一、概述
糖尿病酮癥酸中毒(簡稱DKA)是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,多發(fā)生在胰島素依賴型病人,由于體內(nèi)胰島素相對或絕對不足,靶細(xì)胞對胰島素不敏感引起高血糖,高血酮的一組臨床綜合征。
糖尿病酮癥酸中毒是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,對于糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者,良好的護(hù)理是治療酮癥酸中毒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。
二、誘因
★感染、胰島素治療中斷或不 適當(dāng)減量,飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手 術(shù)、妊娠和分娩等,
★有時(shí)無明顯誘因。
三、臨床表現(xiàn)
1、糖尿病酮癥酸中毒早期有疲乏軟弱,四肢無力,極度口渴,多飲多尿,出現(xiàn)酮體時(shí)可有食欲不振,惡心嘔吐,時(shí)有腹痛尤以小兒多見,有時(shí)被誤診為胃腸炎、急腹癥。
2、年長有冠心病者可伴發(fā)心絞痛,甚而發(fā)生心肌梗塞、心律失常、心力衰竭或心源性休克而卒死。
3、當(dāng)pH<7.2 時(shí)出現(xiàn)呼吸深大,中樞神經(jīng)受抑制而出現(xiàn)倦怠、嗜睡、頭痛、全身痛、意識漸模糊,終至木僵昏迷。
4、體征:由于失水可見皮膚粘膜干燥、舌唇櫻桃紅色而干,呼吸深大,有爛蘋果味(丙酮味),嚴(yán)重者血壓下降、四肢厥冷,當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)有肌張力下降、反射遲鈍,甚而消失,終至昏迷。體溫常因各種感染而升高,但有時(shí)呈低溫可能由于酸中毒時(shí)周圍血管擴(kuò)張所致。
5、在以上臨床表現(xiàn)中尤以“三多”加重、食欲不振、惡心嘔吐最為主要,當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀時(shí)應(yīng)查血糖、尿糖及尿酮體,必要時(shí)查二氧化碳結(jié)合力,以便及時(shí)診斷、及時(shí)治療。
四、急救護(hù)理
對于糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者,良好護(hù)理是治療酮癥酸中毒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)
1、嚴(yán)密觀察病情
(1)體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征的觀察。
(2)準(zhǔn)確記錄出入量,防止嚴(yán)重失水。
(3)定時(shí)測定血鉀、鈉、鈣、氯,防止電解質(zhì)平衡紊亂。
(4)觀察血糖、尿糖,二氧化碳結(jié)合力的變化,嚴(yán)防低血糖。
(5)觀察神志、意識等中樞神經(jīng)功能。
2、按重癥護(hù)理
置單人房間內(nèi),保持病室安靜,空氣新鮮,并備齊急救藥品和設(shè)備等便于搶救。注意保持呼吸道通暢,取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè),預(yù)防肺部感染
3、皮膚護(hù)理,預(yù)防褥瘡
勤翻身,勤擦洗,勤更換,并建立床頭翻身卡,以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情,延長病程,嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注意保暖,避免燙傷。
4、口腔護(hù)理
由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂,抵抗力降低,暫未進(jìn)食,因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖,易致口腔氣味重,進(jìn)而產(chǎn)生炎癥,潰瘍等,通過口腔護(hù)理可保持口腔清潔、濕潤。
5、留置導(dǎo)尿護(hù)理
患者尿失禁,易污濕床單,故留置導(dǎo)尿,但應(yīng)每日會陰擦洗,生理鹽水加上慶大霉素16萬u膀胱沖洗每日2次。
6、做好靜脈輸液的觀察與護(hù)理
DKA補(bǔ)液的目的是擴(kuò)容。糾正失水,降低血滲透壓,恢復(fù)有效血容量??焖俳?~3條靜脈通道,糾正水和電解質(zhì)失調(diào),維持酸堿平衡,糾正酮癥等治療。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液,開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快,在2h內(nèi)輸入1000~2000ml補(bǔ)充血容量,改善周圍循環(huán)和腎功能,以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量,必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000~2000ml,第一天補(bǔ)液量4000~5000ml,甚至達(dá)8000ml。低血壓或休克者可輸膠體溶液。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時(shí),可開始輸入5%GS,防止低血糖發(fā)生。
7、胰島素治療
DKA應(yīng)用小劑量胰島素治療,可使血糖穩(wěn)步下降。DKA病人末梢循環(huán)差,肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證,且劑量不宜隨時(shí)調(diào)整,所以在病程的第一個(gè)24h,采用持續(xù)靜滴胰島素治療。每2h測血糖1次,依血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。當(dāng)班者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生,如有心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡,甚至昏迷等癥狀,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并立即測血糖,必要時(shí)推注高滲糖。
8、糾正酸中毒
輕癥者經(jīng)補(bǔ)液及胰島素等治療后,酸中毒可逐漸得到糾正,不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力,導(dǎo)致低體溫和低血壓,并降低胰島素敏感性,當(dāng)血pH低至7.1~7.0時(shí)或碳酸氫根低于5mmol/L時(shí)才給適量碳酸氫鈉。
9、補(bǔ) 鉀
血糖大大升高可引起滲透性利尿,鉀隨尿排出;嘔吐也會使鉀喪失;不進(jìn)食鉀得不到補(bǔ)償更加重了鉀的缺乏,所以必須補(bǔ)鉀。然而,由于酸中毒,細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外,肝糖原分解釋放鉀及周圍循環(huán)不良而致尿少,故血鉀可暫不降低,開始時(shí)不必補(bǔ)鉀。根據(jù)血鉀、心電圖、尿量等,掌握補(bǔ)鉀的時(shí)間及量,做到見尿補(bǔ)鉀,點(diǎn)滴速度不宜過快,濃度不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1.5g,切忌靜推,不得滲出血管外。
五、注意事項(xiàng)
為迅速確定診斷,判定嚴(yán)重程度,尋找誘因,應(yīng)重點(diǎn)詢問病史和查體,特別注意病人意識狀態(tài);呼吸頻率及強(qiáng)度、呼出的氣味;脫水程度;心、腎功能狀態(tài)。
六、預(yù)防
DKA是可以預(yù)防的,在治療糖尿病時(shí),應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)糖尿病知識的宣傳教育,強(qiáng)調(diào)預(yù)防。尤其對1型糖尿病,應(yīng)強(qiáng)調(diào)要求嚴(yán)格胰島素治療制度,不能隨意中斷胰島素治療或減少胰島劑量,且對胰島素必須注意妥善保存(2~8℃),尤其是夏季高溫季節(jié),以免失效。2型糖尿病病人,應(yīng)隨時(shí)警惕,防止各種誘因的發(fā)生,尤其感染和應(yīng)激等。不論1型還是2型糖尿病,即使在生病期間如發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐等,不能因進(jìn)食少而停用或中斷胰島素治療。糖尿病合并輕度感染,院外治療時(shí),應(yīng)注意監(jiān)測血糖、血酮或尿酮體;合并急性心肌梗死、外科急腹癥手術(shù)及重度感染時(shí),應(yīng)及時(shí)給予胰島素治療。重度2型糖尿病用口服降血糖藥物失效者,應(yīng)及時(shí)換用胰島素治療,以防酮癥發(fā)生??傊?,DKA是可以預(yù)防的,預(yù)防DKA較搶救已發(fā)病者更為有效而重要。
糖尿病的治療不是一兩片藥可以解決的,血糖的控制與生活方式密切相關(guān),
建議糖尿病患者在日常工作生活中,注意以下幾個(gè)方面:
注意飲食
飲食調(diào)節(jié)對于糖尿病人最為重要。工作繁忙,應(yīng)酬多的糖尿病人最容易出問題,因此,糖尿病人必須解決好這個(gè)問題,盡量減少應(yīng)酬性宴會。
按時(shí)服藥
降糖藥一定要帶在身邊,并準(zhǔn)時(shí)按量應(yīng)用。對于應(yīng)用胰島素的病人,不能因其他疾病出現(xiàn)時(shí)隨意減少或中止胰島素的治療,應(yīng)盡快找醫(yī)生處理,調(diào)整胰島素用量。最好能購置一臺血糖測量儀,經(jīng)常自測血糖可使降糖藥應(yīng)用得更準(zhǔn)確、合理。
注意休息
過度勞累或長期精神緊張,可引起血糖增高,因此,必須保障足夠的睡眠,中午要有午休。
適當(dāng)運(yùn)動
運(yùn)動可增加機(jī)體對葡萄糖的利用,是治療糖尿病的方法之一。糖尿病人再忙也要堅(jiān)持每天鍛煉20分鐘,運(yùn)動強(qiáng)度不宜過大,以散步、慢跑、打拳、羽毛球和乒乓球等項(xiàng)目為宜。
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