號攪拌機內出來，到中控室啟動了2號攪拌機電源，將攪拌機內的廢渣清理出來。之后，李**又關閉了2號攪拌機電源，離開中控室進入2號攪拌機內繼續(xù)清理廢渣。李*從中控室窗戶看見司機吳**將混凝土罐車停在2號攪拌機出料口下面等待接料，誤認為李**已經離開了2號攪拌機內，遂啟動了2號攪拌機電源。李*發(fā)現(xiàn)2號攪拌機出料口仍然往出清理廢渣，隨即關閉攪拌機電源，從中控室出來到2號攪拌機平臺觀察，發(fā)現(xiàn)2號攪拌機蓋子敞開并有一根電線連接在攪拌機內。李*意識到李**沒有離開2號攪拌機，就趕快喊來工人吳**、雷**等人進入攪拌機內將李**救出，并撥打120急救中心的電話求救。9時許，120急救中心的醫(yī)生趕到事故現(xiàn)場，經醫(yī)生診斷李**已經死亡。

（二）天氣情況

經查，10月1日，天氣晴朗，有微風，無降水、雷電天氣。

（三）人員傷亡及直接經濟損失情況

該起事故造成1人死亡。李**，男，漢族，19**年**月**日出生，身份證號碼：64212319**********，住址：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)******，生前系中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司工人。此次事故經過核定，造成直接經濟損失128萬元（死亡賠償款）。

三、事故應急救援及善后處置情況

（一）事故應急救援情況

事故發(fā)生后，中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司工人吳**、雷**等人立即從2號攪拌機內救出李**，并打電話向中衛(wèi)市120急救中心求救，趕到現(xiàn)場的醫(yī)生經過診斷，李**已經死亡。

（二）善后處理情況

事故發(fā)生后，中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司成立善后處理小組，積極同死者家屬協(xié)商善后處理事宜。10月3日，中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司同李**家屬達成賠償意愿并簽署了《工傷事故調解協(xié)議書》，李**家屬一次性領取了賠償款128萬元。

四、事故發(fā)生的原因及性質

（一）直接原因

經過調查，綜合分析認定，李*、李**違章作業(yè)是造成此次事故的直接原因。

1.中控室操作工李*沒有親自到作業(yè)現(xiàn)場核實李**是否從2號攪拌機內離開，盲目啟動2號攪拌機，致使李**死亡。

2.工人李**不具備受限空間作業(yè)資格進入2號攪拌機內進行清理作業(yè)；作業(yè)時未按照該公司《混凝土攪拌機受限空間安全作業(yè)規(guī)定》的要求，辦理《受限空間作業(yè)票》；未按照要求關閉中控室配電柜內攪拌機總閘；未按照要求將中控室配電柜門上鎖；未按照要求在中控室配電柜處懸掛禁止合閘的警示牌；清理作業(yè)時未按照要求佩戴安全帽。

（二）間接原因

中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司安全管理不到位是造成此次事故的間接原因。

1.未按照要求在2號攪拌機作業(yè)現(xiàn)場設置明顯的安全警示標識。

2.沒有準確辨識攪拌機清理作業(yè)存在的危險因素；未嚴格履行受限空間作業(yè)票審批制度；未在李**進入攪拌機內作業(yè)時安排現(xiàn)場監(jiān)護人員、未及時清點進入和離開攪拌機內作業(yè)的人數(shù)。

3.未按照要求及時制止和糾正李**違章作業(yè)的行為，未督促李**作業(yè)時佩戴安全帽；未對李**進行崗前安全教育培訓和安全技術交底工作。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，根據(jù)相關法律、法規(guī)的規(guī)定，調查組認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故（機械傷害事故）。

五、責任認定和處理建議

（一）李*（女，漢族，19**年**月**日出生，身份證號碼：64032119**********，住址：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)******，系中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司中控室操作工）：沒有親自到現(xiàn)場核實李**是否從2號攪拌機內離開，盲目啟動2號攪拌機，致使李**死亡，對事故的發(fā)生負有直接責任。其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關追究刑事責任。

（二）胡**（男，漢族，19**年**月**日出生，身份證號碼：64032119**********，住址：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)******，系中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司的法定代表人、總經理）：不能認真履行安全生產管理職責，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未認真督促、檢查本單位的安全生產工作、及時消除生產安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案，對事故的發(fā)生負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》二十一條“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；（六）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案的規(guī)定”，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條“生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”的規(guī)定，建議處以胡**罰款20600元(2020年度胡**收入51500元)。

（三）中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司：沒有制定本單位安全生產教育和培訓計劃、生產安全事故應急救援預案；安排沒有受限空間作業(yè)資格的李**從事攪拌機清理工作；沒有在2號攪拌機作業(yè)現(xiàn)場設置明顯的安全警示標識；沒有教育和督促李**嚴格執(zhí)行本單位的《混凝土攪拌機受限空間安全作業(yè)規(guī)定》；沒有監(jiān)督、教育李**佩戴安全帽，是此次事故的責任主體。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條“生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規(guī)，加強安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產條件，加強安全生產標準化、信息化建設，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產水平，確保安全生產?！钡诙藯l第一款“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權力和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！钡谌畻l“生產經營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經專門的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)?！钡谌鍡l“生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志?！钡谒氖臈l“生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施?！钡谒氖鍡l“生產單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用?！钡囊?guī)定。中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司在事故發(fā)生后能按照法律法規(guī)的相關要求妥善處理死者的善后事宜，積極消除了其他社會負面影響。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條“發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓蓱惫芾聿块T依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”建議處以中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司罰款50萬元。

六、事故防范措施和整改措施

該起事故的發(fā)生，充分暴露出中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司內部管理差，崗位職責、操作規(guī)程落實不到位，隱患排查工作不深入，安全教育培訓不落實，職工安全意識差的問題，為深刻汲取此次事故教訓，有效遏制類似事故的發(fā)生，提出以下建議：

（一）中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司要認真吸取“10·01”事故教訓，切實落實企業(yè)主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。

（二）中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司要加強檢維修、特種作業(yè)的管理，認真辨識風險、制定安全防范措施、明確人員職責。

（三）中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司要加強教育培訓工作，切實提高員工安全意識和水平。

（四）中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司要對此次事故的其他相關責任人員嚴格追究責任，處理結果上報區(qū)應急管理局。

（五）東園鎮(zhèn)人民政府、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設和交通局要切實履行屬地監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管職責，加強對中衛(wèi)市勝金混凝土制造有限公司的日常監(jiān)督管理工作，依法查處生產過程中的違法行為。