前言
　　在職業(yè)活動中接觸黃磷可引起急性或慢性中毒，二者間既有聯(lián)系，又有差別，在發(fā)病與臨床表現(xiàn)上均不相同。為保護(hù)接觸者健康，規(guī)范磷中毒的診斷，有效地防治磷中毒，特制定本標(biāo)準(zhǔn)。
　　本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的各項規(guī)則，僅適用于黃磷，不適用于赤磷、紫磷及黑磷。
　　本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)職業(yè)病診斷規(guī)律統(tǒng)一性、外因性靶器官損害相同、臨床表現(xiàn)有一致的原則，在編制以化學(xué)性肝臟損害為主要臨床表現(xiàn)的急性磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)時引用GB19379-1996《職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》、GB19371-1996《職業(yè)性化學(xué)性皮膚灼傷診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》中的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)；在鑒別診斷要點(diǎn)、急慢性肝病常規(guī)功能試驗(yàn)部分，也參照該標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
　　本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)職業(yè)有害作業(yè)人群有健康檔案并作系統(tǒng)跟蹤觀察的行業(yè)優(yōu)勢，在做好疾病鑒別診斷，特別是中毒早期臨床表現(xiàn)與一般常見疾病難以區(qū)別時，以對待特殊人群應(yīng)作特殊觀察、尋找疾病進(jìn)行性變化與持續(xù)接觸的關(guān)系作指導(dǎo)思想編制慢性磷中毒的診斷分級標(biāo)準(zhǔn)。
　　本標(biāo)準(zhǔn)從1998年12月1日起實(shí)施。
　　本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A是標(biāo)準(zhǔn)的附錄。
　　本標(biāo)準(zhǔn)的附錄B是指示的附錄。
　　本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。
　　本標(biāo)準(zhǔn)由遼寧省勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治所、山東省煙臺市職業(yè)病防治院負(fù)責(zé)起草。參加起草的單位有：廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究所、武漢市化工職業(yè)病防治研究所、山東省勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所、山東省淄博市職業(yè)病防治院及山東醫(yī)科大學(xué)口腔系。
　　本標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部委托技術(shù)歸口單位中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院負(fù)責(zé)解釋。
　　職業(yè)性磷中毒是指勞動者在職業(yè)活動中接觸黃磷所引起的全身性疾病。短期內(nèi)接觸大劑量的黃磷或黃磷灼傷引起的以肝、腎損害為主要表現(xiàn)者為急性磷中毒，長期接觸引起的以牙齒及下頜骨損害為主要表現(xiàn)者為慢性磷中毒，可伴有肝、腎損害。
　　1 范圍
　　本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性磷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。
　　本標(biāo)準(zhǔn)適用于職業(yè)活動中，由于接觸黃磷引起的中毒，不適用于赤磷、紫磷、黑磷等引起中毒。非職業(yè)活動中接觸黃磷引起的中毒，亦可參照使用本標(biāo)準(zhǔn)。
　　2 引用標(biāo)準(zhǔn)
　　下列標(biāo)準(zhǔn)所包含的條文，通過在本標(biāo)準(zhǔn)中引用而構(gòu)成為本標(biāo)準(zhǔn)的條文。本標(biāo)準(zhǔn)出版時，所示版本均為有效。所有標(biāo)準(zhǔn)都會被修訂，使用本標(biāo)準(zhǔn)的各方應(yīng)探討使用下列標(biāo)準(zhǔn)最新版本的可能性。
　　GB 16379-1996 職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則
　　GB19371-1996 職業(yè)性化學(xué)性皮膚灼傷診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。
　　3 診斷原則
　　3.1 根據(jù)短時期內(nèi)吸入大量黃磷蒸氣或黃磷灼傷的職業(yè)史，有以急性肝、腎損害為主的臨床表現(xiàn)、綜合分析并排除其他病因所致的類似疾病，方可診斷為急性磷中毒。
　　3.2 根據(jù)長期密切接觸黃磷蒸氣或含黃磷粉塵的職業(yè)史，有以進(jìn)行性牙周組織、牙體及下頜骨損害為主的臨床表現(xiàn)，也可有肝、腎損害，結(jié)合現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)資料等綜合分析，排除其他病因所引起的類似疾病后，方可診斷為慢性磷中毒。
　　4 診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)
　　4.1 急性磷中毒
　　4.1.1 輕度中毒
　　吸入高濃度黃磷蒸氣數(shù)小時后或黃磷灼傷后1～10天左右出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)疼痛等癥狀，并有肝臟腫大及壓痛，伴有肝功能試驗(yàn)異常，符合急性輕度中毒性肝病；可有血尿、蛋白尿、管型尿，符合急性輕度中毒性腎病。
　　4.1.2 中度中毒
　　上術(shù)癥狀加重，并出現(xiàn)下列情況之一者：
　　a）肝臟明顯腫大及壓痛，肝功能明顯異常，符合急性中度中毒性肝?。?BR>　　b）腎功能不全，尿素氮及血漿肌酐升高，符合急性中度中毒性腎病；
　　4.1.3 重度中毒
　　在上術(shù)臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，并出現(xiàn)下列情況之一者；
　　a）急性肝功能衰竭；
　　b）急性腎功能衰竭。
　　4.2 慢性磷中毒
　　4.2.1 觀察對象
　　長期密切接觸磷蒸氣或含黃磷粉塵后，出現(xiàn)牙周萎縮、牙周袋加深、牙松動等，下頜骨X線可見兩側(cè)齒槽嵴輕度吸收，呈水平狀。
　　4.2.2輕度中毒
　　臨床動態(tài)觀察一年以上，經(jīng)對癥治療，上述癥狀呈進(jìn)行性加重、齒槽骨吸收超過根長1/3、牙周膜間隙增寬、變窄或消失、骨硬板增厚，下頜骨體部可見骨紋理增粗或稀疏、排列紊亂；可有呼吸道粘膜刺激癥及消化系統(tǒng)癥狀。
　　4.2.3 中度中毒
　　上述癥狀加重，下頜骨后牙區(qū)出現(xiàn)對稱性骨質(zhì)致密影，周界不清可有頦孔增大，邊緣模糊。
　　4.2.4 重度中毒
　　在上述臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，下頜骨出現(xiàn)頜骨壞死或有瘺管形成。
　　5 治療原則
　　5.1 急性磷中毒
　　5.1.1 病因治療
　　a）吸入高濃度黃磷蒸氣后應(yīng)迅速離開現(xiàn)場，移至空氣新鮮處；
　　b）黃磷灼傷皮膚后應(yīng)立即用清水沖洗，滅磷火，清除嵌入組織中的黃磷顆粒，阻止黃磷吸收，可參照GB19371進(jìn)行治療。
　　5.1.2 對癥及支持治療
　　a）可適當(dāng)選用腎上腺皮質(zhì)激素、氧自由基清除劑、鈣通道阻滯劑等；
　　b）注意保護(hù)水、電解質(zhì)及酸堿平衡；
　　c）對中毒性肝病采用保肝及營養(yǎng)療法等對癥治療；
　　d）對中毒性腎病注意防治血容量不足，改善腎臟微循環(huán)等對癥治療與支持治療，必要時可采用血液凈化療法。
　　5.2 慢性磷中毒
　　5.2.1 注意口腔衛(wèi)生，及時治療口腔各種疾患，盡早修復(fù)牙體；
　　5.2.2 下頜骨壞死或骨髓炎者應(yīng)及時給予手術(shù)治療；
　　5.2.3 注意保護(hù)肝、腎功能，并給予對癥治療。
　　6 勞動能力鑒定
　　6.1 急性磷中毒
　　輕度中毒治愈后一般應(yīng)暫時調(diào)離黃磷作業(yè)中，中、重度中毒治愈后一般不應(yīng)從事黃磷作業(yè)。
　　6.2 慢性磷中毒
　　6.2.1 輕度中毒治愈后可從事原工作，如病情呈進(jìn)行性加重，應(yīng)調(diào)離黃磷作業(yè)。
　　6.2.2 中、重度中毒應(yīng)調(diào)離黃磷作業(yè)。
　　7 健康檢查的要求
　　7.1 就業(yè)前體檢
　　磷作業(yè)工人均應(yīng)進(jìn)行就業(yè)前體檢，項目按口腔科及內(nèi)科體檢的要求，包括拍攝下頜骨X線左右側(cè)位像及病牙片，血、尿常規(guī)，肝、腎功能試驗(yàn)等。
　　7.2 定期體檢
　　磷作業(yè)工人每年體檢一次，檢查項目可參照就業(yè)前體檢項目，建立健康檔案。
　　7.3 發(fā)現(xiàn)有牙周及牙體病變者要積極予以治療。
　　8 職業(yè)禁忌證
　　a）牙周、牙體及頜骨的明顯病變；
　　b）慢性肝、腎疾病。
　　附錄A
　?。?biāo)準(zhǔn)的附錄）
　　下頜骨X線檢查要求
　　A1 下頜骨坐（立）位側(cè)面像
　　A1.1 膠片5×7橫放。
　　A1.2 距離55～60cm。
　　A1.3 位置擺法：患者側(cè)位坐（立）于攝影架前，被檢測下頜骨靠近攝影架，兩臂放于身旁，下頜骨放在向被檢側(cè)傾斜30°角架上的暗盒。頦部前伸，將被檢側(cè)下頜骨體盡量與暗盒平行，暗盒前緣包括下頜骨聯(lián)合，下緣與下頜下緣相齊。
　　A1.4 中心線向頭側(cè)傾斜30°，對準(zhǔn)側(cè)下頜角的下方5cm處。
　　A2 下頜骨仰臥側(cè)面像（沒有立位攝影架可用此法）
　　A2.1 膠片5×7橫放。
　　A2.2 距離60cm。
　　A2.3 位置擺法：患者仰臥于攝影臺上，兩臂放于身旁，頭部轉(zhuǎn)向被檢側(cè)，對側(cè)肩部用枕頭或沙袋墊高。為避免頸椎與下頜骨的重疊，頦部前伸，將被檢側(cè)下頜骨體部放平，盡量與暗盒平行。暗盒前緣包括下頜骨聯(lián)合，下緣與下頜下緣相齊。
　　A2.4 中心線向頭側(cè)傾斜30°，對準(zhǔn)對側(cè)下頜角的下方5cm處。
　　A3 暗室要求
　　顯定影液要按所用之X線膠片說明中的配方進(jìn)行配制。顯影時間為4～6min。藥液溫度在攝氏18～22℃之間。
　　A4 膠片質(zhì)量要求
　　A4.1 按照沖洗中的X線片要求被檢側(cè)下頜骨體顯示清楚，不能變形（太寬或太窄），對側(cè)的下頜骨不要重疊，被檢側(cè)顯示出4～5個牙齒。
　　A4.2 牙齒、根周及頜骨的結(jié)構(gòu)顯示清楚。
　　A5 慢性中毒時上下頜骨均可受到損害，但下頜骨較多見，如病情診斷需要時應(yīng)加照相應(yīng)部位牙齒及上頜骨像。
　　附錄B
　?。ㄌ崾镜母戒洠?BR>　　正確使用標(biāo)準(zhǔn)的說明
　　B1 本標(biāo)準(zhǔn)適用于由黃磷引起的職業(yè)性急、慢性中毒。急性磷中毒以肝、腎損害為主，重度中毒時可出現(xiàn)意識障礙等；慢性磷中毒以牙齒及下頜骨損害為主，可伴有肝、腎損害。在臨床觀察中要以整體觀點(diǎn)來觀察及評價其病情，應(yīng)注意到黃磷對機(jī)體的多臟器損害。
　　B2 急性磷中毒
　　B2.1 黃磷灼傷常用1%～2%硫酸銅清洗創(chuàng)面、滅磷火，但過量可引起急性銅中毒導(dǎo)致溶血，因此要特別注意這一副作用；現(xiàn)多主張用2%～3%硝酸銀溶液清洗至無磷火為止。
　　B2.2 黃磷灼傷面積較小時即可發(fā)生中毒，液態(tài)黃磷灼傷面積5%可致死，灼傷后1～10天左右可出現(xiàn)肝、腎等臟器病變，這些情況應(yīng)予以重視；其分級指標(biāo)應(yīng)按急性中毒性肝病的診斷步驟及分級標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
　　B2.3 急性磷中毒時肝功能常規(guī)檢查項目可參照GB16379-1996中附錄C5.1進(jìn)行檢測。
　　B2.4 急性磷中毒時腎功能檢測項目可用尿素氮、血漿肌酐、尿鈉及尿量測定等。
　　B2.5 急性磷中毒時血磷可升高、血鈣可降低，但由于測定結(jié)果受其他因素的影響，故不列為分級指標(biāo)。
　　B2.6 本標(biāo)準(zhǔn)提出急性磷中毒所致肝病的治療原則，可參照GB16379執(zhí)行。
　　B3 慢性磷中毒
　　B3.1 慢性磷中毒，目前尚缺乏敏感、特異的診斷指標(biāo)，不能僅憑一次檢查即做出診斷，必須進(jìn)行動態(tài)觀察與治療，以提供接觸黃磷后牙齒、頜骨及肝臟逐年變化的完整、全面臨床資料，自身對照，結(jié)合職業(yè)史，車間空氣中黃磷濃度測定結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，并做好鑒別診斷，方可明確診斷；在有口腔病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝臟損害者可按GB16379相關(guān)條文處理。
　　B3.2 慢性磷中毒的牙周、牙體及下頜骨病變，好發(fā)生于雙側(cè)后牙、常為多個牙齒、往往兩側(cè)對稱，以下頜骨為多，經(jīng)一年以上治療仍進(jìn)行性加重，并常伴有呼吸道粘膜刺激癥狀及消化系統(tǒng)癥狀，此可與非職業(yè)性口腔疾病相鑒別，因非職業(yè)性口腔疾病多為單牙或雙牙發(fā)病，且部位不固定、不對稱，亦很少有其他系統(tǒng)癥狀相伴隨。
　　B3.3 根據(jù)國內(nèi)外資料慢性磷中毒時可有肝、腎損害，因病例很少，故暫不以肝、腎損害做為診斷分級標(biāo)準(zhǔn)。肝、腎損害雖少見，但不能忽視，因此對黃磷生產(chǎn)者進(jìn)行體檢時應(yīng)注意全身健康情況，有條件應(yīng)做好健康監(jiān)護(hù)工作。
　　B3.4 慢性輕度中毒性肝病肝功能試驗(yàn)ALT、AST等常無異常，血清膽汁酸測定、吲哚氰綠滯留試驗(yàn)（ICG）較為敏感；腎功能試驗(yàn)可用尿常規(guī)、尿蛋白定量及尿鈉測定等，可根據(jù)臨床情況選擇觀察項目。
　　B4 磷有四種同素異形體，即黃磷（又稱白磷）、赤磷（又稱紅磷）、紫磷、黑磷，其中黃磷毒性最大，其余毒性很小，如制品不純含有黃磷時，有引起磷中毒的可能，因此在診斷后應(yīng)加括號將含有黃磷的同素異形體的名稱注明，以區(qū)別純黃磷引起的中毒。