2019年7月3日9時(shí)許，在公明街道上村社區(qū)深圳市優(yōu)洛特電機(jī)有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）規(guī)定，光明區(qū)人民政府成立了光明區(qū)公明街道深圳優(yōu)洛特有限公司“7·3”觸電事故調(diào)查組。事故調(diào)查組組長(zhǎng)由區(qū)委常委、區(qū)政府副區(qū)長(zhǎng)劉德峰擔(dān)任，事故調(diào)查組副組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)李剛、區(qū)應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)劉建綏擔(dān)任，成員由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)群團(tuán)工作部（工會(huì)）、光明公安分局（公明派出所）等部門抽調(diào)專人組成，并依法邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和有關(guān)單位的處理建議。同時(shí),針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

深圳優(yōu)洛特電機(jī)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“優(yōu)洛特公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91440300359984771N，注冊(cè)地址深圳市光明新區(qū)公明街道上村社區(qū)蓮塘工業(yè)城鐵塔旭發(fā)科技園A1棟三樓306，法定代表人張磊，公司主要經(jīng)營(yíng)范圍包括機(jī)電設(shè)備、五金產(chǎn)品、塑膠制品、電子電器的銷售、國(guó)內(nèi)貿(mào)易、貨物及技術(shù)進(jìn)出口、電機(jī)、五金產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售。

（二）事故人員基本情況

1、袁某，死者，男，優(yōu)洛特公司工藝員。

2、朱某，男，優(yōu)洛特公司總經(jīng)理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年7月3日9時(shí)許，袁某閉合滴漆機(jī)的電源開(kāi)關(guān)，啟動(dòng)滴漆機(jī)進(jìn)行預(yù)熱，按下“暫停”按鈕后，對(duì)滴漆機(jī)進(jìn)行巡檢維護(hù)作業(yè)，期間該工人被發(fā)現(xiàn)臥倒在滴漆機(jī)后部的通道處，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

圖1 涉事滴漆機(jī)

圖2 涉事滴漆機(jī)后部的通道

圖3 涉事單位的電源總開(kāi)關(guān)柜

圖4 涉事單位的可靠性測(cè)試中心內(nèi)的電源開(kāi)關(guān)箱

經(jīng)查：

1、涉事滴漆機(jī)的金屬架頂部安裝有4臺(tái)電機(jī)（其中1臺(tái)停用）,電機(jī)下部裝設(shè)有電機(jī)調(diào)速器，各調(diào)速器的接線端子裸露，在3臺(tái)電機(jī)運(yùn)行期間，各調(diào)速器的接線端子均帶AC 220V危險(xiǎn)電壓。由此說(shuō)明，事發(fā)時(shí)涉事工人接近3臺(tái)電機(jī)的帶電部位進(jìn)行管道維修作業(yè)，不滿足GB 26164.1-2010《電業(yè)安全工作規(guī)程第1部分:熱力和機(jī)械》第3.5.3條規(guī)定：不準(zhǔn)靠近或接觸任何有電設(shè)備的帶電部分，特殊許可的工作，應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)DL 408《電業(yè)安全工作規(guī)程（發(fā)電廠和變電所電氣部分）》中的有關(guān)規(guī)定。

2、有兩個(gè)控制柜控制滴漆機(jī)電氣控制柜的電源，分別為涉事單位的可靠性測(cè)試中心內(nèi)的電源開(kāi)關(guān)柜和涉事單位的電源總開(kāi)關(guān)柜，各開(kāi)關(guān)柜內(nèi)控制滴漆機(jī)電源的開(kāi)關(guān)器件均為三極斷路器，均未見(jiàn)采用剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置RCD（簡(jiǎn)稱漏電開(kāi)關(guān)）進(jìn)行末端保護(hù)和分級(jí)保護(hù)。

3、涉事加熱管的電源線從滴漆機(jī)金屬外殼的頂部進(jìn)入，并聯(lián)連接到2根加熱管處，入線部位有玻璃纖維絕緣套管加強(qiáng)防護(hù)，但該絕緣套管及電源線的絕緣層均已破損，露出內(nèi)部金屬導(dǎo)體，在引入處有明顯焦黑，并有熔融珠狀金屬物，斷開(kāi)涉事加熱管的電源線，仍處于導(dǎo)通狀態(tài)，由此說(shuō)明涉事加熱管對(duì)滴漆機(jī)金屬外殼存在接地故障。

4、滴漆機(jī)的多根地線共同連接在一個(gè)接地端子處且連接松動(dòng)，不滿足GB 5226.1-2008《機(jī)械電氣安全機(jī)械電氣設(shè)備第1部分：通用技術(shù)條件》第13.1.1條規(guī)定：一個(gè)端子只應(yīng)連接一根保護(hù)導(dǎo)線。所有連接，尤其是保護(hù)聯(lián)結(jié)電路的連接應(yīng)牢固，防止意外松脫。

5、2018年6月至2019年6月期間，公明安監(jiān)辦網(wǎng)格巡查員對(duì)優(yōu)洛特公司共計(jì)檢查3次、復(fù)查4次。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，工人黃紹亮通知生產(chǎn)負(fù)責(zé)人韓寶蘭，韓寶蘭撥打了120急救電話，約10分鐘后，120急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）善后處理情況

2019年7月26日，優(yōu)洛特公司與死者家屬就賠償問(wèn)題簽訂正式協(xié)議。

三、事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者袁某，男，33歲。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1、袁某安全意識(shí)淡薄，帶電進(jìn)行機(jī)器檢修，違規(guī)操作。

2、涉事滴漆機(jī)的接地導(dǎo)通不良，未采用漏電開(kāi)關(guān)進(jìn)行分級(jí)保護(hù)，且涉事加熱管的電源線與滴漆機(jī)金屬外殼發(fā)生接地故障，當(dāng)涉事工人袁某進(jìn)入滴漆機(jī)后部通道時(shí)，其肢體同時(shí)碰觸滴漆機(jī)金屬外殼和金屬窗框，或同時(shí)碰觸滴漆機(jī)金屬外殼和金屬支架，電流經(jīng)人體和金屬窗框或金屬支架形成回路，引發(fā)本次觸電事故。

（二）間接原因

優(yōu)洛特公司及其主要負(fù)責(zé)人安全管理不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所存在的用電安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起公司及公司主要負(fù)責(zé)人安全管理不到位、工作人員違規(guī)操作引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）涉事單位的事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

優(yōu)洛特公司安全管理不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所存在的用電安全事故隱患，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定，建議由光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。

（二）涉事人員的事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、死者袁某，安全意識(shí)淡薄，帶電進(jìn)行機(jī)器檢修，違規(guī)操作，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于袁某已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2、優(yōu)洛特公司主要負(fù)責(zé)人朱某，履行安全管理職責(zé)不到位，未有效督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除涉事設(shè)備的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。

（三）相關(guān)履職問(wèn)題處理情況

事故調(diào)查組已發(fā)函邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委參加事故調(diào)查工作，目前區(qū)紀(jì)委監(jiān)委已介入調(diào)查。

六、事故防范措施和整改建議

1、深圳優(yōu)洛特電機(jī)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的全面排查，尤其要做好帶電作業(yè)的安全防護(hù)，對(duì)查出的隱患要及時(shí)整改，要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求監(jiān)督、教育從業(yè)人員規(guī)范作業(yè)，健全安全隱患排查制度，加大排查力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患要及時(shí)整改，防止安全生產(chǎn)事故再次發(fā)生。

2、公明街道辦事處要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，以此為戒，加強(qiáng)安全監(jiān)管力度，加大安全生產(chǎn)宣傳教育，確保生產(chǎn)設(shè)備用電安全，防范此類事故的再次發(fā)生，要堅(jiān)持以事故為導(dǎo)向，積極分析事故起因，嚴(yán)查細(xì)排事故隱患，加強(qiáng)對(duì)安監(jiān)網(wǎng)格巡查隊(duì)伍監(jiān)督管理，及時(shí)約談事故相關(guān)人員，并進(jìn)行責(zé)任倒查。針對(duì)企業(yè)電氣線路存在的問(wèn)題，積極進(jìn)行工作部署，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)企業(yè)電路安全保護(hù)裝置的排查整治力度，對(duì)三級(jí)漏電保護(hù)裝置進(jìn)行全面摸排，并加強(qiáng)對(duì)第三方檢測(cè)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平與服務(wù)能力的監(jiān)督與檢查。