前言
　　本標準主要為適應(yīng)核能和輻射應(yīng)用事業(yè)發(fā)展的需要，針對外照射事故中所引起的急性放射病的分型、分度診斷和處理問題，結(jié)合我國的實際情況，借鑒國內(nèi)外有關(guān)經(jīng)驗修訂編制而成。
　　我國于1980年、1987年曾先后制定過外照射急性放射病診斷標準及處理原則，但自1987年公布實施以來，在本病的診斷和治療方面國內(nèi)外又有了新的進展和新的認識，如重度以下骨髓型經(jīng)積極有效治療后，可不出現(xiàn)極期宏觀臨床表現(xiàn)，提出了進入極期和恢復(fù)期的新的判斷指標。并積累了大量治療的經(jīng)驗如造血生長因子的應(yīng)用。此外，對腸型和腦型診斷標準另行規(guī)定。因此迫切需要進行修訂，以適應(yīng)當前工作的需要。
　　本標準主要包括外照射事故引起的急性放射病的診斷標準和處理原則。可與GB8282-2000《放射性皮膚疾病診斷標準及處理原則》、GB16392-1996《放燒復(fù)合傷診斷標準及處理原則》、GB16391-1996《放沖復(fù)合診斷標準及處理原則》等有關(guān)標準配套使用。
　　本標準的附錄A是提示的附錄。
　　本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。
　　本標準的起草單位：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院307醫(yī)院、衛(wèi)生部工業(yè)衛(wèi)生實驗所、軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院二所。
　　本標準主要起草人：葉根耀、常世琴、毛秉智、王桂林、譚紹智、羅慶良。
　　1范圍
　　本標準規(guī)定了外照射急性放射病的診斷標準及處理原則。
　　本標準適用于事礦照射、應(yīng)急照射后受到大劑量外照射的放射工作人員。在醫(yī)療照射以及核戰(zhàn)爭等情況下受照后引起急性放射病者，也可參照此標準進行診斷和處理。
　　2 引用標準
　　下列標準所包含的條文，通過在本標準中引用而構(gòu)成為本標準的條文。本標準出版時，所示版本均為有效。所有標準都會被修訂，使用本標準的各方應(yīng)探討使用下列標準最新版本的可能性。
　　GB8282 放射性皮膚疾病診斷標準及處理原則
　　GB16391 放沖復(fù)合傷診斷標準及處理原則
　　GB16392 放燒復(fù)合傷診斷及處理原則
　　3 定義
　　本標準采用下列定義。
　　3．1外照射急性放射病 acute radiation sickness from external exposure
　　是指人體一次或短時間（數(shù)日）內(nèi)分次受到大劑量外照射引起的全身性疾病。外照射引起的急性放射病根據(jù)其臨床特點和基本病理改變，分為骨髓型、腸型和腦型三種類型，其病程一般分為初期、假愈期、極期和恢復(fù)期四個階段。
　　3．2骨髓型急性放射病 bone marrow form of acute radiation sickness
　　又稱造血型急性放射?。╤ematopoietic form of acute radiation sickness）是以骨髓造血組織損傷為基本病變，以白細胞數(shù)減少、感染、出血等為主要臨床表現(xiàn)，具有典型階段性病程的急性放射病。按其病情的嚴重程度，又分為輕、中、重和極重四度。
　　3．3腸型急性放射病 intestinal form of acute radiation sickness
　　是以胃腸道損傷為基本病變，以頻繁嘔吐、嚴重腹瀉以及水電解質(zhì)代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)，具有初期、假緩期和極期三階段病程的嚴重的急性放射病。
　　3．4腦型急性放射病 cerebral form of acute radiation sickness
　　是以腦組織損傷為基本病變，以意識障礙、定向力喪失、共濟失調(diào)、肌張力增強、抽搐、震顫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特殊臨床表現(xiàn)，具有初期和極期兩階段病程的極其嚴重的急性放射病。
　　4 診斷原則
　　必須依據(jù)受照史、受照劑量的估算結(jié)果（有個人劑量檔案）、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查所見，并結(jié)合健康檔案加以綜合分析，對受照個體是否造成放射損傷以及傷情的嚴重程度作出正確的判斷。
　　5 診斷標準
　　5．1受照后引起的主要臨床癥狀、病程和實驗室檢查所見是判斷病情的主要依據(jù)，其嚴重程度、癥狀特點與劑量大小、劑量率、受照部位和范圍以及個體情況有關(guān)。
　　對多次和/或高度不均勻的全身照射病例，更應(yīng)注意其臨床表現(xiàn)的某些特點。
　　5．2骨髓型急性放射病的診斷標準
　　5．2．1一次或短時間（數(shù)日）內(nèi)分次接受1～10Gy的均勻或比較均勻的全身照射。
　　5．2．2早期可參照表1和圖1作出初步的分度診斷。
　　表1 骨髓型急性放射病的初期反應(yīng)和受照劑量下限
　　
　　
　　圖1 急性放射病早期診斷圖
　　注：按照后12h或24～48h內(nèi)淋巴細胞絕對值和該時間內(nèi)病人出現(xiàn)過的最重癥狀（圖右柱內(nèi)側(cè) 實線下角）作一聯(lián)線通過中央柱，柱內(nèi)所標志的程度就是病人可能的診斷；如在照后6h對病人進行診斷時，則僅根據(jù)病人出現(xiàn)過的最重癥狀（圖右柱內(nèi)側(cè)實線的上緣）作一水平橫線至中央柱，依柱內(nèi)所標志的程度加以判斷，但其誤差較照后24～48h判斷時大。第一次淋巴細胞檢查最好在使用腎上腺皮質(zhì)激素或抗輻射藥物前進行。
　　5．2．3在全面檢查和嚴密觀察病情發(fā)展的過程中，可參照表2進行綜合分析，進一步確定臨床分度及分期診斷。
　　表2 骨髓型急性放射病的臨床診斷依據(jù)
　　
　　5．2．4重度以下骨髓型急性放射病經(jīng)有效積極治療后，可不出現(xiàn)極期宏觀臨床表現(xiàn)，如出血、感染（包括體溫升高、咽炎、腹瀉、拒食、柏油便等），使極期階段癥狀不明顯，此時可參考白細胞數(shù)持續(xù)低于1×10⁹/L，或中性粒細胞數(shù)低于0.5×10⁹/L，血小板數(shù)低于10×10⁹/L，及脫發(fā)等作為極期階段（重度）的判斷指征，反之，由極期轉(zhuǎn)入恢復(fù)期也可從骨髓造血功能的改善如增生低下轉(zhuǎn)為活躍，出現(xiàn)幼稚細胞、單核細胞等，以及外周血象如網(wǎng)織紅細胞、中性粒細胞、血小板數(shù)的恢復(fù)和出現(xiàn)單核樣細胞增多或成群、成批出現(xiàn)的所謂陣雨現(xiàn)象進行綜合判斷。
　　5．3腸型急性放射病的診斷標準
　　5．3．1一次或短時間（數(shù)日）內(nèi)分次接受大于10Gy的均勻的全身照射。
　　5．3．2輕度腸型急性放射病：受照劑量10~20 Gy。除照后1h內(nèi)出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐外，1～3天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉稀便，血水便，并可有腮腺腫痛，經(jīng)3～6天緩解期后上述癥狀加重為極期開始，可伴有水樣便或血水便，發(fā)熱。
　　5．3．3重度腸型急性放射?。菏苷談┝?0~50 Gy。受照后1天內(nèi)出現(xiàn)頻繁嘔吐，難以忍受的腹痛，嚴重稀水便，血液濃縮，脫水，全身衰竭，低體溫。繼之劇烈嘔吐膽汁或咖啡樣物，嚴重者第二周在血水便中混有脫落的腸粘膜組織，大便失禁，高熱。
　　5．3．4受照后因嚴重嘔吐和腹瀉，如傷后2~5天內(nèi)血紅蛋白上升至110%以上。應(yīng)注意腸型急性放射病的發(fā)生。
　　5．4腦型急性放射病的診斷標準
　　5．4．1一次或短時間（數(shù)日）內(nèi)接受大于50 Gy的均勻或比較均勻的全身照射。偶見于特大核事故，及核戰(zhàn)爭條件下瞬時受到特大劑量照射的人員。
　　5．4．2受照劑量為50~100 Gy，病程2天左右，受照后出現(xiàn)站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚等共濟失調(diào)，定向力和判斷力障礙，肢體或眼球震顫，強直抽搐，角弓反張等征象。如受照劑量>100 Gy，則受照后意識喪失，瞳孔散大，大小便失禁，血壓下降，休克，昏迷，病人很快死亡，病程僅數(shù)小時。
　　5．5骨髓型，腸型和腦型急性放射病的鑒別診斷
　　急性放射病分型診斷的要點是腸型與極重度骨髓型及腦型放射病的鑒別。根據(jù)受照后病人的臨床表現(xiàn)、受照劑量及病程即可區(qū)分三型放射性病，見表3。
　　表3 三型急性放射病的臨床鑒別診斷要點
　　
　　6 治療原則
　　根據(jù)病情程度和各期不同特點，盡早采取中西醫(yī)綜合治療措施。
　　6．1骨髓型急性放射病的治療原則
　　6．1．1輕度：一般不需特殊治療，可采取對癥處理，加強營養(yǎng)，注意休息。對癥狀較重或早期淋巴細胞數(shù)較低者，必須住院嚴密觀察和給予妥善治療。
　　6．1．2中度和重度：根據(jù)病情采取不同的保護性隔離措施，并針對各期不同臨床表現(xiàn)，制定相應(yīng)的治療方案。
　　6．1．2．1初期：鎮(zhèn)靜、脫敏止吐、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、改善微循環(huán)障礙，盡早使用抗輻射藥物。
　　6．1．2．2假愈期：有指征地（白細胞總數(shù)低于3.0×10⁹/L,皮膚粘膜出血）預(yù)防性使用抗菌藥物，主要針對革蘭氏陽性細菌，預(yù)防出血，保護造血功能。當白細胞總數(shù)低于2.0×10⁹/L、血小板數(shù)低于50×10⁹/L時，可輸注經(jīng)γ線15~25Gy照射的新鮮全血或血小板懸液。
　　6．1．2．3極期：根據(jù)細菌學(xué)檢查或?qū)Ω腥驹吹墓烙?，積極采取有效的抗感染措施（特別注意針對革蘭氏陰性細菌）。消毒隔離措施要嚴密，根據(jù)需要和可能使用層流潔凈病室?？刂瞥鲅瑴p輕造血損傷，輸注經(jīng)γ線15~25Gy照射的新鮮全血或血小板懸液。糾正水電解質(zhì)紊亂。注意防止肺水腫。
　　6．1．2．4恢復(fù)期：強壯治療，促進恢復(fù)。
　　6．1．3極重度：可參考重度的治療原則。但要特別注意盡早采取抗感染、抗出血等措施。注意糾正水電解質(zhì)紊亂。可保留Hickman導(dǎo)管插管，持續(xù)輸液，積極緩解胃腸和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，注意防治腸套迭。在大劑量應(yīng)用抗菌藥物的同時，要注意霉菌和病毒感染的防治。一般對受照9Gy以上的病人，有人類白細胞抗原（HLA）相合的合適供者時，可考慮同種骨髓移植，注意抗宿主病的防治。也可酌情使用造血生長因子。
　　6．2腸型急性放射病的治療原則
　　根據(jù)病情程度，采取積極綜合對癥的支持治療，特別注意早期的妥善處理。
　　6．2．1對輕度腸型放射病病人盡早無菌隔離，糾正水、電解質(zhì)、酸鹼失衡，改善微循環(huán)障礙，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能，積極抗感染、抗出血，有條件時及時進行骨髓移植。
　　6．2．2對于重度腸型放射病病人應(yīng)用對癥治療措施減輕病人痛苦，延長生命。
　　6．3腦型急性放射病的治療原則
　　減輕病人痛苦，延長病人存活時間。可積極采用鎮(zhèn)靜劑制止驚厥，快速給予脫水劑保護大腦，抗休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥治療。
　　7 急性放射病臨床治愈后的處理原則
　　長期脫離射線工作，病情穩(wěn)定后進行嚴密醫(yī)學(xué)隨防觀察和定期健康鑒定，注意可能發(fā)生的遠期效應(yīng)，并予以相應(yīng)的處理，根據(jù)恢復(fù)情況可療養(yǎng)，休息或安排適當工作。
　　附錄A
　?。ㄌ崾镜母戒洠?BR>　　正確使用本標準的說明
　　A1 急性放射病屬電離輻射的確定性效應(yīng)，是有劑量閾值的，達到一定劑量后發(fā)生急性放射病的嚴重程度與受照劑量的大小有一定關(guān)系。如國內(nèi)外文獻報道，全身一次照射1Gy以上多可引起急性放射病，但由于個體的輻射敏感性不同而受照劑量僅為0.6～0.8Gy，也有少數(shù)發(fā)生輕度急性放射病者。因此對受照劑量低于1Gy，高于0.5Gy者仍應(yīng)嚴密觀察，不能掉以輕心，以免漏診和貽誤治療時機。
　　根據(jù)前蘇聯(lián)切爾諾貝利核事故經(jīng)驗，最初共診斷急性放射病為237名，其中輕度急性放射病的照射劑量范圍為0.8～2.1Gy，經(jīng)過隨防，經(jīng)確診為急性放射病者共134名，另103名未確診，因而對初診為輕度急性放射病者，最好能經(jīng)過三個月左右的觀察時間。
　　關(guān)于急性放射病的分型問題，近年來國內(nèi)外有些學(xué)者提出，在腸型和腦型急性放射病之間可能存在一種特殊類型，即心血管型或毒血癥型急性放射?。╟ardiova-scular or toxemic form of acute radiation sickness）。引起該型急性放射病的劑量范圍為20～50Gy，但有關(guān)問題尚待進一步研究探討。
　　A2 受照劑量的確定除依據(jù)物理方法（包括必要時進行摸擬試驗）測定和估算外，尚應(yīng)參考生物學(xué)方法估算的結(jié)果。其中，除初期癥狀和外周血象（白細胞總數(shù)和淋巴細胞絕對數(shù)）外，淋巴細胞染色體畸變率的分析是目前常用的指標，其有效劑量范圍為0.25～5.0Gy。此外，還可參考淋巴細胞微核率（胞漿分裂阻滯法，CB法）的檢查結(jié)果，估算受照劑量。
　　A3 圖1（急性放射病早期診斷圖）是根據(jù)我國231例超劑量受照人員、8例不同程度急性放射病和國外44例核事故受照病例的實際資料分析繪制而成。通過實踐證明，利用該圖診斷的準確性較高，方法較簡便，該圖可供實際使用。在使用中要注意腎上腺皮質(zhì)激素類藥物對淋巴細胞的影響。
　　A4 表1、2中受照劑量的下限系指X線和γ線一次全身比較均勻的外照射而言。在參考物理劑量估計和判斷病情時，如為全身不均勻和/或分次照射時，則應(yīng)考慮到不同受照部位、范圍、不均勻程度以及分次照射和次數(shù)等影響因素，并以紅骨髓平均劑量或紅骨髓造血干細胞存活計權(quán)計算的等效劑量以及經(jīng)過時間因子校正而得出的“一次”照射的等效劑量為準。
　　A5 多次高度不均勻的全身照射所致?lián)p傷與相同劑量一次全身均勻照射相比，有以下主要特點：
　　初期反應(yīng)一般較重，持續(xù)時間較長；多伴有明顯的局部損傷，中性粒細胞和血小板數(shù)下降的程度輕于白細胞總數(shù)；造成同等程度的輻射效應(yīng)所需的累積劑量高。
　　為估計損傷程度，往往需要由多次累積劑量換算出相當于一次全身均勻照射的等效劑量。建議在沒有更好的換算公式以前，可參考式（A1）、（A2）換算：
　　以頭頸部為主的全身照射：1gY＝1.9060-0.59111gX………………（A1）
　　以腹部為主的全身照射：1gY＝1.9811-0.44091X…………………（A2）
　　式中：Y――實效劑量與累積劑量之比（用百分數(shù)表示）；
　　X――照射天數(shù)。
　　該公式系根據(jù)16例腫瘤病人在⁶⁰Co放序過程中，受到以頭頸部或腹部為主的分次不均勻的事故照射后出現(xiàn)的實際生物效應(yīng)（臨床和血象變化）與累積劑量的關(guān)系總結(jié)出來的。盡管它有其特定的條件和作用的局限性，但畢竟是人的材料，故可作為在相似照射條件下估算實效劑量的輔助手段。其適用條件是：
　　γ線外照射 每次照射的全身平均劑量為0.6～2.6Gy；間隔時間為24h；不均勻度為25～100倍。
　　A6 急性放射病早期使用抗輻射藥物，能減輕放射損傷，簡化綜合治療措施，提高治療效果。因此在中度以上急性放射病，應(yīng)不失時機地盡早使用。
　　A7 在綜合治療過程中，可根據(jù)急性放射病的臨床特點，和治療原則以及病人的具體情況進行診治。對伴有急性放射性皮膚損傷者，可參照GB8282進行處理。對伴有燒傷或沖擊傷者，可參照GB16392或GB16391分別處理。
　　A8 臨床實踐表明，目前采用的治療原則和措施，對重度和重度以下的急性放射病，可使其大部或全部近期臨床治愈。但仍應(yīng)定期隨訪觀察，特別是中度以上急性放射病或極度不均勻照射時局部損傷效應(yīng)，應(yīng)加注意，以便盡早發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的遠期有害效應(yīng)，及時明確診斷和妥善治療。對輕度或觀察數(shù)年后臨床已確認治愈的病例，不再按急性放射病來處理或?qū)Υ?