2018年3月27日9時30分左右，慈利縣工業(yè)園創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)孵化基地雷家坪建設(shè)項目一標(biāo)段發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失82萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，慈利縣人民政府依法成立了由縣安監(jiān)局牽頭，縣公安局、縣監(jiān)察委、縣總工會、縣住建局和縣工業(yè)集中區(qū)管委會等單位負(fù)責(zé)人為成員的“3.27”起重傷害事故調(diào)查組。根據(jù)事故調(diào)查需要，調(diào)查組聘請專家組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘察、鑒定，出具了專家技術(shù)鑒定報告。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的責(zé)任追究和事故防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故概況

（一）工程項目基本情況。工程名稱為慈利縣工業(yè)園創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)孵化基地建設(shè)工程。工程投標(biāo)批準(zhǔn)文件為慈發(fā)改投?[2016]5號，慈發(fā)改招[2016]81號文件核準(zhǔn)公開招標(biāo)，工程合同總價款為22019713.69元?，合同總工期300天，自2017年2月25日至2017年12月25日。項目建設(shè)單位為慈利縣發(fā)達(dá)開發(fā)建設(shè)有限責(zé)任公司。施工單位為慈利縣興糧建筑安裝工程有限責(zé)任公司。監(jiān)理單位為湖南安泰項目管理有限責(zé)任公司。起重設(shè)備生產(chǎn)單位為滎陽市根發(fā)工程設(shè)備有限公司。起重設(shè)備安裝單位為常德煌杰建筑機(jī)械設(shè)備安裝有限責(zé)公司。起重設(shè)備檢測單位為湖南順泰檢驗檢測有限公司。

（二）事故發(fā)生單位基本情況。事故發(fā)生單位為慈利縣興糧建筑安裝工程有限責(zé)任公司，該公司成立于1996年10月31日，公司地址為慈利縣零陽鎮(zhèn)零陽東路100號，公司營業(yè)執(zhí)照注冊號為91430821753363121L，注冊資本貳仟壹佰伍拾捌萬元人民幣，法定代表人蘇慈平，企業(yè)經(jīng)營范圍為建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級范圍從事工程施工（有效期自1996年10月31日至2046年10月30日）；公司建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號為D243018491，證書有效期至2021年01月28日，資質(zhì)類別及等級為建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級；公司安全生產(chǎn)許可證編號為（湘）JZ安許證字[2005]000552號，許可范圍為建筑施工，有效期為2020年1月11日；公司建筑工程施工許可證編號為：430821201710122201。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況。事故發(fā)生單位安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理蘇慈平，公司成立有安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)公司各項目部的安全生產(chǎn)管理工作。2017年1月8日，成立慈利縣工業(yè)園創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)孵化基地雷家坪建設(shè)項目一標(biāo)段項目部，任命單思舉為項目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)該工程的質(zhì)量、安全管理工作。任命辜維（女）為技術(shù)負(fù)責(zé)人，趙方建（女）為施工員，李民、宋洪儉為安全員，陳志國為質(zhì)量員。2017年10月，增加施工員唐鑫。公司建立了教育培訓(xùn)制度，但無教育培訓(xùn)計劃，資料顯示培訓(xùn)教育時間達(dá)不到教學(xué)大綱規(guī)定的課時，農(nóng)民工大部分沒有接受崗前培訓(xùn)。公司組織了多次安全大檢查，但沒有施工現(xiàn)場管理的相關(guān)排查記錄。

（四）項目監(jiān)理概況及監(jiān)理工作情況。湖南省安泰項目管理有限公司慈利縣分公司具體承擔(dān)該工程項目監(jiān)理職責(zé)，?2017年9月21日，湖南省安泰項目管理有限公司授權(quán)委派袁君為慈利縣分公司負(fù)責(zé)人，于波為項目監(jiān)理部總監(jiān)工程師，徐永紅為專業(yè)監(jiān)理工程師、胡家澤為監(jiān)理員。針對創(chuàng)業(yè)園孵化基地項目所存在的質(zhì)量與安全問題，項目監(jiān)理部先后下達(dá)監(jiān)理通知單、停工令和工作聯(lián)系單40份，但沒有指出施工單位存在的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位的問題，也沒有對施工單位現(xiàn)場管理不到位的問題下達(dá)監(jiān)理指令。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況及善后處置情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過。2018年3月27日8時左右，架子工趙永紅（當(dāng)班班長）根據(jù)一標(biāo)架工班班長楊云紅的安排，帶領(lǐng)秦業(yè)銑到達(dá)一標(biāo)1#廠房安設(shè)二樓臨邊防護(hù)設(shè)施。由于當(dāng)天要將200多根鋼管從地面搬到二樓，秦業(yè)銑為節(jié)省體力，對趙永紅說將物料提升機(jī)升一節(jié)，然后用物料提升機(jī)將鋼管提到二樓。趙永紅不想升支架，秦業(yè)銑說不升一節(jié)，鋼管就提不上去。于是趙永紅去工棚找一標(biāo)架工班班長楊云紅請示升物料提升機(jī)，楊云紅回答說需請示項目部，然后前往項目部去請示。趙永紅轉(zhuǎn)身回到物料提升機(jī)旁邊，發(fā)現(xiàn)秦業(yè)銑已將2節(jié)物料提升機(jī)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)放進(jìn)了物料提升機(jī)的吊籃里，秦業(yè)銑說自己開升降機(jī)，要趙永紅進(jìn)到吊籃里護(hù)住標(biāo)準(zhǔn)節(jié)。當(dāng)?shù)趸@升到離地7米多時，?秦業(yè)銑停機(jī)，叫趙永紅將鋼管橫插在升降機(jī)立柱上，將鋼管安放好，然后開機(jī)下放吊籃，直至吊籃擱在鋼管上并固定后，兩人一起爬上升降機(jī)的天梁，安裝扒桿，由秦業(yè)銑安裝，趙永紅協(xié)助。安裝好后，秦業(yè)銑將扒桿滾筒上鋼絲繩的一端掛在吊籃里東側(cè)的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上，并站在天梁平臺扒桿旁用手轉(zhuǎn)動扒桿滾筒上的手搖把手提升標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，趙永紅站在天梁平臺另一端準(zhǔn)備接提升起來的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)被提離吊籃一米多時，扒桿連同扒桿座一起向東傾倒，手握把手的秦業(yè)銑還未反映過來，被傾倒的扒桿壓倒，隨同扒桿一起傾倒跌落在離地12米的水泥地面上。

（二）事故救援情況。當(dāng)天上午9時30分左右，正在1#廠房2層支模的木工班班長卓立春發(fā)現(xiàn)事故后，大聲呼叫“出事了”。正在2#樓3層的項目部施工員唐鑫、架工班班長楊云紅聽到有人喊1#廠房出事了，便迅速趕往事故地點，楊云紅讓卓立春撥打120急救電話。唐鑫同時打電話向項目部、公司匯報事故情況。接到事故報告后，正在湘潭觀摩學(xué)習(xí)的公司總經(jīng)理蘇慈平、項目部經(jīng)理單思舉迅速向相關(guān)部門報告事故情況，并趕回慈利處置善后情況。約30分鐘后，120救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場，經(jīng)隨車醫(yī)生檢查認(rèn)定秦業(yè)銑死亡。

（三）善后處置情況。相關(guān)職能部門接到事故報告后，縣安監(jiān)局、公安局、縣住建局、縣工業(yè)園集中區(qū)管委會等單位主要負(fù)責(zé)人迅速趕赴現(xiàn)場了解事故情況?？h委、縣政府主要負(fù)責(zé)人第一時間指示務(wù)必做好事故善后處置工作，要求立即啟動事故調(diào)查，嚴(yán)肅追責(zé)，并做到深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，重點做好下階段全縣安全生產(chǎn)工作。當(dāng)晚，事故發(fā)生單位主動積極與死者家屬進(jìn)行賠償事宜協(xié)商工作，與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，由事故發(fā)生單位一次性支付秦業(yè)銑家屬82萬元，善后處置工作完畢。

三、事故性質(zhì)認(rèn)定及原因分析

（一）事故性質(zhì)認(rèn)定。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，慈利縣工業(yè)園創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)孵化基地雷家坪建設(shè)項目一標(biāo)段?“3.27”起重傷害事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

1.事故發(fā)生時間為2018年3月27日?9時30分左右；

2.事故發(fā)生地點為慈利縣工業(yè)園創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)孵化基地建設(shè)工程一標(biāo)段1#廠房物料提升機(jī)天梁處；

3.傷亡人數(shù)為死亡1人（死者秦業(yè)銑，男，52歲，慈利縣零陽鎮(zhèn)雙安村人）；

4.直接經(jīng)濟(jì)損失82萬元（含安葬費、撫恤金、救護(hù)車等費用）；

5.事故類別認(rèn)定為起重傷害事故。

（二）直接原因分析

1.物料提升機(jī)天梁槽鋼上連接扒桿底座的螺孔嚴(yán)重變形，安裝的2個螺栓與螺孔不匹配，且全部位于變形的螺孔上，另兩個未變形的螺孔上未安裝螺栓，連接螺栓起不到固定扒桿底座的作用，扒桿因升起支架產(chǎn)生彎矩而傾倒；

2.架子工秦業(yè)銑、趙永紅違章串崗作業(yè)，且未攜保險帶，未發(fā)現(xiàn)扒桿座與天梁未可靠、有效連接。

（二）管理原因分析

1.事故發(fā)生單位未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《湖南省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》要求對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理制度等內(nèi)容的安全培訓(xùn)教育，導(dǎo)致從業(yè)人員遵章守紀(jì)的意識差；

2.事故發(fā)生單位對特種設(shè)備管理制度落實不到位，物料提升機(jī)操作工下班后卷揚(yáng)機(jī)電源箱未上鎖；

3.物料提升機(jī)的安裝單位對設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)檢查不細(xì)致。沒有發(fā)現(xiàn)物料提升機(jī)天梁上連接扒桿座的螺孔嚴(yán)重變形、螺栓與螺孔不匹配等問題。

4.事故發(fā)生單位安全檢查、巡查制度不落實，安全管理人員對從業(yè)人員串崗、違章作業(yè)行為沒有及時發(fā)現(xiàn)。施工人員巡查責(zé)任落實不到位。當(dāng)班進(jìn)行1#廠房防護(hù)設(shè)施安裝的班長沒有認(rèn)真履行自己的安全管理職責(zé)，不僅沒制止，而且參與其中。

5.監(jiān)理單位對施工單位安全培訓(xùn)教育不到位的情況監(jiān)督不到位，未及時發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員崗前未接受培訓(xùn)上崗的情況。

6.履行園區(qū)建設(shè)項目安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)的慈利縣工業(yè)集中區(qū)管委會對在建項目安全檢查不細(xì)致;同時作為建設(shè)項目的業(yè)主單位,對監(jiān)理單位履行監(jiān)理職責(zé)不到位的情況管理不到位。

7.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的行業(yè)監(jiān)管部門慈利縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對事故發(fā)生單位現(xiàn)場管理不到位（從業(yè)人員違章串崗作業(yè)）、教育培訓(xùn)不到位的情況監(jiān)管不到位。

四、對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）秦業(yè)銑，事故發(fā)生單位架子工（農(nóng)民工），違章串崗安裝物料提升機(jī)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任；

（二）趙永紅，事故發(fā)生單位架工班當(dāng)班班長（農(nóng)民工），對秦業(yè)銑違章串崗安裝物料提升機(jī)的行為有上報請示，但沒有及時勸阻到位，且有協(xié)助安裝的行為，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由事故發(fā)生單位按內(nèi)部規(guī)章制度予以處理；

（三）楊云紅，事故發(fā)生單位架工班班組長（農(nóng)民工），對秦業(yè)銑違章串崗安裝物料提升機(jī)的行為有上報請示，但沒有及時勸阻，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由事故發(fā)生單位按內(nèi)部規(guī)章制度予以處理；

（四）唐??鑫，事故發(fā)生單位施工員，接到秦業(yè)銑、趙永紅試圖安裝物料提升機(jī)報告后沒有及時制止，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由建設(shè)行政主管部門按程序?qū)ζ渖蠄髧?yán)重不良行為記錄，并責(zé)令事故發(fā)生單位對其作出予以開除的處理；

（五）單思舉，慈利縣工業(yè)園創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)孵化基地建設(shè)項目一標(biāo)段項目部經(jīng)理，對班組安全教育培訓(xùn)不到位，施工現(xiàn)場安全管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由建設(shè)行政主管部門按程序?qū)ζ渖蠄髧?yán)重不良行為記錄；

（六）蘇慈平，事故發(fā)生單位法定代表人、總經(jīng)理，安全生產(chǎn)主要責(zé)任人，《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條（三）、（五）項職責(zé)履行不到位，建議依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）項規(guī)定對其處以罰款；

（七）胡家澤，湖南安泰工程項目管理有限公司委派慈利縣工業(yè)園創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)孵化基地工程項目監(jiān)理部監(jiān)理員，對施工現(xiàn)場巡查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)秦業(yè)銑、趙永紅違章串崗安裝物料提升機(jī)的行為，建議由建設(shè)行政主管部門按程序?qū)ζ渖蠄髧?yán)重不良行為記錄；

（八）徐永紅，湖南安泰工程項目管理有限公司委派慈利縣工業(yè)園創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)孵化基地工程項目監(jiān)理部專業(yè)監(jiān)理工程師，對施工現(xiàn)場巡查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)秦業(yè)銑、趙永紅違章串崗安裝物料提升機(jī)的行為，建議由建設(shè)行政主管部門按程序?qū)ζ渖蠄髧?yán)重不良行為記錄；

（九）于??波，湖南安泰工程項目管理有限公司委派慈利縣工業(yè)園創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)孵化基地工程項目監(jiān)理部總監(jiān)工程師，對慈利縣工業(yè)園創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)孵化基地建設(shè)項目一標(biāo)段項目經(jīng)理部班組安全教育培訓(xùn)不到位、施工現(xiàn)場安全管理不到位的情況監(jiān)督管理不到位，建議由建設(shè)行政主管部門按程序?qū)ζ渖蠄髧?yán)重不良行為記錄；

（十）匡朗清，慈利縣工業(yè)集中區(qū)管委會黨工委副書記、副主任，分管園區(qū)項目建設(shè)工作。對監(jiān)理單位履行監(jiān)理職責(zé)不到位的情況管理不到位，建議對其在全縣通報批評。

（十一）聶??輝，慈利縣工業(yè)集中區(qū)管委會規(guī)劃建設(shè)科科長，具體負(fù)責(zé)園區(qū)項目建設(shè)工作。對監(jiān)理單位履行監(jiān)理職責(zé)不到位的情況管理不到位。建議按照干部管理權(quán)限進(jìn)行誡勉談話；

（十二）劉衛(wèi)民，慈利縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組成員、副局長，分管安全生產(chǎn)工作。對事故發(fā)生單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位的情況監(jiān)管不到位，建議按照干部管理權(quán)限進(jìn)行誡勉談話；

(十三)慈利縣工業(yè)集中區(qū)管委會，建設(shè)項目業(yè)主單位，同時負(fù)有園區(qū)工程建設(shè)項目安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)。對監(jiān)理單位管理沒有充分到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不全面。建議由黨工委副書記、管委會主任孫明建向慈利縣人民政府作出書面檢查，并按照人事管理權(quán)限對規(guī)劃建設(shè)科工作人員張洪銘（聘請人員）進(jìn)行批評教育；

(十四)慈利縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，建筑施工安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管部門。對事故發(fā)生單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位的情況監(jiān)管不到位，建議由黨委書記、局長谷海宏向慈利縣人民政府作出書面檢查，并按照人事管理權(quán)限對質(zhì)監(jiān)站站長易法勇、副站長趙耿宜、監(jiān)督一室主任溫興安、監(jiān)督員向延滿進(jìn)行批評教育；

（十五）慈利縣興糧建筑安裝工程有限責(zé)任公司，事故發(fā)生單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任履行不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條（一）項規(guī)定處以罰款。

五、防范措施及建議

1.建筑工程施工單位要認(rèn)真落實安全教育培訓(xùn)制度，嚴(yán)格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《湖南省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》規(guī)定的培訓(xùn)內(nèi)容、課時和教學(xué)大綱進(jìn)行員工安全培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識；要認(rèn)真落實設(shè)備檢查、維護(hù)保養(yǎng)制度，特別是要加強(qiáng)市政工程中特種設(shè)備檢查、保養(yǎng)工作，確保設(shè)備處于完好狀態(tài)，防止設(shè)備帶病使用；要嚴(yán)格落實安全檢查制度和安全獎懲制度，嚴(yán)禁“三違”行為，對“三違”人員要進(jìn)行頂格處罰；要強(qiáng)化施工現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)禁串崗作業(yè)行為。

2.建筑工程監(jiān)理單位要加強(qiáng)對施工單位的監(jiān)管，特別是要督促施工單位落實對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)制度；要督促施工單位加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)禁從業(yè)人員違章串崗作業(yè)；要充分履行監(jiān)理職責(zé)，嚴(yán)格落實對施工現(xiàn)場的巡查制度，杜絕“三違”行為。

3.建筑工程特種設(shè)備安裝單位要嚴(yán)格落實設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度，確保市政工程特種設(shè)備安全運行狀況；特種設(shè)備檢測單位應(yīng)遵守職業(yè)道德，認(rèn)真履行檢測職責(zé)，對設(shè)備的附件、輔件要全面檢查，不漏檢。

4.慈利縣工業(yè)集中區(qū)管委會要確實履行對園區(qū)工程建設(shè)項目安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)。要成立內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，配齊配強(qiáng)專職安全監(jiān)管人員，保證監(jiān)管裝備；同時作為建設(shè)項目業(yè)主單位，要加強(qiáng)對監(jiān)理單位管理，督促監(jiān)理單位履行監(jiān)理職責(zé)。

5.慈利縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要加強(qiáng)建筑施工的行業(yè)安全監(jiān)管。要督促建筑施工企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是要督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)“三級”教育培訓(xùn)制度，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能；要督促企業(yè)強(qiáng)化施工現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)禁“三違”行為；要加強(qiáng)對監(jiān)理單位、特種設(shè)備安全安裝單位、檢測單位正確履行職責(zé)，確保建筑行業(yè)安全形勢穩(wěn)定好裝。