2019年5月21日19時35分左右，光明區(qū)鳳凰街道科裕路華星光電G11項目玻璃廠二期施工工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）的規(guī)定，光明區(qū)人民政府成立了光明區(qū)鳳凰街道華星光電G11項目工地“5·21”高墜事故調(diào)查組，事故調(diào)查組組長由區(qū)政府副區(qū)長劉德峰擔(dān)任，事故調(diào)查組副組長由區(qū)應(yīng)急管理局局長李剛、區(qū)應(yīng)急管理局副局長劉建綏、區(qū)住房建設(shè)局副局長王岑擔(dān)任，成員由區(qū)應(yīng)急管理局、市住房建設(shè)局、光明公安分局、區(qū)住房建設(shè)局、區(qū)群團工作部等部門有關(guān)人員組成，并依法邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參加，展開事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、檢測鑒定和調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因等情況,認定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施建議。具體情況如下：

一、事故基本情況

(一)事故工程情況

事故工程為第11代超高清型顯示器件生產(chǎn)線項目玻璃廠二期（第11代線玻璃基板研磨廠廠房擴建項目）土建工程，位于深圳市光明區(qū)鳳凰街道光僑路與東長路交匯處東南側(cè)，屬于向市住建局報建審批的工程。

2019年2月20日，深圳市華星光電半導(dǎo)體顯示技術(shù)有限公司（以下簡稱“華星光電公司”）與世源科技工程有限公司（以下簡稱“世源公司”）簽訂《第11代超高清新型顯示器件生產(chǎn)線項目玻璃廠二期設(shè)計-采購-施工總承包（EPC）合同》，雙方同時簽訂了《安全環(huán)保協(xié)議》，明確了雙方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任。世源公司承接該EPC總包項目后，將其中的施工部分分包給中建三局集團有限公司（以下簡稱“中建三局公司”），雙方簽訂了《安全環(huán)保協(xié)議書》，明確了雙方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任。

2019年4月21日，中建三局公司與廣東龐源工程機械有限公司（以下簡稱“龐源工程公司”）簽訂《塔式起重機租賃合同》，約定由龐源工程公司負責(zé)“塔吊進退場、基腳埋件或預(yù)埋螺栓及附件的制作安裝，提供司機及指揮、司索，辦理地方政府職能部門規(guī)定的驗收、取證手續(xù)及其他”。中建三局公司與龐源工程公司簽訂了《塔式起重機安全管理協(xié)議》，明確了雙方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任。

2019年5月17日，龐源工程公司與深圳市潤澤建筑工程勞務(wù)有限公司（以下簡稱“潤澤勞務(wù)公司”）簽訂《勞務(wù)外包合同》，約定由潤澤勞務(wù)公司派人提供塔式起重機的操作、日常保養(yǎng)勞務(wù)作業(yè)，雙方未在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。潤澤勞務(wù)公司承接塔吊勞務(wù)作業(yè)后，通過微信群招聘到塔吊司機領(lǐng)班劉兵、塔吊司機唐三淋（死者）、塔吊指揮何曉明、董松民，并將其派至涉事工地負責(zé)塔吊勞務(wù)作業(yè)工作。

(二)事故相關(guān)單位概況

1、建設(shè)單位：華星光電公司，經(jīng)濟性質(zhì)：有限責(zé)任公司，法定代表人：KIM WOO SHIK，住所：深圳市光明新區(qū)公明街道塘明大道9-2號，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5DFAEB6U，經(jīng)營范圍：一般經(jīng)營項目：在光明新區(qū)籌建第11代薄膜晶體管液晶顯示器件（含OLED）生產(chǎn)線；貨物及技術(shù)進出口。許可經(jīng)營項目：薄膜晶體管液晶顯示器件（或OLED顯示器件）相關(guān)產(chǎn)品及其配套產(chǎn)品的技術(shù)研發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、生產(chǎn)與銷售。

2、總承包單位（EPC總包）：世源公司，經(jīng)濟性質(zhì)：有限責(zé)任公司，法定代表人：安志星，住所：北京市海淀區(qū)萬壽路27號，統(tǒng)一社會信用代碼：91110000710931686J，經(jīng)營范圍：工業(yè)及民用建筑工程的設(shè)計、規(guī)劃、咨詢、工程評估、管理、施工、總承包；工程機械設(shè)備的銷售、安裝；建筑及相關(guān)工程設(shè)備、材料的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售及安裝；生產(chǎn)自動化系統(tǒng)的研發(fā)與設(shè)計、零部件采購及銷售、部件和整機裝配和集成制造及銷售；上述業(yè)務(wù)有關(guān)的技術(shù)咨詢和服務(wù)；進出口業(yè)務(wù)。

3、施工單位：中建三局公司，經(jīng)濟性質(zhì)：有限責(zé)任公司，法定代表人：陳華元，住所：武漢市關(guān)山路552號，統(tǒng)一社會信用代碼：91420000757013137P，經(jīng)營范圍：各類建筑工程總承包、施工、咨詢、建筑技術(shù)開發(fā)與轉(zhuǎn)讓、機械設(shè)備租賃、路橋建設(shè)，建筑工程、人防工程設(shè)計，商品混凝土的生產(chǎn)和批發(fā)；園林綠化工程。

4、監(jiān)理單位：深圳市恒浩建工程項目管理有限公司（以下簡稱“恒浩工程管理公司”），經(jīng)濟性質(zhì)：有限責(zé)任公司，法定代表人：劉君，住所：深圳市福田區(qū)彩田南路中深花園B棟27樓2711、2712、2713、2715，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300192366911H，經(jīng)營范圍：一般經(jīng)營項目：工程監(jiān)理（憑工程監(jiān)理綜合資質(zhì)經(jīng)營，可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)；工程招標代理甲級，造價咨詢乙級，工程咨詢乙級（以上憑資質(zhì)經(jīng)營）。

5、塔吊工程承包單位：龐源工程公司，經(jīng)濟性質(zhì)：有限責(zé)任公司，法定代表人：汪許林，住所：廣州市花都區(qū)迎賓大道西43號3號樓109-12室，統(tǒng)一社會信用代碼：914401015523583853，經(jīng)營范圍：裝卸搬運;起重設(shè)備安裝服務(wù);提供施工設(shè)備服務(wù);建筑工程機械與設(shè)備租賃;機械零部件加工（僅限分支機構(gòu)經(jīng)營）;電梯安裝程服務(wù);電氣設(shè)備修理。

6、塔吊工程勞務(wù)分包單位：潤澤勞務(wù)公司，經(jīng)濟性質(zhì)：有限責(zé)任公司，法定代表人：任紀成，住所：深圳市龍崗區(qū)南灣街道丹竹頭社區(qū)龍崗大道布吉段3036號東部英郡假日廣場1棟6座2801，統(tǒng)一社會信用代碼91440300311954688N，經(jīng)營范圍：建筑工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、幕墻工程、室內(nèi)外裝飾工程、土建工程、道路工程的設(shè)計與施工；信息咨詢、勞務(wù)派遣、人才中介機構(gòu)和職業(yè)介紹機構(gòu)設(shè)立。

7、政府部門監(jiān)管單位：深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站，為市住建局的直屬事業(yè)單位，受市住建局委托，負責(zé)在市住建局報建的建筑工程的質(zhì)量安全監(jiān)督執(zhí)法工作。

（三）事故人員基本情況

1、唐三淋，死者，男，21歲，潤澤勞務(wù)公司塔吊司機，具有塔式起重機起重司機相關(guān)資質(zhì)。

2、汪許林，系龐源工程公司的法定代表人，負責(zé)公司的整體運營。

3、任紀成，系潤澤勞務(wù)公司的法定代表人，負責(zé)公司的整體運營。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年5月21日晚，潤澤勞務(wù)公司派到事故工程工地從事塔吊勞務(wù)作業(yè)的帶班劉兵、塔吊司機唐三淋（死者）、塔吊指揮何曉明、董松民四人在華星光電玻璃廠2期工地大門口集中做完班前教育后，唐三淋、何曉明、董松民三人便前往涉事4號塔吊。涉事4號塔吊設(shè)備內(nèi)的“玻璃廠4#駕駛室”監(jiān)控視頻顯示，唐三淋在19點18分登上涉事塔吊設(shè)備駕駛室，對設(shè)備進行吊鉤升降、回轉(zhuǎn)起重臂和移動變幅小車實驗，吊鉤上只掛有鋼絲繩，未負重，經(jīng)過14分鐘的試驗后，離開駕駛室。從“玻璃廠全景球機”監(jiān)控視頻顯示，唐三淋在19點34分從涉事塔吊設(shè)備平衡臂附件墜落至地面，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效后死亡。

圖1 塔式起重機整體視圖

圖2 塔式起重機的吊橋

圖3? 事故發(fā)生處的塔式起重機活動欄桿

經(jīng)查：

1、深圳市氣象臺于2019年5月20日21時30分在寶安區(qū)（石巖街道）和光明區(qū)（鳳凰、光明、新湖、馬田、公明街道）發(fā)布暴雨紅色分區(qū)預(yù)警。中建三局公司第11代線玻璃基板研磨廠廠房擴建項目土建工程包項目組根據(jù)《深圳市氣象災(zāi)害預(yù)警信號發(fā)布規(guī)定》等規(guī)定以及氣象災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案的要求，于2019年5月20日，向分包單位、勞務(wù)單位、設(shè)備租賃商發(fā)出《極端天氣暫停施工通知》，明確要求“施工現(xiàn)場立即暫停所有基坑及承臺施工作業(yè)，其余作業(yè)均需要得到項目部審批，僅允許抗洪搶險人員經(jīng)審批后進行抗洪作業(yè)。具體復(fù)工時間，待暴雨過后，項目部完成全面復(fù)工安全檢查后另行通知”。

2、龐源工程公司及潤澤勞務(wù)公司在2019年5月20日收到中建三局下發(fā)的停工通知后，未將工地停工通知落實到位，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)和阻止唐三淋等4人在停工期間且涉事4號塔吊尚未正式投入使用前隨意進入塔吊作業(yè)區(qū)域。

3、《廣東省質(zhì)量監(jiān)督機械檢驗站勘查鑒定報告》指出，涉事4號塔吊機南側(cè)活動欄桿的活動部件通過四套螺栓副進行固定，其活動部件和螺栓副均嚴重銹蝕，說明該處的活動欄桿長期處于開啟狀態(tài)，不滿足GB 5144-2006《塔式起重機安全規(guī)程》第4.4.5條規(guī)定：“離地面2m以上的平臺及走道應(yīng)設(shè)置防止操作人員跌落的手扶欄桿。手扶欄桿的高度不應(yīng)低于1m，并能承受1000N的水平移動集中載荷。”

4、唐三淋行走在駕駛室外平衡臂時未掛有安全帶，不滿足JGJ 184-2009《建筑施工作業(yè)勞動保護用品配備及使用標準》第2.0.4條規(guī)定：在2m及以上的無可靠安全防護設(shè)施的高處、懸崖和陡坡作業(yè)時，必須系掛安全帶。

5、深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站監(jiān)督小組在事故工程于2019年4月12日取得施工許可證后，于2019年5月15日對主體結(jié)構(gòu)施工進行首次監(jiān)督告知，截至2019年5月21日事故發(fā)生前，共計對事故工程監(jiān)督檢查1次，累計簽發(fā)執(zhí)法文書5份，其中，監(jiān)督意見書3份，責(zé)令限期整改通知書1份，省動態(tài)責(zé)任扣分通知書1份，對于發(fā)現(xiàn)涉案工程存在項目經(jīng)理不在崗的問題已整改。事故發(fā)生后，對施工單位及其項目經(jīng)理進行了紅色警示。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場工作人員撥打了120，約10分鐘后，現(xiàn)場工作人員將唐三淋搬上一輛面包車送去醫(yī)院，經(jīng)搶救無效后死亡。

（三）善后處理情況

中建三局公司與唐三淋家屬達成協(xié)議，并簽訂《賠償協(xié)議書》。

三、事故造成的人員傷亡情況

事故共造成1人死亡。死者唐三淋，男，21歲。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

1、唐三淋安全意識淡薄，在進行塔吊作業(yè)時，違反操作規(guī)程，在未佩戴安全帶等安全防護用品的情況下到駕駛室外平衡臂上，不慎墜落到地面。

2、涉事4號塔吊平衡臂起升機構(gòu)處的活動欄桿處于開啟狀態(tài)，導(dǎo)致該處形成缺口，當未掛有安全帶的涉事工人行經(jīng)起升機構(gòu)附近時，從活動欄桿的缺口跌落至地面，引發(fā)本次事故。

(二)間接原因

1、龐源工程公司，安全管理不到位，未將工地停工通知落實到位，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)和消除工地停工期間和涉事4號塔吊尚未正式投入使用前工人隨意進入塔吊作業(yè)區(qū)域、涉事4號塔吊平衡臂起升機構(gòu)處的活動欄桿處于開啟狀態(tài)形成缺口的事故隱患，未與潤澤勞務(wù)公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未與潤澤勞務(wù)公司明確約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對潤澤勞務(wù)公司的塔吊勞務(wù)作業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。

2、潤澤勞務(wù)公司，安全管理不到位，未將工地停工通知落實到位，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)和消除工地停工期間和涉事4號塔吊尚未正式投入使用前工人隨意進入塔吊作業(yè)區(qū)域、涉事4號塔吊平衡臂起升機構(gòu)處的活動欄桿處于開啟狀態(tài)形成缺口的事故隱患，未能督促其從業(yè)人員嚴格執(zhí)行塔吊安全操作規(guī)程，未能督促其工人唐三淋進行塔吊作業(yè)時佩戴安全帶等勞動防護用品。

(三)事故性質(zhì)

調(diào)查組認為，本起事故是一起因公司及其主要負責(zé)人安全管理不到位，工人安全意識淡薄，違反操作規(guī)程作業(yè)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認定及處理建議

（一）涉事單位的事故責(zé)任認定及處理建議

1、龐源工程公司，安全管理不到位，未將工地停工通知落實到位，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未與潤澤勞務(wù)公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未與潤澤勞務(wù)公司明確約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對潤澤勞務(wù)公司的塔吊勞務(wù)作業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第四十六條第二款的規(guī)定,對本起事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定給予行政處罰。

2、潤澤勞務(wù)公司，安全管理不到位，未將工地停工通知落實到位，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未能督促其從業(yè)人員嚴格執(zhí)行塔吊安全操作規(guī)程，未能督促其工人唐三淋進行塔吊作業(yè)時佩戴安全帶等勞動防護用品。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第四十二條的規(guī)定,對本起事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定給予行政處罰。

（二）涉事人員的事故責(zé)任認定及處理建議

1、死者唐三淋，安全意識淡薄，在從事高處塔吊試驗作業(yè)和行走在駕駛室外平衡臂時，未佩戴安全帶等安全防護用品，違反操作規(guī)程，移動到駕駛室外塔臂上。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，應(yīng)對本起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

2、龐源工程公司主要負責(zé)人汪許林，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未督促、檢查本單位項目施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定,建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定給予行政處罰。

3、潤澤勞務(wù)公司主要負責(zé)人任紀成，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未督促、檢查本單位項目施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定,對本起事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一） 龐源工程公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn),嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類似事故再次發(fā)生,并做到如下要求:

1、加強對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除施工作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患。

2、與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當及時督促整改。

3、公司主要負責(zé)人要履行安全管理職責(zé)，認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）潤澤公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn),嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類似事故再次發(fā)生,并做到如下要求:

1、加強對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除施工作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患。

2、嚴格教育和督促從業(yè)人員執(zhí)行安全操作規(guī)程，監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品。

3、公司主要負責(zé)人要履行安全管理職責(zé)，認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）市住建部門要加強行業(yè)監(jiān)管力度，加大對所負責(zé)的建筑工程的安全監(jiān)督執(zhí)法工作力度，督促企業(yè)認真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任；要加強氣象災(zāi)害應(yīng)急信息報送工作，優(yōu)化信息報送流程和機制，完善信息直報、信息共享機制，堅決防范和遏制此類安全事故的再次發(fā)生。