1 關(guān)于工業(yè)事故原因的表達(dá)式

　　 在核電站的作業(yè)過程中，工作人員會遇到各種各樣的工業(yè)風(fēng)險，一旦相關(guān)條件滿足，這些風(fēng)險就會導(dǎo)致諸如墜落、觸電、窒息、化學(xué)燒傷、中毒等工 業(yè)事故。盡管事故的表現(xiàn)形式和后果不盡相同，但是產(chǎn)生事故的必要條件往往都是一樣的。研究表明，任何事故情況下必定有能量和/或有毒物質(zhì)的意外釋放或使用不當(dāng)，而這一釋放往往是由信息失誤所導(dǎo)致的?，F(xiàn)代安全管理學(xué)者提出了“工業(yè)事故＝能量/有毒物質(zhì)＋信息失誤”[1]的公式，簡明扼要地概括了這一觀念。

　　 下面通過3個案例對這一公式加以說明，以便理解。

　　1.1 案例1

　　 1992年10月，大亞灣核電站1號機(jī)頂軸油泵漏油，泵坑被淹。故障排除后，工作準(zhǔn)備人員要求使用設(shè)備供貨商指定的清洗劑“堅(jiān)克林”(三氯乙烷)清洗設(shè)備和泵坑。根據(jù)工作指令，此項(xiàng)工作分兩步進(jìn)行：第1組人員負(fù)責(zé)清洗泵及相關(guān)設(shè)備，第2組人員負(fù)責(zé)清洗深度約2 m的坑泵。第1組人員清洗完設(shè)備后，將剩余的“堅(jiān)克林”倒入泵坑底部的排污管道。隨后，第2組清洗泵坑的人員在坑底使用同樣的清洗劑開始工作。15～20 min后，該組的3名工作人員出現(xiàn)神志不清、癱軟無力的中毒癥狀。由于發(fā)現(xiàn)及時，才未釀成嚴(yán)重事故。

　　 在事件調(diào)查中發(fā)現(xiàn)這樣兩個事實(shí)：

　　 (1) 在“堅(jiān)克林”清洗劑的容器上貼有英文警告，對清洗劑的毒性和使用時應(yīng)采取的安全措施有明確說明。遺憾的是，參加此項(xiàng)作業(yè)的人員中沒有一個懂得英文。

　　 (2) 工作準(zhǔn)備人員編寫的工作指令只提出了作業(yè)的技術(shù)要求，而沒有對清洗劑的使用提出任何安全要求。

　　 如果用上述公式表示這一事件的必要條件，則：

　　 人員中毒＝“堅(jiān)克林”(有毒性物質(zhì)使用不當(dāng))＋信息失誤(工作準(zhǔn)備人員未給出安全指令，作業(yè)人員由于知識水平的關(guān)系，看不懂安全信息)。

　　1.2 案例2

　　 大亞灣2號機(jī)第2輪大修期間，汽動給水泵進(jìn)汽管拆下后，起重人員無法將其安全地放置在2號機(jī)房原計(jì)劃的位置，結(jié)果長時間懸吊，增加了起重事故的風(fēng)險，并影響行車的使用和工作進(jìn)度。

　　 事件調(diào)查發(fā)現(xiàn) ：工作準(zhǔn)備人員在事前計(jì)劃進(jìn)汽管擺放位置和方式時，照搬了1號機(jī)大修時的方案，但事實(shí)上，在與1號機(jī)廠房相同的位置處，2號機(jī)廠房缺一根鋼立柱，大修時無法利用鋼立柱來支撐和固定形狀不對稱的給水泵進(jìn)汽管。最后不得不緊急搭制專用腳手架，將其穩(wěn)固。

　　 用上述公式，這一事件可表示為：

　　 進(jìn)汽管傾斜＝重物的勢能＋信息失誤(準(zhǔn)備人員自以為1、2號汽機(jī)廠房的結(jié)構(gòu)是完全一樣的)

　　1.3 案例3

　　



圖1 1EBA015VA與貫穿件結(jié)構(gòu)示意圖

　　 1號機(jī)第2輪大修期間，設(shè)備性能試驗(yàn)負(fù)責(zé)人持“外源許可證(PR)"[2]對反應(yīng)堆廠房一通風(fēng)系統(tǒng)的貫穿件閥門1EBA015VA(見圖1)進(jìn)行密封性試驗(yàn)。試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)該閥門關(guān)閉不嚴(yán)，于是試驗(yàn)負(fù)責(zé)人將PR許可證返回運(yùn)行處隔離辦公室[3]，同時要求維修人員對閥門進(jìn)行處理。維修主管和核島檢修負(fù)責(zé)人都以為試驗(yàn)負(fù)責(zé)人仍持有工作許可證，于是要求維修人員直接到現(xiàn)場工作。2名作業(yè)人員取得工作指令后來到作業(yè)現(xiàn)場，首先要求主控室給出一個信號，使得現(xiàn)場可以手動打開閥門。主控室根據(jù)要求給出信號后，一名維修人員進(jìn)入閥內(nèi)工作，一人在閥外監(jiān)護(hù)。不久，運(yùn)行人員開始交接班，新上班的主控室人員對1EBA015VA已返回的PR票解除隔離，遙控關(guān)閉1EBA015VA，結(jié)果將維修人員關(guān)在閥內(nèi)。由于閥外監(jiān)護(hù)人員即時電話報警，運(yùn)行人員給出就地開啟信號，維修人員就地手動打開閥門，才使閥內(nèi)人員未受傷害。

　　 顯然，事故的原因可用下式表示：

　　 事故＝閥門機(jī)械釋放的能量＋信息失誤

　　 其中，信息失誤主要包括：

　　 (1) 維修主管和核島檢修經(jīng)理以為試驗(yàn)負(fù)責(zé)人的工作許可證仍然有效，這一認(rèn)識上的錯誤可能是與試驗(yàn)負(fù)責(zé)人溝通不當(dāng)造成的；

　　 (2) 維修主管和核島檢修經(jīng)理錯誤地認(rèn)為維修人員可以用他人的許可證進(jìn)行作業(yè)，而實(shí)際上這是制度所不允許的；

　　 (3) 工作指令中未按設(shè)備供貨商的要求寫明安全措施，即“該閥門檢修作業(yè)期間要使用卡止裝置，防止閥門關(guān)閉”；

　　 (4) 運(yùn)行處隔離辦在收回試驗(yàn)負(fù)責(zé)人的PR許可證后，沒有及時通知主控室操縱員，致使維修人員要求給出閥 門開啟信號時，主控室操縱員以為試驗(yàn)仍在進(jìn)行，而根據(jù)程序要求，他有義務(wù)配合試驗(yàn)。

　　2 關(guān)于工業(yè)事故原因的分析

　　 從上述3個案例中，我們可以看到，能量的意外釋放都是和各種各樣的信息失誤有關(guān)。

　　2.1 能量/有毒物質(zhì)

　　 從理論上說，上述公式中的能量/有毒物質(zhì)又稱為固有危害，而固有危害的存在是必然的，不可避免的。例如，高速轉(zhuǎn)動的車床的動能，水庫大壩后面所積蓄的勢能，熱力管道中蒸汽的熱能，容器內(nèi)存放的化學(xué)物質(zhì)等。這些能量或物質(zhì)一旦失控而意外地施加到人體上，就會造成人身傷害或死亡。

　　2.2 信息失誤

　　2.2.1 信息失誤的典型情況

　　 公式中的所謂信息失誤又稱為觸發(fā)性危害。如果僅從信息接受和使用者的角度來看，它包括下列幾種典型的情況：

　　 (1) 沒有得到信息；

　　 (2) 得到的是錯誤的或不完整的信息；

　　 (3) 沒有理解或誤解所得到的信息；

　　 (4) 有意或無意地拒絕接受信息；

　　 (5) 沒有對信息作出正確和及時的響應(yīng)。

　　 信息失誤大都和溝通行為有關(guān)，其中包括溝通的方式(正式的、非正式的)、溝通的時間(及時、不及時)、溝通的對象或渠道(誰與誰，哪個部門同哪個部門)，以及溝通的工具(文件、電話、計(jì)算機(jī)等)。

　　2.2.2 信息失誤的原因分析

　　 "人－機(jī)－環(huán)境”事故模型認(rèn)為：一般而言，只要環(huán)境不被物質(zhì)污染，或固有能量系統(tǒng)的完整性不被破壞，則事故模型中多以人的行動為主體。如果將這一觀點(diǎn)與上述公式相結(jié)合，可以認(rèn)為，工業(yè)事 故的發(fā)生多以信息失誤為矛盾的主要方面。這一觀點(diǎn)對于評估現(xiàn)有的安全管理機(jī)制是十分有助的。例如，可以用這一觀點(diǎn)來重新認(rèn)識工作許可證制度(通常又稱為工作票制度)的重要性。從形式上說，工作許可證是一種正式的信息載體，是一種運(yùn)行人員與檢修或試驗(yàn)人員之間就某項(xiàng)作業(yè)而進(jìn)行的正式的溝通方式，其內(nèi)容、形式都經(jīng)過規(guī)范。為此，它受到制度的保護(hù)，受到個人意識的關(guān)注，而不辦理 工作許可證(工作票)，采用所謂“捷徑”，如打電話要求運(yùn)行人員同意某項(xiàng)作業(yè)而不辦理工作票，則屬于一種非正式的溝通方式。這種溝通，其內(nèi)容往往是不完整的，或是容易被誤解的，也很容易被遺忘，從而使作業(yè)失控，使設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)失控，進(jìn)而發(fā)生事故。這樣的例子在電力行業(yè)是很多的。

　　 進(jìn)一步 分析“信 息失誤”的原因，必然導(dǎo)致對現(xiàn)有組織過程、管理制度和企業(yè)文化的重新審視。這是因?yàn)榻M織結(jié)構(gòu)的不合理，如機(jī)構(gòu)重疊，接口過多，責(zé)任不清；或管理制度的不完善，如人員的培訓(xùn)和授權(quán)與其承擔(dān)的責(zé)任不相符，工作票準(zhǔn)備時沒有風(fēng)險分析的要求；或企業(yè)文化的薄弱，如缺乏團(tuán)隊(duì)精神、缺乏對安全價值的統(tǒng)一認(rèn)識，缺乏審慎的工作作風(fēng)等，都會導(dǎo)致信息的失誤。顯然，要從根本上預(yù)防事故，就要不斷發(fā)現(xiàn)和解決這些管理問題。

　　 總而言之，“事故＝能量/有毒物質(zhì)＋信息失誤”這一公式告訴我們：要保證能量介質(zhì)系統(tǒng)的完整性，防止其意外地施加到人體和環(huán)境而造成事故，其關(guān)鍵就在于從技術(shù)上和管理上改善組織的信息交流和溝通、改善組織的結(jié)構(gòu)、制度和文化。

　　注釋：

　　[1] 此公式見于SAFETY IN THE PROCESS INDUSTRY by Ralph King 1990。

　　[2] "外源許可證(PR)"又稱為“使用外源工作許可證”，是大亞灣核電站五類工作許可證的一種。若作業(yè)需要引入系統(tǒng)外的能源和功能介質(zhì)，則必須辦理“外源許可證”。

　　[3] "隔離辦”是運(yùn)行值負(fù)責(zé)辦理各類工作許可證的地方。所有工作許可證都由隔離辦準(zhǔn)備、實(shí)施、簽發(fā)。工作結(jié)束后，許可證必須返回“隔離辦”辦理注銷手續(xù)，隨后運(yùn)行人員對設(shè)備實(shí)施解除隔離和運(yùn)行在線設(shè)置。

[1]