急性一氧化碳中毒是吸入較高濃度一氧化碳(CO)后引起的急性腦缺氧性疾??;少數(shù)患者可有遲發(fā)的神經(jīng)精神癥狀。部分患者亦可有其他臟器的缺氧性改變。
1 診斷原則
根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳的接觸史和急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征,結(jié)合血中碳氧血紅蛋白(HbCO)及時(shí)測(cè)定的結(jié)果,現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查及空氣中一氧化碳濃度測(cè)定資料,并排除其他病因后,可診斷為急性一氧化碳中毒。
2 診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
2.1 接觸的反應(yīng)
出現(xiàn)頭痛、頭昏、心悸、惡心等癥狀,吸入新空氣后癥狀可消失者。
2.2 輕度中毒
具有以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)者:
a. 出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭昏、四肢無(wú)力、惡心、嘔吐;
b. 輕度至中度意識(shí)障礙,但無(wú)昏迷者。
血液碳氧血紅蛋白濃度可高于10%。
2.3 中度中毒
除有上述癥狀外,意識(shí)障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷,經(jīng)搶救后恢復(fù)且無(wú)明顯并發(fā)癥者。血液碳氧血紅蛋白濃度可高于30%
2.4 重度中毒
具備以下任何一項(xiàng)者:
2.4.1 意識(shí)障礙程度達(dá)深昏迷或去大腦皮層狀態(tài);
2.4.2 患者有意識(shí)障礙且并發(fā)有下列任何一項(xiàng)表現(xiàn)者:
a. 腦水腫;
b. 休克或嚴(yán)重的心肌損害;
c. 肺水腫;
d. 呼吸衰竭;
e. 上消化道出血;
f. 腦局灶損害如錐體系或錐體外系損害體征。
碳氧血紅蛋白濃度可高于50%。
2.5 急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病(神經(jīng)精神后發(fā)癥)
急性一氧化碳中毒意識(shí)障礙恢復(fù)后,經(jīng)約2~60天的“假愈期”,又出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者:
a. 精神及意識(shí)障礙呈癡呆狀態(tài),譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài);
b. 錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)帕金森氏綜合癥的表現(xiàn);
c. 錐體系神經(jīng)損害(如偏癱、病理反射陽(yáng)性或小便失禁等);
d. 大腦皮層局灶性功能障礙如失語(yǔ)、失明等,或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。
頭部CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦部有病理性密度減低區(qū);腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常。
3 治療原則
3.1 迅速將患者移離中毒現(xiàn)場(chǎng)至通風(fēng)處,松開(kāi)衣領(lǐng),注意保暖,密切觀察意識(shí)狀態(tài)。
3.2 及時(shí)進(jìn)行急救與治療
a. 輕度中毒者,可給予氧氣吸入及對(duì)癥治療;
b. 中度及重度中毒者應(yīng)積極給予常壓口罩吸氧治療,有條件時(shí)應(yīng)給予高壓氧治療。重度中毒者視病情應(yīng)給予消除腦水腫、促進(jìn)腦血液循環(huán),維持呼吸循環(huán)功能及鎮(zhèn)痙等對(duì)癥及支持治療。加強(qiáng)護(hù)理、積極防治并發(fā)癥及預(yù)防遲發(fā)腦病。
3.3 對(duì)遲發(fā)腦病者,可給予高壓氧、糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑或抗帕金森氏病藥物與其他對(duì)癥與支持治療。
4 勞動(dòng)能力鑒定
4.1 輕度中毒經(jīng)治愈后仍可從事原工作。
4.2 中度中毒者經(jīng)治療恢復(fù)后,應(yīng)暫時(shí)脫離一氧化碳作業(yè)并定期復(fù)查,觀察2個(gè)月如無(wú)遲發(fā)腦病出現(xiàn),仍可從事原工作。
4.3 重度中毒及出現(xiàn)遲發(fā)腦病者,雖經(jīng)治療恢復(fù),皆應(yīng)調(diào)離一氧化碳作業(yè)。
4.4 因重度中毒或遲發(fā)腦病治療半年仍遺留恢復(fù)不全的器質(zhì)性神經(jīng)損害時(shí),應(yīng)永遠(yuǎn)調(diào)離接觸一氧化碳及其他神經(jīng)毒物的作業(yè)。視病情安排治療和休息。
5 健康檢查的要求
5.1 一氧化碳作業(yè)工人應(yīng)做就業(yè)前體驗(yàn),包括詳細(xì)的內(nèi)科、神經(jīng)科檢查及心電圖檢查。
5.2 從事一氧化碳作業(yè)的人員應(yīng)每1~3年接受體檢一次,檢查項(xiàng)目與就業(yè)前體檢相同。
6 職業(yè)禁忌證
6.1 各種中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)器質(zhì)性疾患。
6.2 器質(zhì)性心血管疾患。
附錄A
意識(shí)障礙分類(lèi)及分級(jí)判定基準(zhǔn)
?。ㄑa(bǔ)充件)
A.1 輕度意識(shí)障礙
A.1.1 意識(shí)模糊
短暫一過(guò)性的意識(shí)清晰度降低,注意力不集中,定向力完全或部分發(fā)生障礙,或伴有情緒反應(yīng)。
A.1.2 嗜睡
患者處于病理性倦睡狀態(tài),給予較強(qiáng)刺激后可以清醒,基本上可以對(duì)答,但注意力不集中,停止刺激后又陷入睡眠狀態(tài)。
A1.3 朦朧狀態(tài)
對(duì)外界精細(xì)的刺激不能感知,僅能感知外界大的刺激并做出相應(yīng)的反應(yīng),定向力常有障礙,可有違拗行為,夢(mèng)游或神游。
A.2 中度意識(shí)障礙
A.2.1 譫妄狀態(tài)
意識(shí)嚴(yán)重不清晰,注意力及定向力障礙。自身確認(rèn)尚好,但對(duì)疾病自知力不佳。有明顯的視錯(cuò)覺(jué)及幻視,可出現(xiàn)片斷的迫害妄想和精神運(yùn)動(dòng)性興奮。
A.3 重度意識(shí)障礙
A.3.1 淺昏迷
意識(shí)喪失。對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激可有防御反應(yīng),各種反射均存在,可以出現(xiàn)病理反射。大小便失禁或潴留,呼吸、血壓、脈搏一般無(wú)明顯改變。
A.3.2 中度昏迷
意識(shí)喪失。對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表情,瞳孔對(duì)光反應(yīng)及角膜反射遲鈍,噴嚏和吞咽反射可消失,腱反射遲鈍,出現(xiàn)病理反射。大小便失禁或潴留。呼吸、血壓和脈搏可有改變。
A.3.3 深昏迷
意識(shí)喪失。對(duì)外界刺激無(wú)任何反應(yīng)。各種反射包括瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射、吞咽反射均消失。病理反射亦消失。大小便失禁??砂橛泻粑h(huán)衰竭。
A3.4 去大腦皮層狀態(tài)
患者可以睜眼,但無(wú)意識(shí),表現(xiàn)不語(yǔ)、不動(dòng)、不主動(dòng)進(jìn)食或大小便,呼之不應(yīng),推之不動(dòng),并有肌張力增高。
附錄B
血液碳氧血紅蛋白測(cè)定法
?。ㄑa(bǔ)充件)
B.1 分光光度法測(cè)定血液碳氧血紅蛋白
B.1.1 原理
血液中含有還原血紅蛋白(Hb)、氧合血紅蛋白(HbO
2)碳氧血紅蛋白(HbCO)和微量高鐵血紅蛋白(MetHb)。利用還原劑連二亞硫酸鈉將HbO
2,MetHb還原成Hb,則血中只含HbCO和Hb二種成分。HbCO在420nm有一最大吸收峰,Hb在432nm有一最大吸收峰,測(cè)出受檢血樣在此二波長(zhǎng)的吸光度值,代入含有預(yù)先測(cè)得的HbCO與Hb吸光系數(shù)的公式中,即可求得HcCO的飽和度。
B.1.2 儀器和試劑
a.國(guó)產(chǎn)721型或751型分光光度計(jì);
b.一氧化碳?xì)猓ㄤ撈炕蛴萌鏐.2介紹的一氧化碳發(fā)生器);
c.鋼瓶普氧;
d.鋼瓶普氮;
e.血液稀釋液(Tris液):稱(chēng)取三羥甲基氨甲烷(分析純)1.2.1g,溶于1000mL熱蒸餾水中;
f.連二亞硫酸鈉(分析純)。
B.1.3 操作步驟
B.1.3.1 取10mL具塞試管2支(一支為試劑空白管,另一支為測(cè)定管)。各放入2粒玻璃珠并加滿(mǎn)Tris液(約(13~15mL,體積差異不影響測(cè)定準(zhǔn)確度),空白管加入40mg連二亞硫酸鈉,顛倒混勻。
B.1.3.2 用血色素管吸耳垂血5μL,放入測(cè)定管中,加連二亞硫酸鈉40mg;補(bǔ)滿(mǎn)Tris 稀釋液后蓋塞(勿進(jìn)氣泡)。顛倒混勻。10~15min后比色。
B.1.3.3 將試劑空白管和測(cè)定管待測(cè)液分別倒入1cm比色皿中。加蓋(勿進(jìn)氣泡)。以試劑空白液調(diào)零點(diǎn),記錄測(cè)定液420、432nm吸光度值(即A
420、A
432)。
B.1.4 飽和度計(jì)算:
HbCO飽和度按下列公式計(jì)算:
式中:
——Hb及HbCO液在420及432nm波長(zhǎng)的吸光系數(shù)。
B.1.5 吸光系數(shù)的測(cè)定
B.1.5.1 取不吸煙,不接觸一氧化碳?xì)怏w的健康人血2mL,加抗凝劑肝素1%,保存待用。
B.1.5.2 取一5mL試管,吸此原血0.5mL,用Tris液2mL稀釋。
B.1.5.3 取上述稀釋血0.15~0.2mL,放入100mL錐形瓶中,加入60mL Tris液混勻。
B.1.5.4 HbO
2液的制備:將B.1.5.3血液稀釋液通氧20min(30mL/min)。
B.1.5.5 HbCO液的制備:取B.1.5.4HbO
2液的一半,放入干燥的50mL錐形瓶中,通一氧化碳20min(30mL/min)。
B.1.5.6 取一10mL試管,裝滿(mǎn)B.1.5.4HbCO液,再加入連二亞硫酸鈉40mg。蓋塞(勿進(jìn)氣泡),混勻,待測(cè)。
B.1.5.7 Hb液的制備:將剩余的一半B.1.5.5HbO
2液通以濕化氮?dú)猓磳⒌獨(dú)馔ㄟ^(guò)盛有常溫蒸餾水的容器,以使水蒸氣飽和),15min后,裝滿(mǎn)另一支10mL試管。并加入40mg連二亞硫酸鈉,蓋塞(勿進(jìn)氣泡),混勻待測(cè)。
B.1.5.8 按B.1.3.3條件讀取B.1.5.6HbCO液及B.1.5.7Hb二液在430、432nm波長(zhǎng)的吸光度值,即為:
B.1.6 注意事項(xiàng)
a. 連二亞硫酸鈉在空氣中易失效,應(yīng)以小瓶分裝使用,避免接觸空氣和水分。
b. 吸光系數(shù)測(cè)定必須采用新鮮血液。
c. 吸光系數(shù)值應(yīng)定期校檢。
d. 含HbCO的測(cè)試液應(yīng)盡量避免接觸空氣,及時(shí)比色,否則會(huì)造成結(jié)果偏低。
B.2 一氧化碳?xì)獍l(fā)生方法
在裝有滴液漏斗和氣體導(dǎo)出管的燒瓶?jī)?nèi)加入85%甲酸(分析純)。自滴液漏斗滴加濃硫酸。產(chǎn)生的一氧化碳導(dǎo)入2%NaOH洗氣瓶后通入HbO
2液中,操作應(yīng)在良好的通風(fēng)櫥中進(jìn)行。
附錄C
腦電圖檢查方法及判斷基準(zhǔn)
?。ㄑa(bǔ)充件)
C.1 檢查前準(zhǔn)備
C.1.1 將檢查要求及注意事項(xiàng)向被檢查者交待清楚,消除緊張情緒,使其能保持安靜、合作,減少偽差源,順利進(jìn)行檢查。
C.1.2 實(shí)驗(yàn)室溫度保持在20~26℃左右,過(guò)冷易產(chǎn)生肌電偽差。過(guò)熱易致出汗、產(chǎn)生基線不穩(wěn),光線需略暗,避免日光直接對(duì)視覺(jué)刺激而產(chǎn)生的腦電抑制反應(yīng)。
C.1.3 檢查前一日洗頭。
C.1.4 應(yīng)在進(jìn)餐后1~2h內(nèi)檢查,不宜空腹,以防低血糖影響。
C.1.5 對(duì)極不合作者給服鎮(zhèn)靜劑,并在記錄上注明藥名、劑量、分析時(shí)考慮藥物影響因素。
C.2 檢查時(shí)的操作規(guī)程
C.2.1 調(diào)整描記裝置。使其處于常規(guī)調(diào)置部位。檢查電源電壓(220V)后,開(kāi)總電門(mén),電子管式預(yù)熱10~15min(全晶體式5~7 s即可穩(wěn)定)檢查墨水和記錄紙供應(yīng)。然后作標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量(5mm相當(dāng)于50μV)。
C.2.2 安放電極的部位,將頭發(fā)分開(kāi),用6~7%食堿溶液(或70%乙醇)脫脂,使電極與頭皮用適宜的電極帽穩(wěn)妥固定。
C.2.3 電極安好后,應(yīng)即檢查每個(gè)電極的電阻,一般在10~20kΩ,左右側(cè)阻值應(yīng)接近。
C.2.4 調(diào)筆:即檢查各筆劃出的腦波的波形或波幅是否一致。
C.2.5 必要時(shí)調(diào)節(jié)下述控制電鈕。
a. 增益控制置10μV/mm位。
b. 時(shí)間常數(shù)置0.3s。
c. 高頻率濾波器在15位置。
d. 走紙速度一般放在30mm/s的位置;遇極快活動(dòng)時(shí),可轉(zhuǎn)至60mm/s位置;而研究慢活動(dòng)時(shí),可轉(zhuǎn)置15mm/s位置。
C.2.6 按常規(guī)部位安置頭皮電極,安置完畢時(shí),囑病人輕閉雙眼,即可開(kāi)始描記。
C.2.7 常規(guī)檢查,每個(gè)區(qū)域包括單極描記和雙極描記,每組3~5min,單極描記時(shí)記錄睜閉眼3次,過(guò)度換氣3min??偣裁栌洉r(shí)間不應(yīng)少于20min。
C3 電極位置
目前電極安置的部位主要采用目測(cè)法。所有電極的部位應(yīng)嚴(yán)格保持雙側(cè)對(duì)稱(chēng),常用的位置為:
C.3.1 前額區(qū):位于左、右發(fā)際內(nèi)1cm,并與瞳孔呈一直線,為左、右前額區(qū)。
C.3.2 中央?yún)^(qū):頭顱中線與兩側(cè)外耳孔連線的交點(diǎn)(百會(huì)穴)旁開(kāi)3cm處,為左、右中央?yún)^(qū)。
C.3.3 額后區(qū):位于前額區(qū)和中央?yún)^(qū)等距離之點(diǎn)。
C.3.4 枕區(qū):枕骨粗隆上3cm左、右旁開(kāi)3cm處為左、右枕區(qū)。
C.3.5 頂區(qū):位于枕區(qū)與左、右中央?yún)^(qū)等距離之點(diǎn)。為左、右頂區(qū)。
C.3.6 前顳區(qū):位于左、右眼外毗和耳廓最高水平之聯(lián)線的中點(diǎn),即為對(duì)應(yīng)側(cè)的前顳區(qū)。
C.3.7 中顳區(qū):外耳道孔與中央?yún)^(qū)連線的中點(diǎn)處為左、右中顳區(qū)。
C.3.8 后顳區(qū):位于乳突之上。與前顳區(qū)、中顳區(qū),組成“品”字形。
C.4 導(dǎo)聯(lián)方式
一般采用雙極導(dǎo)聯(lián)和單極導(dǎo)聯(lián)兩種方式。
C.4.1 雙極導(dǎo)聯(lián):每?jī)蓚€(gè)有效電極聯(lián)成一個(gè)導(dǎo)聯(lián),記錄兩電極間的電位差??稍陬^顱上縱向(前-后)或橫向(左-右)等距離依次將每?jī)蓚€(gè)電極相連描記。
C.4.2 單極導(dǎo)聯(lián):將頭皮上的“作用電極”與“參考電極”(一般置于左、右耳垂)相連。
C.5 誘發(fā)試驗(yàn)
為了提高陽(yáng)性率應(yīng)用生理刺激作為激發(fā)異常腦電圖的方法。
C.5.1 過(guò)度換氣:以每分鐘20~24次速度進(jìn)行呼吸3min,于過(guò)度換氣時(shí)及終止后1min內(nèi)須持續(xù)描記。
C.5.2 睜閉眼:令受試者睜眼4~5s,再閉眼,待恢復(fù)背景活動(dòng)后,再重復(fù)1~2次。
C.5.3 閃光刺激:將閃光燈置受試者眼前20cm,受試者閉眼靜坐,先給予3閃/S刺激10s,間隔10s,間隔10s后,再依次給18閃/s,刺激10s,間隔10s后,給24閃/s,共3組。
C.6 異常腦電圖判斷基準(zhǔn)
C.6.1 邊緣狀態(tài)
a.α波率雙側(cè)調(diào)節(jié)不佳,頻率差在1.5~2周波內(nèi)。
b. α波幅兩側(cè)不對(duì)稱(chēng),相差30%以上。
c.額部低波幅θ波較多
d.β和θ波波幅高于α波的波幅。
C.6.2 輕度不正常
a. α波波率、波幅調(diào)節(jié)不佳,波率波動(dòng)超過(guò)2.5周波/s,兩側(cè)波幅相差30%以上。
b. 波率7~8周波/s,而波幅在150μV左右。
c. 枕部α波對(duì)光無(wú)抑制者。
d. β波波幅彌漫性增高(50~100μV)。
e. 額部、顳部有中等波幅(50~70μV),每秒4周波θ波或每秒1.5~3.5周波δ波達(dá)25%者。
C.6.3 中度異常
a. 枕部α波消失,而額、顳部有局限性或陣發(fā)性波幅較高(51~70μV)α活動(dòng)。
b. 陣發(fā)性或局限性高波幅尖波、θ波、δ波活動(dòng)或節(jié)律。
c. 少量或中等量棘波或棘-慢波綜合。
C.6.4 高度異常
a. 額、顳部持續(xù)出現(xiàn)高波幅α活動(dòng)并混有低波幅快活動(dòng)或多量θ及δ波。
b. α節(jié)律消失,代之以陣發(fā)性或局限性高波幅θ活動(dòng)及δ活動(dòng)。
c. 大量的高波幅棘波及棘-慢波綜合。
d. 過(guò)度換氣、閃光刺激可誘發(fā)高波幅棘波、棘-慢波綜合與高波幅快活動(dòng)或局限性慢活動(dòng)。
附錄D
正確使用標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明
?。▍⒖技?BR> D.1 本標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍
本標(biāo)準(zhǔn)適用于鋼鐵工業(yè),化學(xué)工業(yè),煤氣、煤炭、交通等生產(chǎn)活動(dòng)中因吸入高濃度一氧化碳引起的急性中毒者。生活性急性一氧化碳中毒的診斷亦可參用本標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期接觸低濃度一氧化碳能否造成“慢性一氧化碳中毒”至今尚有爭(zhēng)論,不屬于本標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用范圍。
D.2 中毒現(xiàn)場(chǎng)的勞動(dòng)衛(wèi)生調(diào)查資料及空氣中一氧化碳濃度及時(shí)測(cè)定的結(jié)果對(duì)診斷有參考意義。
D.3 本病以急性腦缺氧引起的中樞神經(jīng)損害為主要臨床表現(xiàn),故不同程度的意識(shí)障礙是臨床診斷和分級(jí)的重要依據(jù)(參見(jiàn)附錄A)。
D.4 急性一氧化碳中毒時(shí)還可出現(xiàn)腦外其他器官的異常,如皮膚紅斑水泡、肌肉腫痛、心電圖或肝、腎功能異常,單神經(jīng)病或聽(tīng)覺(jué)前庭器官損害等。由于這些異常均不如中樞神經(jīng)癥狀出現(xiàn)得早,僅見(jiàn)于部分患者,或?yàn)橐贿^(guò)性,故本標(biāo)準(zhǔn)未列為診斷及分級(jí)的依據(jù)。
D.5 急性一氧化碳中毒患者如繼發(fā)腦水腫(意識(shí)障礙加重,出現(xiàn)抽搐或去大腦強(qiáng)直,病理反射陽(yáng)性,腦電圖慢波增多或視神經(jīng)乳頭水腫)、肺水腫、呼吸衰竭、休克、嚴(yán)重心肌損害或上消化道出血,皆提示病情嚴(yán)重。
D.6 血液碳氧血紅蛋白(HbCO)如果高于10%,可提示有較高濃度一氧化碳接觸史,對(duì)本病診斷及鑒別診斷有參考意義。但脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)后,血中HbCO濃度即下降,并與臨床表現(xiàn)程度有時(shí)可不平行。故HbCO檢測(cè)若不及時(shí),不宜作為診斷分級(jí)的依據(jù)。停止接觸一氧化碳8h以上的患者,因HbCO多在10%以下,一般已無(wú)必要進(jìn)行HbCO檢查。
D.7 急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病與后遺癥不同。后者的癥狀直接由急性期延續(xù)而來(lái),而遲發(fā)腦病系指急性一氧化碳中毒昏迷蘇醒后,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間(2~60天)的假愈期,突然出現(xiàn)以意識(shí)精神障礙、錐體外系或錐體系損害為主的腦病表現(xiàn),故中度及重度急性一氧化碳中毒患者昏迷清醒后,應(yīng)觀察2個(gè)月,在觀察期間宜暫時(shí)脫離一氧化碳作業(yè)。
D.8 輕度急性一氧化碳中毒需與感冒、高血壓、食物中毒、美尼爾氏綜合癥等鑒別,中度及重度中毒者應(yīng)注意與其他病因(如糖尿病、腦血管意外,安眠藥中毒等)引起的昏迷鑒別,對(duì)遲發(fā)腦病患者,需與其他精神病、帕金森氏病、腦血管病等進(jìn)行鑒別診斷。
附加說(shuō)明:
本標(biāo)準(zhǔn)由全國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)委員會(huì)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)分委會(huì)提出。
本標(biāo)準(zhǔn)由中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病研究所、鞍山鋼鐵公司勞動(dòng)衛(wèi)生研究所負(fù)責(zé)起草。
本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部委托中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病研究所負(fù)責(zé)解釋。
自本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施之日起,原衛(wèi)生部1965年頒布的《急性一氧化碳中毒診斷治療和處理方法》草案作廢。