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2021年化工企業(yè)典型事故案例分析

文檔來源：化學(xué)品安全協(xié)會(huì)		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2022年03月02日
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中國化學(xué)品安全協(xié)會(huì) 程長進(jìn)
2022年1月14日
01 2021年危化品安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作
2021年化工企業(yè)較大事故案例分析
03 需要特別關(guān)注的行業(yè)事故與重大風(fēng)險(xiǎn)
目錄
Content
02
http://www.chemicalsafety.org.cn
2021年?；钒踩a(chǎn)重點(diǎn)工作
http://www.chemicalsafety.org.cn
2021年危化品安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作
中辦、國辦印發(fā)《關(guān)于全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作的意見》
國務(wù)院安委會(huì)印發(fā)《危險(xiǎn)化學(xué)品安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案》
攻堅(jiān)年
開展
兩輪危化品重大危險(xiǎn)源企業(yè)專項(xiàng)檢查督導(dǎo)行動(dòng)
三項(xiàng)整治：化工園區(qū)整治提升、危化品企業(yè)安全整治、違法違規(guī)“小化工”淘汰退出等“三項(xiàng)整治”
精細(xì)化工整治四個(gè)清零：自動(dòng)化改造、反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、從業(yè)人員學(xué)歷資質(zhì)、人員密集場所
高危行業(yè)專家指導(dǎo)服務(wù)：光氣、氟化工、有機(jī)硅/多晶硅
兩輪危險(xiǎn)化學(xué)品重點(diǎn)縣專家指導(dǎo)服務(wù)（第五輪與第六輪）
新修改的《安全生產(chǎn)法》
頒布
《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)重大危險(xiǎn)源安全包保責(zé)任制辦法（試行）》
“化危為安” 線上講堂
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2021年化工企業(yè)較大事故案例分析
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2021年發(fā)生的較大事故
事故發(fā)生單位 發(fā)生時(shí)間 死亡
事故過程
河南順達(dá)新能
源科技有限公
司
2021.1.14
名員工在水解保護(hù)罐內(nèi)作業(yè)過程中感覺不適，施救中先后 人中毒窒
1
7
4
息，共造成事故企業(yè)副總經(jīng)理在內(nèi)的 人死亡。
4
復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間，擅自啟原五硫化二磷車間（停產(chǎn)閑置）蒸餾釜
2021.2.26 3 （R5104），非法生產(chǎn)甲基硫化物，在蒸餾過程中發(fā)生爆炸，事故造
成3人死亡，5人受傷。
湖北仙隆化工
股份有限公司
3名工人在停產(chǎn)檢修芐草丹生產(chǎn)車間制氣釜時(shí)，發(fā)生中毒。現(xiàn)場又有7
2021.4.21 4 名工人搶救過程中中毒，經(jīng)搶救，有4人死亡，其他6人無生命危險(xiǎn)，
情況穩(wěn)定。
安達(dá)市凱倫達(dá)
科技有限公司
處理蒸發(fā)出料泵管道堵塞過程中，排凈閥未關(guān)閉，多次啟停出料泵并
打開泵進(jìn)出口手動(dòng)閥門，空氣從出料泵排凈閥進(jìn)入管線后吸入蒸發(fā)循
環(huán)泵內(nèi)（事故泵），造成泵腔內(nèi)物料斷流，致使泵核心部件產(chǎn)生高溫，
泵內(nèi)2-硝基-4-甲砜基甲苯、2-硝基-4-甲砜基苯甲酸遇高溫和空氣發(fā)
生分解，引起泵體和進(jìn)出口管道內(nèi)壓力、溫度升高，推斷：泵體和進(jìn)
出口管道內(nèi)物料溫度達(dá)到了燃點(diǎn)，導(dǎo)致泵體和進(jìn)出口管道發(fā)生爆炸。
內(nèi)蒙古中高化
工有限公司
2021.10.22 4
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2021年發(fā)生的較大事故
事故發(fā)生單位 發(fā)生時(shí)間 死亡
事故過程
企業(yè)在開展環(huán)保設(shè)施改造時(shí)，施工人員在污水調(diào)節(jié)池上方污水收集罐
平臺(tái)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，電焊產(chǎn)生的火花掉落到下方污水調(diào)節(jié)池蓋板進(jìn)水
口附近，電焊火花先引燃污水調(diào)節(jié)池外逸可燃?xì)怏w，繼而引發(fā)污水調(diào)
節(jié)池爆炸。
浙江昌明藥業(yè)
有限公司
2021.11.20 3
甘肅銀光化學(xué)
工業(yè)集團(tuán)有限
公司含能材料
分公司一分廠
二硝基甲苯生產(chǎn)線因故障臨時(shí)停車檢修，將滲漏的DNT管線拆除補(bǔ)焊，
回裝完成后，在重新啟動(dòng)裝置時(shí)發(fā)生爆炸。
2021.12.10 3
2021.12.28 4
臨汾染化（集
團(tuán)）二硝車間
二硝車間到一工段補(bǔ)焊從硝化分離器至水洗鍋爐蒸汽夾套管道漏點(diǎn)，
在動(dòng)火過程中發(fā)生爆炸。
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2021年發(fā)生的影響較大的事故
事故發(fā)生單位 發(fā)生時(shí)間 死亡
事故過程
中毒事故造成5人死亡、8人受傷。因停電造成長絲八車間9－24
號(hào)風(fēng)機(jī)停止運(yùn)行，導(dǎo)致回酸高位罐酸液中逸出的硫化氫無法經(jīng)排
2021.2.27 5 風(fēng)管道排出，致硫化氫從高位罐頂部敞口處逸出，并外溢擴(kuò)散，
由于有毒氣體濃度超標(biāo)，前往恢復(fù)生產(chǎn)的操作人員中毒，施救中
造成事故擴(kuò)大。
吉林化纖股份
有限公司
渤海新區(qū)南大
港東興工業(yè)區(qū)
鼎睿石化有限
公司
未在油氣回收管線安裝阻火器和切斷閥，違規(guī)動(dòng)火作業(yè)，引發(fā)管
2021.5.31 / 內(nèi)及罐頂部可燃?xì)怏w閃爆，引燃罐內(nèi)稀釋瀝青，是事故發(fā)生的直
接原因。
貴州三強(qiáng)興興
化工貿(mào)易有限 2021.6.12 9 凌晨甲酸甲酯卸載時(shí)泄漏，造成周邊村民傷亡。
公司
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2021年發(fā)生的較大事故
事故發(fā)生單位
發(fā)生時(shí)間
2021.1.14
2021.2.26
2021.4.21
死亡
發(fā)生環(huán)節(jié)
檢修作業(yè) 受
類型
中毒窒息
爆炸
裝卸車
11.1%
/
河南順達(dá)新能源科技有限公司
湖北仙隆化工股份有限公司
安達(dá)市凱倫達(dá)科技有限公司
4
3
4
限
應(yīng)急處置
11.1%
復(fù)工復(fù)產(chǎn)
檢修作業(yè) 受
/
中毒窒息
復(fù)工復(fù)產(chǎn)
11.1%
限
檢修作業(yè)
66.7%
內(nèi)蒙古中高化工有限公司
浙江昌明藥業(yè)有限公司
檢修作業(yè)
爆炸
爆炸
2021.10.22
2021.11.20
4
3
檢修作業(yè) 動(dòng)
/
火
甘肅銀光化學(xué)工業(yè)集團(tuán)有限公
司含能材料分公司一分廠
檢修作業(yè)
檢修作業(yè) 動(dòng)
爆炸
爆炸
2021.12.10
2021.12.28
2021.2.27
2021.6.12
3
4
5
9
/
中毒窒息;
44.4%
臨汾染化（集團(tuán)）二硝車間
吉林化纖股份有限公司
火
爆炸;
55.6%
應(yīng)急處置
裝卸車
中毒窒息
爆炸
貴州三強(qiáng)興興化工貿(mào)易有限公
司
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2020年發(fā)生的較大事故
10起41人（媒體報(bào)道統(tǒng)計(jì)）
事故發(fā)生單位
發(fā)生時(shí)間 死亡 發(fā)生環(huán)節(jié)
仙桃市藍(lán)化有機(jī)硅有限公司 2020.08.03 6
遼寧先達(dá)農(nóng)業(yè)科學(xué)有限公司 2020.02.11 5
山西晉茂能源科技有限公司 2020.09.14 4
試生產(chǎn)
事故發(fā)生單位
發(fā)生時(shí)間
死亡
類型
遼寧先達(dá)農(nóng)業(yè)科學(xué)有限公司
2020.02.11
5
爆炸
生產(chǎn)環(huán)節(jié)
生產(chǎn)環(huán)節(jié)
鄂爾多斯市華冶煤焦化有限公司 2020.04.30
4
爆炸
仙桃市藍(lán)化有機(jī)硅有限公司
楚天精細(xì)化工有限公司
2020.08.03
2020.09.28
6
6
3
3
4
爆炸
爆炸
爆炸
爆炸
中毒
張掖耀邦化工科技有限公司 2020.09.14 3
生產(chǎn)環(huán)節(jié)
楚天精細(xì)化工有限公司
2020.09.28 6
2020.11.17 3
2020.12.19 3
生產(chǎn)環(huán)節(jié)
生產(chǎn)環(huán)節(jié)
生產(chǎn)環(huán)節(jié)
江西吉安海洲醫(yī)藥化工有限公司 2020.11.17
江西吉安海洲醫(yī)藥化工有限
公司
安達(dá)市海納貝爾化工有限公
司
安達(dá)市海納貝爾化工有限公司
山西晉茂能源科技有限公司
2020.12.19
2020.09.14
檢維修/受
限空間作業(yè)
陜西精益化工有限公司
2020.10.30 3
2020.04.30 4
張掖耀邦化工科技有限公司
陜西精益化工有限公司
2020.09.14
2020.10.30
3
3
中毒
窒息
鄂爾多斯市華冶煤焦化有限
公司
長葛市石固鎮(zhèn)南張村一廢棄 2020.05.2
檢維修/動(dòng)
火
長葛市石固鎮(zhèn)南張村一廢棄鑄造
廠
4
其他
2020.05.26
4
其他
鑄造廠
6
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2021年/2020年較大事故比較
2021年按環(huán)節(jié)分類起數(shù)
2021年按事故類型起數(shù)
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2021年發(fā)生的較大事故案例分析
檢維修環(huán)節(jié)引發(fā)的事故（4起爆炸/2起中毒）
復(fù)工復(fù)產(chǎn)/開停車引發(fā)的事故（1起）
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檢維修環(huán)節(jié)引發(fā)的爆炸事故
內(nèi)蒙古中高化工有限公司“10?22”爆炸事故
2021年10月22日，處理蒸發(fā)出料泵管道堵塞過程中，排凈閥未關(guān)閉，多次啟停
出料泵并打開泵進(jìn)出口手動(dòng)閥門，空氣從出料泵排凈閥進(jìn)入管線后吸入蒸發(fā)循環(huán)泵內(nèi)
（事故泵），造成泵腔內(nèi)物料斷流，致使泵核心部件產(chǎn)生高溫，泵內(nèi)2-硝基-4-甲砜基
甲苯、2-硝基-4-甲砜基苯甲酸遇高溫和空氣發(fā)生分解，引起泵體和進(jìn)出口管道內(nèi)壓力
、溫度升高，導(dǎo)致泵體和進(jìn)出口管道發(fā)生爆炸。
推斷：泵體和進(jìn)出口管道內(nèi)物料溫度達(dá)到了燃點(diǎn)，導(dǎo)致泵體和進(jìn)出口管道發(fā)生爆炸。
關(guān)注：啟動(dòng)前安全檢查
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檢維修環(huán)節(jié)引發(fā)的爆炸事故
甘肅銀光化學(xué)工業(yè)集團(tuán)“12?10”爆炸事故
2021年12月10日上午，甘肅銀光化學(xué)工業(yè)集團(tuán)含能材料分公司一分廠207工房
硝化工序A、B機(jī)組正常組織生產(chǎn)，約10:30分左右班組人員發(fā)現(xiàn)208工房紅水沉淀池
上方207工房至208工房管廊DNT輸送管線有滲漏。分廠及時(shí)將該情況匯報(bào)至生產(chǎn)管
理處，經(jīng)公司同意后于11:30分組織生產(chǎn)線進(jìn)行臨時(shí)停車，并將滲漏的DNT管線拆除
后送銀豐公司補(bǔ)焊后進(jìn)行回裝?；匮b完成后，于15:30分硝化B機(jī)組計(jì)劃開車投料，組
長帶領(lǐng)2名崗位巡檢工在207-1工房硝化工序現(xiàn)場對(duì)動(dòng)力能源和設(shè)備管線進(jìn)行開車前
的檢查，15時(shí)43分左右事故發(fā)生。
關(guān)注：停車方案/開車方案
返回
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檢維修環(huán)節(jié)引發(fā)的爆炸事故
浙江昌明藥業(yè)有限公司“11?20”爆炸事故
2021年11月20日，企業(yè)在開展環(huán)保設(shè)施改造時(shí)，施工人員在污水調(diào)節(jié)池上方污
水收集罐平臺(tái)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，電焊產(chǎn)生的火花掉落到下方污水調(diào)節(jié)池蓋板進(jìn)水口附近
，電焊火花先引燃污水調(diào)節(jié)池外逸可燃?xì)怏w，繼而引發(fā)污水調(diào)節(jié)池爆炸。
關(guān)注：動(dòng)火/環(huán)保設(shè)施改造
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檢維修環(huán)節(jié)引發(fā)的爆炸事故
臨汾染化（集團(tuán)）“12?28”爆炸事故
2021年12月28日，臨汾染化（集團(tuán)）二硝車間一工段補(bǔ)焊從硝化分離
器至水洗鍋爐蒸汽夾套管道漏點(diǎn)，在動(dòng)火過程中發(fā)生爆炸。
關(guān)注：動(dòng)火/危害辨識(shí)
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動(dòng)火引發(fā)的事故
渤海新區(qū)南大港鼎睿石化有限公司“5·31”火災(zāi)事故
2021 年5 月31 日14 時(shí)28 分，位于滄州市渤海新區(qū)南大港產(chǎn)業(yè)園區(qū)東興工業(yè)區(qū)
的鼎睿石化有限公司發(fā)生火災(zāi)事故，直接經(jīng)濟(jì)損失3872.1 萬元，未造成人員傷亡。
公司經(jīng)營范圍為生產(chǎn)、加工:重油、燃料油、石油瀝青；銷售潤滑油、石油瀝青、燃料油、
粗白油、工業(yè)白油、其他石油制品、防水材料（以上均不含危險(xiǎn)化學(xué)品）。
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動(dòng)火引發(fā)的事故
渤海新區(qū)南大港鼎睿石化有限公司“5·31”火災(zāi)事故
鼎睿公司東廠區(qū)共21臺(tái)儲(chǔ)罐，尚未進(jìn)行竣工驗(yàn)
收。其中:
2018年建設(shè)完成6臺(tái)1000m3儲(chǔ)罐；
2019年建設(shè)完成10臺(tái)1000m3儲(chǔ)罐；
2020年建設(shè)完成5臺(tái)2000m3儲(chǔ)罐。
21臺(tái)儲(chǔ)罐布局情況為：由北向南第一排為5臺(tái)
2000m3儲(chǔ)罐，自東向西依次為1#-5#著火的五個(gè)
罐，儲(chǔ)存了約9100噸稀釋瀝青；
第二排為8臺(tái)1000m3儲(chǔ)罐，均為空罐；
第三排為8臺(tái)1000m3儲(chǔ)罐，其中位于東南角的
6#儲(chǔ)罐儲(chǔ)存了約889.04噸稀釋瀝青。
2021年5月，東廠區(qū)建成一套包括脫輕塔和瀝
青塔的重油加工生產(chǎn)聚合物改性瀝青裝置，事發(fā)
前配套設(shè)施正在建設(shè)中。
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動(dòng)火引發(fā)的事故
渤海新區(qū)南大港鼎睿石化有限公司“5·31”火災(zāi)事故
直接原因： 未在油氣回收管線安裝阻火器和切斷閥，違規(guī)動(dòng)火作業(yè)，引發(fā)管內(nèi)及罐頂部可燃
氣體閃爆，引燃罐內(nèi)稀釋瀝青。
間接原因:
1.非法儲(chǔ)存稀釋瀝青。
事故單位在儲(chǔ)罐建成未驗(yàn)收的情況下，擅自投入使用，非法儲(chǔ)存稀釋瀝青。
經(jīng)查，事故前由青島華之錦汽車運(yùn)輸有限公司用具備資質(zhì)的危險(xiǎn)化學(xué)品槽罐車分311輛次，將
9989.04噸稀釋瀝青運(yùn)入事故單位，儲(chǔ)存在1#-6#儲(chǔ)罐。經(jīng)鑒定，涉事稀釋瀝青屬于危險(xiǎn)化學(xué)品。
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動(dòng)火引發(fā)的事故
渤海新區(qū)南大港鼎睿石化有限公司“5·31”火災(zāi)事故
（一）罐內(nèi)液相物料鑒定。
從運(yùn)輸稀釋瀝青車輛中提取了樣品，經(jīng)鑒定，確定危險(xiǎn)性分類為：易燃液體，類別2，分類數(shù)據(jù)為閃
點(diǎn)（閉杯）3.0℃，初沸點(diǎn)89.4℃，屬于危險(xiǎn)化學(xué)品。
（二）罐內(nèi)氣相物料鑒定。
對(duì)罐內(nèi)氣相物料進(jìn)行氣相色譜分析，結(jié)果顯示含有甲烷、乙烷、丙烷、丁烷、戊烷等烴類氣體組分。
專家組就此認(rèn)定，油氣回收管線和罐頂內(nèi)的氣體具備閃爆性質(zhì)。
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動(dòng)火引發(fā)的事故
渤海新區(qū)南大港鼎睿石化有限公司“5·31”火災(zāi)事故
2. 事故單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。
一是違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》的規(guī)定，作業(yè)前未進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)，
未制定并落實(shí)安全措施，未對(duì)設(shè)備、管線進(jìn)行隔絕、清洗、置換，未進(jìn)行動(dòng)火分析，未對(duì)作業(yè)人
員進(jìn)行安全教育和安全交底，未辦理動(dòng)火作業(yè)審批手續(xù)，未安排專人監(jiān)火，違章指揮未取得特種
作業(yè)資格的人員冒險(xiǎn)作業(yè)。二是未落實(shí)隱患排查治理主體責(zé)任，未按照“防風(fēng)險(xiǎn)、除隱患、保安
全”安全生產(chǎn)大排查大整治工作要求，開展隱患排查整治。
3.河北某安全評(píng)價(jià)咨詢有限公司安全評(píng)價(jià)報(bào)告存在重大疏漏。
2017 年12 月，偉航公司為鼎睿公司“年產(chǎn)100 萬噸聚合物改性瀝青項(xiàng)目”編制了安全生產(chǎn)
條件和設(shè)施綜合分析報(bào)告，報(bào)告未提出在儲(chǔ)罐罐頂安裝阻火呼吸帽的防護(hù)措施，屬重大疏漏。
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動(dòng)火引發(fā)的事故
渤海新區(qū)南大港鼎睿石化有限公司“5·31”火災(zāi)事故
4.河北某化工科技有限公司違法借用、冒用資質(zhì)
在沒有相應(yīng)設(shè)計(jì)資質(zhì)的情況下，先后三次通過借用、冒用其他公司資質(zhì)，為鼎睿公司編
制安全設(shè)施設(shè)計(jì)。2018 年3 月，借用齊陽公司（富海公司前身）資質(zhì)編制安全設(shè)施設(shè)計(jì)；
2019 年9 月，借用富海公司資質(zhì)編制安全設(shè)施設(shè)計(jì)變更文件；2020 年4 月，冒用遼寧方大
工程設(shè)計(jì)有限公司資質(zhì)編制安全設(shè)施設(shè)計(jì)。
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動(dòng)火引發(fā)的事故
渤海新區(qū)南大港鼎睿石化有限公司“5·31”火災(zāi)事故
救援的難度
9次大的沸溢噴濺（火焰高達(dá)50到200多米，輻射熱影響范圍最高達(dá)1000米）
10次小的沸溢噴濺
32次罐體噴沸和異動(dòng)突變；
采取遠(yuǎn)輸搭架放空燃燒，注氮置換方式，及時(shí)消除南側(cè)港盛公司LNG儲(chǔ)罐爆炸風(fēng)險(xiǎn)。
關(guān)注：非法儲(chǔ)存/違法借用、冒用資質(zhì)/違規(guī)動(dòng)火
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檢維修環(huán)節(jié)引發(fā)的中毒事故
河南順達(dá)新能源科技有限公司“1?14”中毒事故
2021年1月14日，1名員工在水解保護(hù)罐內(nèi)作業(yè)過程中感覺不適，施救中先后7人中
毒窒息，共造成事故企業(yè)副總經(jīng)理在內(nèi)的4人死亡。
關(guān)注：作業(yè)/受限空間/盲目施救/領(lǐng)導(dǎo)
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檢維修環(huán)節(jié)引發(fā)的中毒事故
安達(dá)市凱倫達(dá)科技有限公司“4?21”中毒事故
2021年4月21日，3名工人在停產(chǎn)檢修芐草丹生產(chǎn)車間制氣釜時(shí)，發(fā)生中毒。現(xiàn)場又
有7名工人搶救過程中中毒，經(jīng)搶救，有4人死亡，其他6人無生命危險(xiǎn)。
公司成立于2019年4月11日，企業(yè)性質(zhì)為有限責(zé)任公司。發(fā)生事故時(shí)企業(yè)正在進(jìn)行試
生產(chǎn)。
關(guān)注：檢修作業(yè)/受限空間/盲目施救/試生產(chǎn)
檢維修環(huán)節(jié)引發(fā)的事故連續(xù)發(fā)生，應(yīng)引起高度重視。
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檢維修環(huán)節(jié)引發(fā)的事故
動(dòng)火、受限空間作業(yè)近幾年較大以上事故統(tǒng)計(jì)
20
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
17
41.2%
17
15
46.7%
50.0%
12
15
10
5
13
30.8%
44.4%
9
12
33.3%
35.3%
9
7
7
6
6
22.2%
4
4
4
2
0
2014年
2015年
2016年
2017年
2018年
2019年
2020年
2021年
較大以上事故起數(shù)
其中：動(dòng)火 受限空間作業(yè)事故起數(shù)
占比
/
2019年較大及以上事故中涉及動(dòng)火和進(jìn)入受限空間作業(yè)的事故為4起，占較大及以上事故起數(shù)的33.3%，
與2018年持平，比2016年和2017年分別各減少2起。自2018年起占較大及以上事故起數(shù)的比例也有一定幅度
的下降，分析原因是近年來各地區(qū)持續(xù)開展特殊作業(yè)環(huán)節(jié)專項(xiàng)整治取得了初步成效。2020年達(dá)最低，但2021
年反彈。
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檢維修環(huán)節(jié)引發(fā)的事故
化工企業(yè)檢維修管理要點(diǎn)
（一）工藝裝置停產(chǎn)（車）檢維修前準(zhǔn)備
（二）檢維修安全措施準(zhǔn)備
（三）檢維修過程中安全管理要點(diǎn)
（四）檢維修后安全管理要點(diǎn)
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2021年發(fā)生的較大事故案例分析
檢維修環(huán)節(jié)引發(fā)的事故（4起爆炸/2起中毒）
復(fù)工復(fù)產(chǎn)/開停車引發(fā)的事故（3起）
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復(fù)工復(fù)產(chǎn)引發(fā)的事故
內(nèi)蒙古中高化工有限公司“10?22”爆炸事故
甘肅銀光化學(xué)工業(yè)集團(tuán)“12?10”爆炸事故
湖北仙隆化工股份有限公司“2?26”爆炸事故
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復(fù)工復(fù)產(chǎn)引發(fā)的事故
湖北仙隆化工股份有限公司“2?26”爆炸事故
2021年2月26日16點(diǎn)時(shí)19分左右，湖北仙隆化工股份有限公司復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間，擅自
啟原五硫化二磷車間（停產(chǎn)閑置）蒸餾釜（R5104），非法生產(chǎn)甲基硫化物，在蒸餾過程
中發(fā)生爆炸，事故造成3人死亡，5人受傷。
事故車間現(xiàn)場人數(shù)8人，從現(xiàn)場維修工具、扳手等看，事發(fā)前進(jìn)行過檢維修作業(yè)。
經(jīng)初步分析，事故原因?yàn)檎麴s過程中，蒸餾釜超溫，釜內(nèi)物料（甲基硫化物和甲苯）
劇烈分解放熱發(fā)生爆炸。事故詳細(xì)原因正在調(diào)查中。
關(guān)注：復(fù)工復(fù)產(chǎn)/非法生產(chǎn)/閑置設(shè)備/人員密集場所
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利用閑置設(shè)備引發(fā)的事故
吉安海洲醫(yī)藥化工有限公司“11?17”爆炸事故
2020年11月17日7時(shí)21分，位
于江西省吉安市井岡山經(jīng)開區(qū)富灘產(chǎn)
業(yè)園海洲醫(yī)藥化工有限公司發(fā)生爆炸
事故，造成3人死亡、5人受傷。
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利用閑置設(shè)備引發(fā)的事故
吉安海洲醫(yī)藥化工有限公司“11?17”爆炸事故
初步調(diào)查發(fā)生原因是：
303釜處理的對(duì)甲苯磺酰脲廢液中含有溶劑氯化苯，操作工使用真空泵轉(zhuǎn)料至302
釜中，因302釜?jiǎng)傉麴s完前一批次物料尚未冷卻降溫，廢液中的氯化苯受熱形成爆炸性
氣體，轉(zhuǎn)料過程中產(chǎn)生靜電引起爆炸。
深層次分析：
★隨意利用閑置設(shè)備設(shè)施蒸餾廢液；
★未組織制定廢液處理操作規(guī)程；
★未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)并落實(shí)管控措施。
關(guān)鍵詞：利用閑置設(shè)備
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2021年發(fā)生的較大事故案例分析
中毒窒息引發(fā)的事故（2+1起）
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中毒窒息引發(fā)的事故
河南順達(dá)新能源科技有限公司1?14中毒事故
2021 年 1 月 14 日 17 時(shí) 50 分，昊華駿化下屬順達(dá)新能源科 技有限公司凈化車間預(yù)脫硫崗位一
名員工在水解保護(hù)劑罐內(nèi)更換 水解保護(hù)劑（水解劑主要是把前工序來的氣體含羰基硫轉(zhuǎn)化為無 機(jī)硫，
主要是活性氧化鋁，保護(hù)劑是保護(hù)水解劑，主要是活性炭） 過程中，感覺身體不適，呼叫罐外人員
救援。其中一人佩戴長管呼 吸器進(jìn)入水解保護(hù)劑罐內(nèi)實(shí)施救援，另外 5 人接到救援信號(hào)后參 與救援，
相繼發(fā)生中毒窒息。
該事故暴露出以下主要問題：
一是在更換吸附劑作業(yè)前，未認(rèn)真開展作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析，對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全，沒有采取
有效防范措施；
二是在涉及有毒有害氣體作業(yè)的過程中，作業(yè)環(huán)境監(jiān)測不規(guī)范，未采有效的安全措施，個(gè)人防
護(hù)裝備使用不當(dāng)；
三是救援 人員缺乏安全知識(shí)，盲目施救，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。
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硫化氫中毒引發(fā)的事故
吉林化纖股份有限公司2?27中毒事故
2月27日23時(shí)10分許，吉林化纖股份有限公司長絲八車間發(fā)生一起中毒事故，造成5人死亡、
8人受傷。
直接原因：長絲八車間部分排風(fēng)機(jī)停電停止運(yùn)行，該車間三樓回酸高位罐酸液中逸出的硫化
氫無法經(jīng)排風(fēng)管道排出，致硫化氫從高位罐頂部敞口處逸出，并擴(kuò)散到樓梯間內(nèi)。硫化氫在樓梯間
內(nèi)大量聚集，達(dá)到致死濃度。1名操作經(jīng)樓梯間前往三樓作業(yè)崗位途中，吸入硫化氫中毒，施救過
程中多人中毒，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。
停電/硫化氫中毒/盲目施救
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硫化氫中毒引發(fā)的事故
吉林化纖股份有限公司2?27中毒事故
工藝原理：
粘膠（脫泡）遇稀硫酸后，迅速進(jìn)
行中和反應(yīng)，析出纖維素、釋放硫化氫
和二硫化碳。硫化氫、二硫化碳等有害
物質(zhì)，一部分從酸浴槽局部排風(fēng)中排出，
一部分溶解在酸浴中，經(jīng)酸罐局部排風(fēng)
機(jī)排除，剩余部分進(jìn)入酸浴循環(huán)返回四
酸站處理。
長絲八車間工藝流程示意圖
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硫化氫中毒引發(fā)的事故
吉林化纖股份有限公司2?27中毒事故
樓梯間內(nèi)硫化氫聚集原因分析：
當(dāng)晚停電后，長絲八車間 9－24 號(hào)紡絲
排風(fēng)機(jī)停止運(yùn)行，八紡酸站排風(fēng)系統(tǒng)依托的 17、
19 號(hào)紡絲排風(fēng)機(jī)也在停機(jī)范圍內(nèi)。八紡酸站 3
座地下回酸罐和三樓2座回酸高位罐內(nèi)含有硫化
氫的有害氣體通過罐頂部敞口位置逸出，進(jìn)入
八紡酸站地下室和三樓空間。
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硫化氫中毒引發(fā)的事故
吉林化纖股份有限公司2?27中毒事故
樓梯間內(nèi)硫化氫聚集原因分析：
三樓未設(shè)置事故通風(fēng)系統(tǒng)，地下室環(huán)境排
風(fēng)機(jī)未啟動(dòng)。因三樓防火門兩側(cè)縫隙較大，最寬
處達(dá)4cm左右，三樓空間內(nèi)硫化氫從門側(cè)縫隙擴(kuò)
散到樓梯間內(nèi)，并沿樓梯向下擴(kuò)散。
二樓軟水間與樓梯間相通的門未關(guān)閉，軟
水間與另一側(cè)連通室外的門未完全關(guān)閉，空氣經(jīng)
軟水間向樓梯間內(nèi)吹入，形成向上和向下的 氣流。
上升氣流延緩了三樓硫化氫向下擴(kuò)散的速度，因
此在二層和三層的樓梯間空間大量聚集。
停電時(shí)，一樓地下室內(nèi)2臺(tái)回酸泵也停止運(yùn)
行，值班司泵工立即進(jìn)入地下室啟動(dòng)了另外2臺(tái)
備用回酸泵。因 17、19 號(hào)風(fēng)機(jī)停止運(yùn)行，地下
室內(nèi)三座酸罐也從敞口處溢出硫化氫氣體。21點(diǎn)
55 分，司泵工所攜帶的便攜式有毒氣體檢測儀
顯示地下室硫化氫氣體濃度已達(dá) 100PPM（檢測
上限）。
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n
硫化氫中毒引發(fā)的事故
吉林化纖股份有限公司2?27中毒事故
現(xiàn)場模擬實(shí)驗(yàn)顯示，設(shè)置在地下室下部的環(huán)境
排風(fēng)機(jī)雖未啟動(dòng)，但在“煙囪效應(yīng)”作用 下，將地
下回酸罐逸出的部分硫化氫經(jīng)環(huán)境排風(fēng)管道排至室外。
同時(shí)，持續(xù)逸出的硫化氫也通過與一樓相通的
吊裝口、斜梯口和樓梯間向上擴(kuò)散至一樓門廳。
司泵工發(fā)現(xiàn)硫化氫氣體濃度超標(biāo)后，立即打開
了長絲八車間 6號(hào)門，室外新風(fēng)進(jìn)入一樓門廳，使擴(kuò)
散到一樓的硫化氫得到稀釋，因此，車間一樓未形成
使人中毒的環(huán)境。
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硫化氫中毒引發(fā)的事故
吉林化纖股份有限公司2?27中毒事故
排風(fēng)系統(tǒng)情況
紡絲排風(fēng)系統(tǒng)。長絲八車間二樓風(fēng)機(jī)房內(nèi)設(shè)置32臺(tái)紡絲排風(fēng)機(jī)，進(jìn)口管道連接車間內(nèi)236臺(tái)紡絲機(jī)和
地下酸溝，用于排除紡絲機(jī)內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)生的有害氣體以及地下酸溝內(nèi)酸浴揮發(fā)的有害氣體。紡絲排風(fēng)機(jī)出口管
道連接主排風(fēng)管道，經(jīng)尾氣處理進(jìn)入排氣塔排放。
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硫化氫中毒引發(fā)的事故 吉林化纖股份有限公司2?27中毒事故
八紡酸站排風(fēng)系統(tǒng)及改造情況
八紡酸站排風(fēng)系統(tǒng)。八紡酸站設(shè)有局部排風(fēng)系統(tǒng)和環(huán)境排風(fēng)系統(tǒng)。長絲八車間二樓設(shè)有八紡酸站風(fēng)機(jī)
室，布置 2 臺(tái)局部排風(fēng) 機(jī)（1 用 1 備）和 1 臺(tái)環(huán)境排風(fēng)機(jī)。局部排風(fēng)機(jī)吸風(fēng)口位于八紡 酸站地下室地下回
酸罐和三樓回酸高位罐頂部，排風(fēng)機(jī)出口管道連接排風(fēng)主管道；環(huán)境排風(fēng)機(jī)吸風(fēng)口位于地下室，對(duì)地下室進(jìn)
行環(huán)境排風(fēng)，排風(fēng)口通向大氣，三樓未設(shè)置事故通風(fēng)系統(tǒng)。
八紡酸站排風(fēng)系統(tǒng)改造情況。
項(xiàng)目原設(shè)計(jì)中，八紡酸站風(fēng)機(jī)室內(nèi)2臺(tái)局部排風(fēng)機(jī)負(fù)責(zé)排除5座酸罐內(nèi)硫化氫，排風(fēng)管道直接接入主排
風(fēng)管道。
在實(shí)際運(yùn)行中，因2臺(tái)風(fēng)機(jī)風(fēng)力不足且腐蝕嚴(yán)重，主排風(fēng)管道風(fēng)力反吹，導(dǎo)致風(fēng)機(jī)房內(nèi)硫化氫和二硫
化碳濃度長期超標(biāo)。
公司于 2020 年10月對(duì)酸罐局部排風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行了改造，將酸罐2臺(tái)局部排風(fēng)機(jī)出口管道連接長絲八車
間17、19號(hào)紡絲排風(fēng)機(jī)入口，再排入主排風(fēng)管道。此次排風(fēng)系統(tǒng)改造按照公司的相關(guān)規(guī)定履行了變更程序，
變更后，酸罐2臺(tái)局部排風(fēng)機(jī)一開一備，由17、19號(hào)紡絲排風(fēng)機(jī)及 1臺(tái)酸站風(fēng)機(jī)共同為酸罐排風(fēng)。
這2臺(tái)風(fēng)機(jī)在此次改造前設(shè)有停機(jī)報(bào)警功能，在地下室及酸站控制室內(nèi)設(shè)置聲光報(bào)警裝置。改造后，
酸站車間未履行變更程序，停用了酸站的 2 臺(tái)風(fēng)機(jī)及停機(jī)報(bào)警。
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硫化氫中毒引發(fā)的事故
吉林化纖股份有限公司2?27中毒事故
事故暴露出的問題
重要安全設(shè)備缺失
★八紡酸站地下室和三樓等可能產(chǎn)生硫化氫泄漏的場所均未按規(guī)定設(shè)置固定式有毒氣體報(bào)警裝置；
★八紡酸站三樓未按規(guī)定設(shè)置事故通風(fēng)系統(tǒng)，排風(fēng)管道改造后原風(fēng)機(jī)停機(jī)報(bào)警失效；
★紡絲生產(chǎn)工藝裝置未嚴(yán)格按照規(guī)定全線采用 DCS 集散式自動(dòng)控制系統(tǒng)；
★紡絲排風(fēng)機(jī)未按規(guī)定采用雙回路電源供電。
事故報(bào)告層層失守
酸站車間值班長、副主任未按規(guī)定上報(bào)八紡酸站地下室硫化氫濃度超標(biāo)的情況；
新原液車間當(dāng)班班長得到事故現(xiàn)場存在有刺激性氣味氣體的情況后未上報(bào)車間值班長；
生產(chǎn)處相關(guān)人員在接到事故報(bào)告后，未進(jìn)一步全面、準(zhǔn)確了解事故信息；
總經(jīng)理助理接到事故報(bào)告后，未按規(guī)定向主要負(fù)責(zé)人報(bào)告并及時(shí)向?qū)俚貞?yīng)急管理部門報(bào)告。
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硫化氫中毒引發(fā)的事故
吉林化纖股份有限公司2?27中毒事故
事故暴露出的問題
事故應(yīng)急處置不力
酸站車間值班長、副主任先后接到八紡酸站地下室硫化氫濃度超標(biāo)的報(bào)告后，除通知本車間人員撤離
外均未采取任何其它處置措施；
新原液車間高級(jí)主管、長絲八車間主要負(fù)責(zé)人在分別得知事故現(xiàn)場有人中毒的情況后，均未采取有效
應(yīng)急處置措施阻止本車間人員盲目施救；
分管安全和生產(chǎn)工作的總經(jīng)理助理接到事故現(xiàn)場人員受傷信息后，未及時(shí)全面了解事故情況，未立即
做出救援部署；到達(dá)長絲八車間后，未全 面啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案。
改造設(shè)計(jì)單位超資質(zhì)
吉林化纖股份有限公司年產(chǎn)10000 噸人造絲細(xì)旦化升級(jí)改造項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位，違法超資質(zhì)承攬?jiān)擁?xiàng)目設(shè)
計(jì)業(yè)務(wù)，設(shè)計(jì)資質(zhì)未達(dá)到法定要求；設(shè)計(jì)中風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，未按標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求設(shè)計(jì)固定式有毒氣體檢（探）
測器及事故通風(fēng)；未按規(guī)定對(duì)紡絲排風(fēng)機(jī)設(shè)計(jì)雙回路電源供電；未按規(guī)定設(shè)計(jì)全線 DCS 集散式自動(dòng)控制系
統(tǒng)。
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硫化氫中毒引發(fā)事故的反思
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2021年全國化工企業(yè)共發(fā)生中毒和窒息事故：24起。
中毒和窒息事故
死亡
24起
44人
占總事故起數(shù)
20.0%
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硫化氫中毒引發(fā)事故的反思
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，自2012年起，較大及以
上事故中，因硫化氫中毒造成的事故：
環(huán)節(jié)
起數(shù)
死亡人數(shù)
生產(chǎn)過程
2
6
非常規(guī)作業(yè)
其中：抽盲板
廢液處理
10
1
34
3
19起
67人死亡
3
10
9
中毒事故共發(fā)生36起，因硫化氫中毒占52.7%
開閥/恢復(fù)生產(chǎn)
管道疏通
2
2
6
清理
受限空間
其中：常規(guī)作業(yè)
2
7
1
6
27
3
非常規(guī)作業(yè)
6
24
合計(jì)
19
67
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硫化氫中毒引發(fā)事故的反思
硫化氫的來源
來源
起數(shù)
死亡人數(shù)
涉及行業(yè)
廢液處理產(chǎn)生
3
9
精細(xì)化工、生物制藥、焦化
精細(xì)化工、無機(jī)化工、新型煤
化工、石油化工、焦化、紡織
工藝中產(chǎn)生
10
4
39
13
硫化物遇酸反應(yīng)產(chǎn)生
精細(xì)化工、磷肥
硫化亞鐵自熱反應(yīng)產(chǎn)生
2
6
煤化工、石油化工
合計(jì)
19
67
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硫化氫中毒引發(fā)的事故
山西晉茂能源科技有限公司“9?14”中毒事故
事故直接原因：
2020年9月14日9時(shí)許，山西晉茂
能源科技有限公司VOCs處理裝置
發(fā)生一起硫化氫中毒事故，造成4
人死亡、1人受傷。
★VOCs工段操作人員操作不當(dāng)，將酸洗塔廢液
排入地槽，又把堿洗塔內(nèi)的堿性廢液排入地槽，
地下槽內(nèi)酸堿廢液發(fā)生反應(yīng)，生成硫化氫氣體溢
散導(dǎo)致人員中毒。
關(guān)鍵詞：操作不當(dāng)
思考：酸洗塔與堿洗塔在設(shè)計(jì)時(shí)是否考慮了廢液同時(shí)排入地槽的風(fēng)險(xiǎn)？
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硫化氫中毒引發(fā)的事故
張掖耀邦化工科技有限公司“9?14”中毒事故
事故直接原因：
2020年9月14日22時(shí)01分，甘肅省
張掖市高臺(tái)縣鹽池工業(yè)園區(qū)的張掖
★企業(yè)污水處理廠當(dāng)班人員違反操作規(guī)程，將
鹽酸快速加入含有大量硫化物的廢水池內(nèi)進(jìn)行中
耀邦化工科技有限公司污水處理廠 和，致使大量硫化氫氣體短時(shí)間內(nèi)快速溢出，當(dāng)
班人員在未穿戴安全防護(hù)用品的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入
發(fā)生硫化氫氣體中毒事故，造成3人
死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失450萬元。
危險(xiǎn)場所，吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體，
導(dǎo)致人員中毒。
關(guān)鍵詞：違反操作規(guī)程、應(yīng)急處置
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硫化氫中毒引發(fā)的事故
張掖耀邦化工科技有限公司“9?14”中毒事故
事故間接原因：
★該項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件未依法經(jīng)審批部門審查批準(zhǔn)，擅自開工建設(shè)并投入
使用；
★企業(yè)擅自改變生產(chǎn)廢水處理工藝和方式，設(shè)計(jì)處理方式為污水處理中和車間
中和釜反應(yīng)處理，于2020年9月11日擅自將污水處理方式變更為廢水池中和處理。
關(guān)鍵詞：未經(jīng)審批、變更工藝
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硫化氫中毒引發(fā)的事故
甕福達(dá)州化工公司“3?3”中毒事故
直接原因：
2019年3月3日4時(shí)45分，
位于四川達(dá)州市經(jīng)開區(qū)內(nèi)的甕
福達(dá)州化工有限責(zé)任公司PPA
（濕法凈化磷酸）灌裝區(qū)發(fā)生
硫化氫氣體中毒事故，造成6
人急性中毒，其中3人經(jīng)全力
救治無效死亡，其余3人輕度
中毒。
1.四川航標(biāo)公司常壓危貨槽車駕駛員甲、押運(yùn)員乙在
甕福達(dá)州公司PPA灌裝區(qū)用蒸汽清洗罐體時(shí)，所產(chǎn)含有硫
化鈉廢液進(jìn)入含有磷酸的開放式清洗廢液收集溝、池；
2.硫化鈉與磷酸反應(yīng)生成具有吸入性急性毒性的硫化
氫氣體；
3.半敞開PPA灌裝區(qū)作業(yè)現(xiàn)場的人員吸入高濃度硫化
氫氣體導(dǎo)致急性中毒。
反思：含硫堿性廢液排放的管控。
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硫化氫中毒引發(fā)的事故
大名縣福泰生物科技有限公司“4?1”中毒事故
2016年4月1日，河北省邯鄲市大名縣福泰生物科技有限公司發(fā)生一
起硫化氫中毒事故，造成3人死亡，3人受傷。
事故直接原因：
1.企業(yè)在排放試生產(chǎn)產(chǎn)生的硫化鈉廢水時(shí)未開啟尾氣吸收塔；
2. 堿性廢水與廢水池中存有的酸性廢水反應(yīng)釋放出硫化氫氣體，經(jīng)
廢氣總管回串至車間抽濾槽并逸散，致使在附近作業(yè)的1名人員中毒；
3.施救人員在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目施救，導(dǎo)致事故后
果擴(kuò)大。
間接原因：
1. 備案建設(shè)項(xiàng)目為2,3-二氯吡啶生產(chǎn)，沒有經(jīng)有資質(zhì)單位設(shè)計(jì)，后
又擅自更改項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容，在未取得生產(chǎn)許可的情況下非法生產(chǎn)農(nóng)藥殺撲
磷；
2.工藝設(shè)計(jì)不合理，廢水池廢氣與裝置廢氣共用吸收塔；
3.含硫化鈉廢堿水與水洗廢酸水經(jīng)同一廢水罐、排水泵、管道，排
入同一廢水池，一旦兩種廢水相混，必然產(chǎn)生硫化氫。
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硫化氫中毒引發(fā)事故的反思
硫化氫中毒典型事故案例——廢液處理產(chǎn)生
時(shí)間
企業(yè)名稱 涉及環(huán)節(jié) 死亡
直接原因
深層次分析
脫硫廢液中含有硫化氫，靜置或降溫硫化氫要從活性炭中
解析出來，硫化氫比重大于空氣，隨液體排出硫化氫會(huì)沉降到
11月11 化股份有限 非常規(guī)作 3 罐底，在罐頂部可能測不到硫化氫。在清理脫色清液罐中的活
2012年 神華蒙西煤 受限空間-
環(huán)保設(shè)施
變更
日
公司
業(yè)
性炭時(shí)，班長毛某硫化氫氣體中毒，張某、楊某兩人在缺乏安
全常識(shí)、未佩戴安全防護(hù)設(shè)施、盲目施救過程中中毒。
加氫車間厭氧罐出口池安裝排泥泵，未制定危險(xiǎn)作業(yè)方案，
未辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)審批手續(xù)，未對(duì)出口池內(nèi)進(jìn)行空氣清
2014年 遼寧燈塔北 受限空間-
環(huán)保設(shè)施
4月24 方化工有限 非常規(guī)作 3 掃，作業(yè)人員也未佩戴防護(hù)用具。1人向池底移動(dòng)想提拉軟管時(shí)，
變更
日
公司
業(yè)
吸入高濃度硫化氫等氣體，突然昏迷跌落到池底污水中，其他2
人在不清楚狀況的情況下，盲目冒險(xiǎn)施救。
好氧池大棚形成受限空間，廢水在生化處理過程中產(chǎn)生硫
化氫等有毒有害氣體并集聚；作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入好氧池大棚內(nèi)， 環(huán)保設(shè)施
吸入硫化氫中毒暈倒，跌落至好氧池污水中窒息導(dǎo)致死亡；施
救人員盲目施救，造成人員傷亡和事故擴(kuò)大。
山東省濰坊
2015年 市濱海香荃 受限空間-
4月9日 化工有限公 常規(guī)作業(yè)
司
3
變更
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硫化氫中毒引發(fā)事故的反思
硫化氫中毒典型事故案例——工藝中產(chǎn)生
時(shí)間 企業(yè)名稱 涉及環(huán)節(jié) 死亡
直接原因
深層次分析
非法違法
2012年 白銀樂富
2月16日 化工公司
三混甲酚和五硫化二磷在反應(yīng)釜內(nèi)加熱生成的硫化氫
氣體從反應(yīng)釜軸頭泄漏，致使工人中毒死亡。
生產(chǎn)過程
3
爐火工在發(fā)現(xiàn)管道堵塞后，在未采取任何防范措施的
情況下，擅自打開運(yùn)行中的有毒氣體管道疏通口泥土封堵，
宏順化工 業(yè)-管道疏 3 對(duì)堵塞管道進(jìn)行疏通，造成硫化氫、二硫化碳?xì)怏w大量泄 非法違法
河北魏縣 非常規(guī)作
2013年
3月29日
原料公司 通
漏，吸入有毒氣體后中毒昏厥跌落水池中；4人未采取任何
防護(hù)措施，盲目施救，先后中毒昏厥，致使事故擴(kuò)大。
2013年 沈陽石蠟 非常規(guī)作
4月25日 化工公司 業(yè)-抽盲板
3名承包商作業(yè)人員抽堵盲板作業(yè)，在現(xiàn)場專職安全管
理人員不在現(xiàn)場的情況下，未佩戴防毒面具擅自違規(guī)作業(yè)。
3
以包代管
黃磷尾氣凈化試驗(yàn)中，因循環(huán)槽內(nèi)硫化氫、磷化氫脫
除劑硫酸銅基本耗盡，使尾氣中的硫化氫（H2S）氣體溶于
3 清水被帶入循環(huán)槽，逸出并滯留于槽內(nèi)。清理作業(yè)人員進(jìn)
入槽內(nèi)作業(yè)時(shí)，因攪動(dòng)淤泥使滯留的硫化氫（H2S）氣體四
向擴(kuò)散，被作業(yè)人員吸入，造成急性中毒。
湖北省襄
受限空間-
非常規(guī)作
業(yè)
2013年 陽市?？?
10月3日 紅巖灣化
工公司
中試（盲
目放大）
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硫化氫中毒引發(fā)事故的反思
硫化氫中毒典型事故案例——工藝中產(chǎn)生
時(shí)間
企業(yè)名稱
涉及環(huán)節(jié)
死亡
直接原因
深層次分析
進(jìn)行切罐作業(yè)時(shí)，錯(cuò)誤開啟了該罐倒油線
上的閥門，使高含硫的石腦油通過倒油線串入抽 變更管理
凈線，石腦油從抽凈線拆開的法蘭處泄漏。
2014年 山東濱化濱陽
1月1日 燃化有限公司
非常規(guī)作業(yè)-開閥
4
2014年 安徽康達(dá)化工 受限空間-非常規(guī)
1月9日 有限責(zé)任公司 作業(yè)
作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入泵操作井對(duì)其中的甲硫
醇鈉管道進(jìn)行檢修。
4
8
違法出租
落后工藝
在處置冷卻池內(nèi)管線泄漏時(shí)，未佩戴防護(hù)
用品的情況下，操作人員進(jìn)入冷卻池內(nèi)實(shí)施維修，(焦炭和硫磺
導(dǎo)致中毒，盲目施救造成事故擴(kuò)大。
2015年 山西晉城陽城 受限空間-非常規(guī)
5月16日 瑞興化工公司 作業(yè)
制二硫化碳）
黑龍江伊春浩
良河化肥分公 生產(chǎn)過程
司
安全生產(chǎn)信
息（添加劑
無MSDS）
2015年
不遵守崗位工作職責(zé)，擅自進(jìn)入受限空間
即地下的水煤漿添加劑溶解池內(nèi)造成中毒。
3
3
6月18日
違章指揮工人拆卸在運(yùn)行的粗噻吩脫色冷
2019年 朝陽金垚化工 非常規(guī)作業(yè)-管道
10月16日 產(chǎn)品有限公司 疏通
凝后液相至粗噻吩接收罐的管路閥門，導(dǎo)致硫化 違章指揮
氫氣體大量泄漏，施救中造成事故擴(kuò)大。
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硫化氫中毒引發(fā)事故的反思
硫化氫中毒典型事故案例——硫化物遇酸反應(yīng)產(chǎn)生
時(shí)間
企業(yè)名稱
涉及環(huán)節(jié) 死亡
直接原因
深層次分析
含有硫化鈉的堿性廢水打入存有酸性廢水的廢水池中，
反應(yīng)釋放出硫化氫氣體經(jīng)廢氣總管回竄至車間抽濾槽，從抽 未經(jīng)正規(guī)
濾槽逸出，致使在附近作業(yè)的1名人員中毒；施救人員在未
采取任何防護(hù)措施的情況下盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
危貨槽車駕駛員、押運(yùn)員用蒸汽清洗罐體時(shí)，所產(chǎn)含有
邯鄲市大名
2016年 縣福泰生物 非常規(guī)作業(yè)
4月1日 科技有限公 -廢液處理
司
3
設(shè)計(jì)
甕福達(dá)州化
工有限責(zé)任
公司
2019年
3月3日
非常規(guī)作業(yè)
-清洗
3 硫化鈉廢液進(jìn)入含有磷酸的開放式清洗廢液收集溝、池，硫 以包代管
化鈉與磷酸反應(yīng)生成硫化氫氣體，導(dǎo)致作業(yè)人員中毒。
VOCs工段操作人員操作不當(dāng)，將酸洗塔廢液排入地槽，
4 又把堿洗塔內(nèi)的堿性廢液排入地槽，地下槽內(nèi)酸堿廢液發(fā)生 ?
反應(yīng)，生成硫化氫氣體溢散導(dǎo)致人員中毒。
2020年 山西晉茂能
9月14 源科技有限
非常規(guī)作業(yè)
-廢液處理
日
公司
擅自將污水處理方式由污水處理中和車間中和釜反應(yīng)處
理變更為廢水池中和處理，當(dāng)班人員違反操作規(guī)程將鹽酸快
3 速加入含有大量硫化物的6號(hào)廢水池內(nèi)進(jìn)行中和，致使大量
硫化氫氣體短時(shí)間內(nèi)快速溢出通過未裝設(shè)防止煙氣逆流設(shè)施
的尾氣管道，倒灌進(jìn)入污水處理中和車間，造成人員中毒。
張掖耀邦化
2020年
9月14
日
工科技有限 非常規(guī)作業(yè)
環(huán)保設(shè)施
變更
公司
-廢液處理
n
硫化氫中毒引發(fā)事故的反思
硫化氫中毒典型事故案例——硫化亞鐵受熱引發(fā)
時(shí)間
企業(yè)名稱
涉及環(huán)節(jié) 死亡
直接原因
深層次分析
在2009年9月裝置建成試車后至2011年間，負(fù)荷低，
因此真空閃蒸罐結(jié)垢少，甲醇廠氣化系統(tǒng)清灰作業(yè)用水
沖洗即可滿足生產(chǎn)要求。2012年以后，負(fù)荷提高，真空
閃蒸罐結(jié)垢較多，開始采用人工進(jìn)罐清灰作業(yè)方式進(jìn)行
灰渣清理。人工進(jìn)罐用鐵鏟、風(fēng)鏟等工具，鏟除罐壁上 清灰作業(yè)方
2015年
10月19
日
江蘇索普化工建 受限空間-
設(shè)工程有限公司 非常規(guī)作業(yè)
3
3
式變更
的灰渣，3個(gè)月左右清理一次。
灰渣清理鐵質(zhì)工具沖擊灰渣磨擦發(fā)熱，引起其中的
硫化亞鐵發(fā)生鏈?zhǔn)阶詿岱磻?yīng)，產(chǎn)生的熱又引發(fā)灰渣中的
煤粉氧化產(chǎn)生一氧化碳，同時(shí)釋放出灰渣中殘存的硫化
物，造成施工人員中毒窒息死亡。
作業(yè)人員在清洗換熱器作業(yè)中，使用含鹽酸的清
洗劑，并將清洗劑直接倒在含有硫化亞鐵和二硫化亞鐵
污垢的管束上，反應(yīng)釋放出硫化氫氣體，導(dǎo)致9人作業(yè)
人員中毒。
大連西太平洋石
油化工有限公司 非常規(guī)作業(yè)
2017年
11月18
日
以包代管
“11?18”中毒
事故
-清洗
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硫化氫中毒引發(fā)事故的反思
1.加強(qiáng)工藝危害分析，尤其是新型煤化工、焦化、
煉化、精細(xì)化工等使用煤、原油為原料的生產(chǎn)工藝，辨
識(shí)可能產(chǎn)生硫化氫的場所，并采取有效的防護(hù)措施。
2.重視環(huán)保設(shè)施改造中的風(fēng)險(xiǎn)：
★嚴(yán)禁含硫化物廢液與酸性介質(zhì)混排處理；
★將廢水處理池增設(shè)的棚蓋作為受限空間管理。
3.認(rèn)識(shí)硫化亞鐵的自反應(yīng)發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)含硫設(shè)備
內(nèi)壁沉積清理時(shí)，要考慮辨識(shí)是否含有硫化亞鐵。
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需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn)
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需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn)
老舊裝置失效/壓力管道失效引發(fā)的事故
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需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn) 壓力管道失效引發(fā)的事故
齊魯石化1?1常減壓著火事故
★2021年1月1日14時(shí)8分，齊魯石化液化氣泄漏著火，初步上報(bào)原因是3#常減壓裝置穩(wěn)
定塔液化氣泵出口管線（DN150）腐蝕減薄開裂泄漏。
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壓力管道失效引發(fā)的事故
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唐山市古玉煤焦化工有限公司2?23爆燃事故
★2021年2月23日16時(shí)30分左右，河北省唐山市天柱鋼鐵集團(tuán)
古玉煤焦化工有限公司10萬噸/年甲醇裝置發(fā)生燃爆事故，造成2人死
亡。
經(jīng)初步了解，事故直接原因?yàn)榧状己铣煞磻?yīng)器出口管道法蘭焊
縫斷裂，合成產(chǎn)物（約80℃、5MPa壓力，氫氣占比約70%）泄漏發(fā)
生燃爆。
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珠海長煉石化設(shè)備有限公司“1?14”事故
★2020年1月14日，珠海長
煉石化設(shè)備有限公司催化重整裝置
預(yù)加氫進(jìn)料/產(chǎn)物換熱器E202A-F
與預(yù)加氫產(chǎn)物/脫水塔進(jìn)料換熱器
E204AB間的壓力管道90°彎頭因
腐 蝕 減 薄 破 裂 ， 內(nèi) 部 帶 壓
（2.0MPa)的石腦油、氫氣混合物
噴出，因噴出介質(zhì)與管道摩擦產(chǎn)生
靜電火花引發(fā)爆燃。
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壓力管道失效引發(fā)的事故
需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn)
珠海長煉石化設(shè)備有限公司“1?14”事故
造成壓力管道破裂的主要原因：
一是企業(yè)未對(duì)預(yù)加氫高分罐酸性水（含有預(yù)加氫反應(yīng)產(chǎn)生的H S、HCl、NH ）做連續(xù)監(jiān)
2
3
控分析，持續(xù)進(jìn)行酸性水循環(huán)利用，導(dǎo)致事故管道中H S、HCl、NH 等介質(zhì)濃度不斷提高，加
2
3
劇了管道腐蝕。
二是事故管道原定操作溫度為150℃、設(shè)計(jì)溫度為170℃，但事發(fā)時(shí)該管道實(shí)際運(yùn)行溫度
為180℃左右，超出了管道設(shè)計(jì)操作溫度，在濕H S、HCl、NH 復(fù)合酸性環(huán)境中，管道超溫度
2
3
運(yùn)行加劇了管道腐蝕。
三是未按要求建立《重點(diǎn)腐蝕部位臺(tái)賬》，確定重點(diǎn)防腐部位和定點(diǎn)測厚點(diǎn)，明確定點(diǎn)
測厚頻次，未落實(shí)年度測厚工作，未對(duì)包含事故管道在內(nèi)的重點(diǎn)腐蝕部位采取有效的管控措施。
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壓力管道失效引發(fā)的事故
需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn)
某石化企業(yè)重油催化裝置分餾塔頂循抽出管線 “2?27”失效事故
★2020年2月27日，重催裝置分
餾塔頂循抽出管線因介質(zhì)腐蝕、沖刷導(dǎo)
致管體減薄，最終導(dǎo)致管體開裂，發(fā)生
泄漏，泄漏點(diǎn)距地面約42米、距塔頂約
10米，泄漏介質(zhì)為汽油與柴油混合物，
柴油的引燃溫度為230-338℃。泄漏介
質(zhì)沿管線向下流淌，遇分餾塔高溫部位
（油漿返塔線,310℃）引起自燃，火勢
順勢燃燒至泄漏部位，導(dǎo)致了著火事件
的發(fā)生。
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壓力管道失效引發(fā)的事故
需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn)
某石化企業(yè)重油催化裝置分餾塔頂循抽出管線 “2?27”失效事故
造成管線失效的主要原因：
管道局部出現(xiàn)酸性溶液環(huán)境，導(dǎo)致管道腐蝕減薄。減薄的管道在內(nèi)部壓力、支撐與管道間
作用力等綜合作用下，發(fā)生局部撕裂。
事故生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施
分餾塔頂循管線管徑：φ324*6.5。介質(zhì)：介質(zhì)介于汽油與柴油之間。頂循管線2009年6月
更換，按規(guī)定開展年度檢查和定期檢驗(yàn)，年度檢查由本廠實(shí)施，定期檢驗(yàn)委托第三方，時(shí)間分
別為2013年、2016年和2018年，2018年檢驗(yàn)結(jié)論為基本符合要求，下次檢驗(yàn)時(shí)間為2021年9
月。
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壓力管道失效引發(fā)的事故
某石化企業(yè)重油催化裝置分餾塔頂循抽出管線 “2?27”失效事故
需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn)
間接原因：
1.設(shè)備管理責(zé)任不落實(shí)。設(shè)備巡檢制度針對(duì)性不強(qiáng)，未安排頂循管線抽出口附近管線的檢測。2018年10月頂循
抽出管線定期檢驗(yàn)方案雖滿足規(guī)范要求，但所選取的檢測點(diǎn)均位于管線的下部，未考慮到上部危險(xiǎn)部位，不能正確評(píng)定
管線的安全狀況。
2.現(xiàn)場初期應(yīng)急處置不力。10點(diǎn)44分發(fā)現(xiàn)泄漏，現(xiàn)場雖采取了分別打開12層、9層、6層引蒸汽帶保護(hù)，但依然
存在分析不到位、泄漏后果研判失誤，導(dǎo)致了著火事故發(fā)生。一是初期判斷為分餾塔頂循返回線泄漏，判斷不準(zhǔn)確導(dǎo)致
泄漏未及時(shí)控制。二是崗位員工培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)、崗位處置能力不足，當(dāng)班人員關(guān)相應(yīng)閥門、停頂循泵時(shí)，因管線密集，
閥門開關(guān)不及時(shí)，導(dǎo)致泄漏無法及時(shí)控制。
3.管線泄漏風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。未辨識(shí)出泄漏介質(zhì)（柴油組分引燃溫度為230-338℃）遇裝置本體高溫部分自燃著
火的風(fēng)險(xiǎn)，未制定介質(zhì)泄漏后防止自燃事故發(fā)生的有效措施。
4.應(yīng)急預(yù)案針對(duì)性不強(qiáng)。處置措施針對(duì)性不強(qiáng)，措施的重點(diǎn)放在了著火后的處置，沒有介質(zhì)泄漏初期處置措施，
對(duì)高溫部位的降溫措施不明確，操作性不強(qiáng)。
5.基礎(chǔ)管理不到位。一是事故反映出操作人員對(duì)現(xiàn)場工藝流程不熟悉、設(shè)備測厚方案不完善，二是生產(chǎn)運(yùn)行異常
管理不力。根據(jù)DCS記錄， 2月27日9:00監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)頂循泵晃量出現(xiàn)較大波動(dòng)，范圍在53-139噸/時(shí)之間，未嚴(yán)格執(zhí)行
《企業(yè)生產(chǎn)異常情況安全管理實(shí)施細(xì)則》要求，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)異常情況后，未按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告和分析。
壓力管道失效引發(fā)的事故
需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn)
寧波利萬新材料有限公司“4?30”事故
★2020年4月30日，浙江寧波大榭開發(fā)區(qū)寧波利
萬新材料有限公司PTA裝置精制單元發(fā)生火災(zāi)，造成現(xiàn)
場2名人員死亡。
事故系PTA漿料出口管線發(fā)生破裂，導(dǎo)致管道外
伴熱的導(dǎo)熱油管斷裂，導(dǎo)熱油泄漏，引發(fā)火災(zāi)。
PTA漿料出口管線為企業(yè)檢修時(shí)新更換的管道，
事發(fā)前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)管道破裂，泄漏出PTA漿料，當(dāng)時(shí)企業(yè)
人員正在現(xiàn)場研究、制訂處理方案，突然伴熱導(dǎo)熱油
管斷裂，導(dǎo)熱油泄漏。
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壓力管道失效引發(fā)的事故
需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn)
晉煤金石石家莊循環(huán)化工園區(qū)分公司“5?8”事故
★2020年5月8日，河北石家莊循環(huán)化工園區(qū)晉煤金石石家莊循環(huán)化工園區(qū)分公司合成車間甲
醇回收裝置合成氣管線彎頭，因沖刷減薄發(fā)生蠕變導(dǎo)致管道破裂，合成氣泄漏發(fā)生爆炸。
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需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn) 壓力管道失效引發(fā)的事故
政策措施
（一）切實(shí)開展設(shè)備完好性管理。
（二） 對(duì)工藝壓力管道，尤其是使用10年以上的，開展全面的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查。
（三）加強(qiáng)重點(diǎn)部位腐蝕檢測。
（四）強(qiáng)化腐蝕控制措施的落實(shí)。
（五）加強(qiáng)工藝與設(shè)備變更管理。
《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)使用企業(yè)老舊裝置安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南（征求意見稿）》
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設(shè)備設(shè)計(jì)制造引發(fā)的事故
需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn)
南京揚(yáng)子石化芳烴廠“ 爆燃事故
4·9”
2021年4月9日16時(shí)37分左右，中國石化揚(yáng)子石油化工有限公司芳烴廠2#重整裝置發(fā)生一起爆燃事故。
直接原因：高速含氯氫氣與塔內(nèi)上部下降液體接觸后，直接沖刷進(jìn)氣管口對(duì)面塔壁，在不能
有效控制塔內(nèi)循環(huán)堿液濃度的情況下，在塔壁形成一定濃度的酸性液體濕潤層，在動(dòng)力沖蝕及化
學(xué)腐蝕的疊加作用下，造成區(qū)域塔壁加速減薄。因壁厚不足，導(dǎo)致筒體承載能力下降，在內(nèi)壓作
用下撕裂，氫氣泄漏，摩擦產(chǎn)生靜電后引發(fā)爆燃。
間接原因
1.堿洗塔內(nèi)構(gòu)件設(shè)計(jì)存在缺陷，核實(shí)堿洗塔氫氣入口分布器設(shè)置情況，對(duì)項(xiàng)目設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。
2.堿洗塔內(nèi)部的堿液濃度在生產(chǎn)運(yùn)行過程中無法得到有效控制，并不能準(zhǔn)確指導(dǎo)堿液的補(bǔ)充，是造成本起
事故的重要原因。
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需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn)
丁二烯/苯乙烯引發(fā)的事故
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需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn) 丁二烯/苯乙烯引發(fā)的事故
南京揚(yáng)子石化橡膠有限公司“1·12”爆炸事故
順丁裝置回收單元V-6508罐內(nèi)已脫除阻聚劑的丁二烯遇氧形成氧化物、過氧化物和端基聚合物，這些物
質(zhì)長時(shí)間累積導(dǎo)致罐內(nèi)在局部形成死角，局部物料停留時(shí)間延長，自聚加劇，溫度、壓力升高，隨著溫度升高，
自聚速度成指數(shù)級(jí)增長，達(dá)到暴聚條件，發(fā)生暴聚，釋放大量能量導(dǎo)致爆炸，造成V-6508罐解體，引發(fā)火災(zāi)。
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南京揚(yáng)子石化橡膠有限公司“1·12”爆炸事故
間接原因
1.未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)溫度升高、氧含量超標(biāo)后丁二烯加速自聚、暴聚
的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。
2.儲(chǔ)存、使用危險(xiǎn)物品，未采取可靠的安全措施。未在V-6508罐設(shè)置罐內(nèi)溫度儀表，無法實(shí)現(xiàn)罐內(nèi)溫度實(shí)
時(shí)監(jiān)測。
3.對(duì)系統(tǒng)氧含量超標(biāo)后存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。編制的工藝技術(shù)規(guī)程雖提出需對(duì)氧含量進(jìn)行控制，但未明確
氧含量控制的具體措施。
4.未科學(xué)地設(shè)置清理系統(tǒng)自聚物的周期。
5.企業(yè)相關(guān)人員落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，開展工藝安全分析、隱患排查治理工作不到位，執(zhí)行工藝技術(shù)
規(guī)程不到位。
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中國石油化工股份有限公司茂名分公司“3·15”爆炸事故
化工分部橡膠車間當(dāng)班外操工在正常生產(chǎn)狀況下：
未遵守本單位的《茂名石化施工作業(yè)安全管理程序》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；
未經(jīng)作業(yè)許可，未佩戴、使用符合國家或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，
未進(jìn)行危害因素識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，
未將堿洗塔遠(yuǎn)傳液位計(jì)氣相引壓點(diǎn)閥門完全關(guān)閉。
冒險(xiǎn)拆開與閥門相連的儀表法蘭進(jìn)行清理堵塞物作業(yè)導(dǎo)致塔內(nèi)正己烷和丁二烯物料發(fā)生大量泄
漏，噴出的物料迅速擴(kuò)散形成爆炸性氣體，遇凝聚單元南側(cè)變電所北面外墻懸掛的運(yùn)行的非防爆空調(diào)
外機(jī)后發(fā)生閃燃，進(jìn)而引發(fā)附近污水池、堿洗塔西側(cè)泵房附近爆炸燃燒。
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山東鼎鼎化學(xué)科技股份有限公司“10·26”爆炸事故
2021 年 10 月 26 日 5 時(shí) 32 分許，位于淄博市高青縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的山東鼎鼎化學(xué)科技股份有限公司
MBS （甲基丙烯酸甲酯、丁二烯、苯乙烯三元共聚物）生產(chǎn)裝置發(fā)生爆炸 事故，造成 1 人受傷，廠內(nèi)裝置
設(shè)施嚴(yán)重?fù)p毀，周邊企業(yè)的部分 廠房、門窗及車輛受損。
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需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn) 丁二烯/苯乙烯引發(fā)的事故
山東鼎鼎化學(xué)科技股份有限公司“10·26”爆炸事故
經(jīng)初步調(diào)查，事故發(fā)生的直接原因是： 企業(yè)在生產(chǎn) MBS過程中，因聚合釜（壓力容器）上部聯(lián)通的
氣液分離器（非 壓力容器）的氣相連接閥門未關(guān)閉，導(dǎo)致氣液分離器的視鏡承壓 破損，聚合釜內(nèi)的氣液混
合物（主要成分為丁二烯、苯乙烯、丁苯膠乳）通過氣液分離器大量泄漏，丁二烯、苯乙烯與空氣形成爆炸
性混合氣體，遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸。
暴露出的主要問題：
1.本質(zhì)安全水平低下，新增氣液分離器的氣相、液相開關(guān)閥均為現(xiàn)場手動(dòng)操作， 未實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程自動(dòng)控制，
未設(shè)置安全聯(lián)鎖或緊急切斷閥。
2.變更安全管理缺失，企業(yè)在原有裝置上增加氣液分離器等設(shè)備，工藝控制條件也發(fā)生變化，但未履行
變更程序，工藝、設(shè)備變更過程風(fēng)險(xiǎn)控制處于失控狀態(tài)。
3.應(yīng)急處置措施不完善，從中控室操作人員發(fā)現(xiàn)可燃?xì)怏w泄漏報(bào)警到爆炸事故發(fā)生長達(dá)約 50 分鐘的時(shí)
間內(nèi)，除采取物料倒罐、撤出現(xiàn) 場人員外，缺少有效的應(yīng)急處置措施，未能控制物料泄漏。
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需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn) 丁二烯/苯乙烯引發(fā)的事故
丁二烯裝置安全管理的措施
一、提高裝置本質(zhì)安全水平
（一）優(yōu)化工藝設(shè)計(jì)，避免滯留死區(qū)。優(yōu)化設(shè)備、管路設(shè)計(jì)，避免存在滯留區(qū)。管路采取斜度設(shè)計(jì)，減
少水平管段，減少導(dǎo)淋、膨脹節(jié)等盲端、死區(qū)；在安全閥前增設(shè)爆破片，關(guān)鍵儀表導(dǎo)壓管設(shè)置阻聚劑滯存區(qū)，
在高純丁二烯系統(tǒng)易滯留處設(shè)置反沖設(shè)施，避免聚合物沉積聚集。
（二）設(shè)置阻聚劑緊急加注措施。在丁二烯中間罐等丁二烯純度高的區(qū)域增設(shè)阻聚劑緊急加注流程，實(shí)
現(xiàn)異常情況下緊急注入阻聚劑阻斷自聚反應(yīng)，避免發(fā)生自聚導(dǎo)致爆燃事故。
二、加強(qiáng)運(yùn)行過程安全控制
（一）設(shè)置在線檢測儀，嚴(yán)控系統(tǒng)中氧含量。在高純丁二烯系統(tǒng)增加在線檢測儀監(jiān)控氧含量，設(shè)置與氧
含量相關(guān)的報(bào)警、聯(lián)鎖，并定期手動(dòng)采樣標(biāo)定，確保正常生產(chǎn)時(shí)高純丁二烯系統(tǒng)內(nèi)氧含量不大于100ppm。
氧含量超標(biāo)應(yīng)立即采取自動(dòng)降壓放出部分不凝氣、加入除氧劑等控制措施，不能控制時(shí)應(yīng)立即切斷系統(tǒng)，并
撤壓放空。丁二烯裝置在開車或機(jī)泵檢修、過濾器清理等作業(yè)后要用高純氮?dú)庵脫Q，取樣檢測合格后方可投
用；對(duì)氧含量較高的溶劑油等系統(tǒng)應(yīng)實(shí)行低壓操作，降低攜氧量。
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丁二烯裝置安全管理的措施
（二）加強(qiáng)過程安全監(jiān)控。完善順丁橡膠、丁苯橡膠、丁二烯抽提等裝置的自動(dòng)化控制系統(tǒng)，對(duì)可能發(fā)
生自聚的部位設(shè)置溫度、壓力監(jiān)控點(diǎn)，提升裝置關(guān)鍵工藝參數(shù)的在線監(jiān)控能力，尤其是加強(qiáng)對(duì)不含阻聚劑的
高純丁二烯、苯乙烯儲(chǔ)罐及中間罐的監(jiān)控，做到溫度、壓力異常變化時(shí)能及時(shí)報(bào)警及時(shí)處理，溫度、壓力急
劇升高時(shí)聯(lián)鎖停產(chǎn)、撤壓。
（三）降低丁二烯物料溫度。嚴(yán)格遵守丁二烯儲(chǔ)運(yùn)系統(tǒng)溫度不大于20℃的安全要求，確保冷回流、冷凍
水、循環(huán)水系統(tǒng)運(yùn)行正常，避免重沸器等加熱設(shè)施失控。
（四）降低系統(tǒng)中Fe2+等離子含量。裝置投用前應(yīng)進(jìn)行除銹、化學(xué)清洗、鈍化處理，確保鐵銹清除徹底；
不能保證時(shí)應(yīng)采用不銹鋼、非金屬等材質(zhì)，避免使用普通碳鋼。開車準(zhǔn)備期應(yīng)用氮?dú)獗Ｗo(hù)防止新生鐵銹，清
理丁二烯聚合物時(shí)禁止使用鐵制工具，避免Fe2+等加速聚合反應(yīng)。
（五）定期監(jiān)測聚合物聚集情況。利用射線探傷技術(shù)或其他可行方法，對(duì)人孔、管線水平段、死角等易
發(fā)生聚合的部位進(jìn)行檢測，準(zhǔn)確掌握丁二烯聚合物的生長、聚集狀況。
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丁二烯裝置安全管理的措施
三、開展風(fēng)險(xiǎn)研判和管控
（一）開展全過程全周期工藝安全風(fēng)險(xiǎn)分析。要結(jié)合裝置運(yùn)行、檢修狀況，對(duì)順丁橡膠、丁苯橡膠、丁
二烯抽提等裝置中丁二烯聚合物產(chǎn)生的可能性和位置進(jìn)行研判，科學(xué)確定泄放能力，審查各項(xiàng)預(yù)防抑制措施，
確保有效。
（二）建立完善生產(chǎn)異常情況監(jiān)測與預(yù)警機(jī)制。及時(shí)記錄異常情況及處置過程，定期對(duì)比分析全系統(tǒng)工
藝參數(shù)變化趨勢，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)處理。
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寧波科元精化股份有限公司“5?6”爆燃事故
2021年5月6日3時(shí)13分許，北侖區(qū)青峙化工園區(qū)的寧波科元精化股份有限公司作業(yè)三部20萬噸/年乙
苯—苯乙烯裝置發(fā)生一起爆燃事故，事故造成乙苯—苯乙烯裝置區(qū)嚴(yán)重受損，周邊企業(yè)部分建筑物門窗等損
壞，未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約853.28萬元。
事故裝置情況
事故發(fā)生在科元公司作業(yè)三部20萬噸/年乙苯-苯乙烯裝置的苯塔系統(tǒng)，該裝置于2019年3月完成竣工
驗(yàn)收，其中苯塔系統(tǒng)工藝流程為：苯塔內(nèi)物料經(jīng)加熱后，塔頂氣相經(jīng)過苯塔頂蒸汽發(fā)生器（ER26201）等3
臺(tái)換熱器回收熱量，大部分氣相轉(zhuǎn)變成液相進(jìn)入苯塔回流罐，再通過泵打至塔內(nèi)，形成回路。少部分不凝氣
通過壓力控制進(jìn)入裝置低瓦系統(tǒng)及其他設(shè)備。苯塔頂蒸汽發(fā)生器（ER26201）為管箱法蘭結(jié)構(gòu)，其殼程物料
為水，管程物料為苯。
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寧波科元精化股份有限公司“5?6”爆燃事故
直接原因：
科元公司進(jìn)行苯塔頂蒸汽發(fā)生器（ER26201）管束更換作業(yè)后，封頭法蘭面緊固不到位，部分螺栓長度
不符合設(shè)計(jì)要求，未經(jīng)質(zhì)量檢查和耐壓試驗(yàn)，開車前未進(jìn)行安全條件確認(rèn)，直接投入運(yùn)行。苯塔頂蒸汽發(fā)生
器封頭管箱側(cè)墊片密封失效，封頭內(nèi)高濃度苯烴化液（苯含量98.91%）從法蘭處噴出，與空氣混合形成爆
炸性氣體，遇高溫蒸汽管道發(fā)生爆燃，裝置管路破裂易燃物料泄漏燃燒。
暴露出的問題：
1.安全操作規(guī)程未嚴(yán)格執(zhí)行。開車過程中違反公司《作業(yè)三部乙苯裝置操作規(guī)程》升溫速率要求，違規(guī)
升溫；未及時(shí)觀察到苯塔回流罐液位、壓力參數(shù)超標(biāo)情況，并采取可靠措施。
2.公司操作規(guī)程不健全。未制定壓力容器緊固螺栓檢修作業(yè)操作規(guī)程，并明確螺栓緊固步驟和安全要
求；未制定設(shè)備檢修后耐壓試驗(yàn)操作規(guī)程，并明確試壓介質(zhì)、壓力范圍、保壓時(shí)間等要素。
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寧波科元精化股份有限公司“12?19”著火事故
2020年12月19日，寧波科元精化股份有限公司發(fā)生一起生產(chǎn)裝置冷卻器檢修重新投用時(shí)，因殼程高點(diǎn)放
空閥關(guān)閉不嚴(yán)導(dǎo)致物料泄漏遇高溫管線著火事件。
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2021年發(fā)生的較大事故案例分析
隨意改變工藝引發(fā)的事故
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廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司“7·22”爆炸火災(zāi)事故
2021年7月22日10時(shí)26分許，茂名高新工業(yè)園西南片區(qū)廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司甲類A車間
R1202反應(yīng)釜發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，未造成人員傷亡，但導(dǎo)致事發(fā)反應(yīng)釜解體，爆車間及車間內(nèi)反應(yīng)設(shè)備、
管道和建筑物框架嚴(yán)重?fù)p毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1174074.58元。
事故過程
?首次試生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫(DTBP)時(shí)，冒險(xiǎn)采用未經(jīng)審查同意的工藝流程，擅自改變投
料順序，降低反應(yīng)溫度，嚴(yán)重超量使用催化劑（硫酸）進(jìn)行試生產(chǎn)，造成反應(yīng)失控，物料從反應(yīng)
釜人孔高速噴出，形成的霧狀易燃?xì)怏w在空氣中達(dá)到爆炸極限，遇到霧狀物料相互高速磨擦撞擊
產(chǎn)生靜電放電的電火花，引起燃燒爆炸，隨即反應(yīng)釜爆炸解體、生產(chǎn)車間發(fā)生多次燃爆，造成車
間建筑物及車間內(nèi)設(shè)備、管道、設(shè)施嚴(yán)重?fù)p毀。
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廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司“7·22”爆炸火災(zāi)事故
直接原因
??1. 擅自改變投料順序，從而改變了工藝。經(jīng)調(diào)查，《操作規(guī)程》等文件中，均明確生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫
（DTBP）時(shí)投料順序?yàn)椋合仍诜磻?yīng)釜中加入叔丁醇，然后加入硫酸，最后加入過氧化氫生成二叔丁基過氧化氫
（DTBP）。但事故發(fā)生當(dāng)天，中準(zhǔn)公司DTBP實(shí)際生產(chǎn)投料順序(與生產(chǎn)TBHP的投料順序相同)為：先在反應(yīng)釜中
加入過氧化氫，然后加入硫酸，最后加入叔丁醇。
2.投放的催化劑（硫酸）嚴(yán)重超量。經(jīng)調(diào)查，2021年3月中旬開始試生產(chǎn)叔丁基過氧化氫（TBHP）至7月
21日，均采用硫酸做催化劑的生產(chǎn)工藝，配方中催化劑硫酸與過氧化氫摩爾比為0.169。事故發(fā)生當(dāng)天，中準(zhǔn)公
司在生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）時(shí)，按照生產(chǎn)叔丁基過氧化氫（TBHP）的投料順序，硫酸做催化劑，配方
中硫酸與過氧化氫摩爾比為0.785，嚴(yán)重超量，催化劑催化作用劇增，造成反應(yīng)失控。
3. 對(duì)反應(yīng)溫度的設(shè)置不符合規(guī)定。經(jīng)調(diào)查，按照《操作規(guī)程》等規(guī)定: 叔丁醇的投料溫度為 15～35℃，生
產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）的反應(yīng)溫度為40～60℃。事故發(fā)生當(dāng)天，溫度控制在40℃以下加入叔丁醇，加完
叔丁醇后控溫在36～40℃反應(yīng)6小時(shí)。把反應(yīng)溫度設(shè)置為36～40℃(應(yīng)為40～60℃)，叔丁醇的投料溫度40℃以
下，低于反應(yīng)溫度，導(dǎo)致加入的叔丁醇不能及時(shí)反應(yīng)，在反應(yīng)釜累積，在嚴(yán)重超量的硫酸強(qiáng)大的催化作用下，加
劇反應(yīng)釜內(nèi)的物料反應(yīng)，引發(fā)爆炸。
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需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn) 隨意改變工藝引發(fā)的事故
廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司“7·22”爆炸火災(zāi)事故
??間接原因
??1.生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）前，未按規(guī)定進(jìn)行反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2021年5月南京泰華安全科技有限公
司出具的叔丁基過氧化氫（TBHP）生產(chǎn)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，不包含二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應(yīng)
熱安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；且違背對(duì)市應(yīng)急管理局出具的書面承諾“不生產(chǎn)未進(jìn)行反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的產(chǎn)品”，擅自以生產(chǎn)叔
丁基過氧化氫（TBHP）的設(shè)備、工藝生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）。
??2. 生產(chǎn)DTBP的工藝變更后，未按國家有關(guān)規(guī)定重新進(jìn)行安全評(píng)價(jià)。2021年7月22日，中準(zhǔn)公司生產(chǎn)二叔丁
基過氧化氫（DTBP）的實(shí)際工藝為：先在反應(yīng)釜內(nèi)加入雙氧水，然后于9時(shí)15分許加入硫酸，再于9時(shí)56分許加
入叔丁醇，與審查通過的《安全設(shè)計(jì)專篇》加料工藝順序不一致，造成工藝路線發(fā)生重大變化，但該公司未按
《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》有關(guān)關(guān)規(guī)定重新進(jìn)行安全評(píng)價(jià)。
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需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn) 隨意改變工藝引發(fā)的事故
茂名高新區(qū)廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司 “9·10”爆炸事故
2019年9月10日9時(shí)36分許，茂名高新區(qū)廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司甲類A車間在試生產(chǎn)過程中發(fā)生爆炸，
事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約7157萬元。
?(一)直接原因
經(jīng)對(duì)爆炸事故現(xiàn)場實(shí)地勘查，查驗(yàn)DCS控制系統(tǒng)數(shù)據(jù)，查閱試生產(chǎn)記錄，對(duì)現(xiàn)場操作人員進(jìn)行詢問，專家分
析，確認(rèn)R1103搪瓷反應(yīng)釜攪拌槳上葉片與攪拌軸焊接處外襯搪瓷脫落，焊接處裸露的碳鋼材料與硫酸反應(yīng)生成
鐵離子，使雙氧水迅速分解，產(chǎn)生大量氧氣、水蒸氣和熱量，反應(yīng)釜內(nèi)氣壓急劇上升，是造成爆炸的直接原因。
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茂名高新區(qū)廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司 “9·10”爆炸事故
?(一)間接原因
1.對(duì)工藝異常未引起重視。該企業(yè)已發(fā)現(xiàn)，R1103反應(yīng)釜事發(fā)前連續(xù)5天(9月3日至9月7日)與甲類A車間規(guī)格
相同的其他反應(yīng)釜(R1101、R1102、R1104)相比，在投料基本相同的情況下TBHP產(chǎn)量都少，尤其是9月7日，
相比均減少10Kg以上(分別是11、13、11Kg)，但該企業(yè)不重視不深入查找原因。且在9月10日使用R1103反應(yīng)
釜生產(chǎn)前，未按規(guī)定對(duì)生產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行檢查導(dǎo)致生產(chǎn)設(shè)備存在隱患問題的情況下繼續(xù)運(yùn)行，進(jìn)而引發(fā)事故。
2. 隨意變更生產(chǎn)操作規(guī)程和工藝配方。2019年7月1日開始執(zhí)行的 “合成TBHP合成操作法”的規(guī)定和在事
故發(fā)生當(dāng)天生產(chǎn)TBHP的實(shí)際操作，與其2018年11月30日試生產(chǎn)備案的《3000噸/年引發(fā)劑操作規(guī)程》中“合成
TBHP(TAHP)合成操作法”的規(guī)定不相符，企業(yè)隨意變更生產(chǎn)操作規(guī)程。試生產(chǎn)備案資料中：明確雙氧水的濃度
為27.5%，硫酸的濃度為70%，但事故發(fā)生當(dāng)日生產(chǎn)原料雙氧水、硫酸的濃度分別被變更為50%、80%。同時(shí)，
經(jīng)調(diào)查企業(yè)生產(chǎn)記錄發(fā)現(xiàn)，發(fā)生事故這次生產(chǎn)投料量是小批量，企業(yè)共進(jìn)行了7次小批量生產(chǎn)，在叔丁醇和雙氧
水投料量基本相同的條件下，每次80%濃度硫酸投料量在90-117公斤之間變動(dòng)，發(fā)生事故這批硫酸投料量是117
公斤。企業(yè)隨意變更工藝配方，生產(chǎn)投料不固定。
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需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn) 隨意改變工藝引發(fā)的事故
茂名高新區(qū)廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司 “9·10”爆炸事故
?(一)間接原因
1.對(duì)工藝異常未引起重視。該企業(yè)已發(fā)現(xiàn)，R1103反應(yīng)釜事發(fā)前連續(xù)5天(9月3日至9月7日)與甲類A車間規(guī)格
相同的其他反應(yīng)釜(R1101、R1102、R1104)相比，在投料基本相同的情況下TBHP產(chǎn)量都少，尤其是9月7日，
相比均減少10Kg以上(分別是11、13、11Kg)，但該企業(yè)不重視不深入查找原因。且在9月10日使用R1103反應(yīng)
釜生產(chǎn)前，未按規(guī)定對(duì)生產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行檢查導(dǎo)致生產(chǎn)設(shè)備存在隱患問題的情況下繼續(xù)運(yùn)行，進(jìn)而引發(fā)事故。
2. 隨意變更生產(chǎn)操作規(guī)程和工藝配方。2019年7月1日開始執(zhí)行的 “合成TBHP合成操作法”的規(guī)定和在事
故發(fā)生當(dāng)天生產(chǎn)TBHP的實(shí)際操作，與其2018年11月30日試生產(chǎn)備案的《3000噸/年引發(fā)劑操作規(guī)程》中“合成
TBHP(TAHP)合成操作法”的規(guī)定不相符，企業(yè)隨意變更生產(chǎn)操作規(guī)程。試生產(chǎn)備案資料中：明確雙氧水的濃度
為27.5%，硫酸的濃度為70%，但事故發(fā)生當(dāng)日生產(chǎn)原料雙氧水、硫酸的濃度分別被變更為50%、80%。同時(shí)，
經(jīng)調(diào)查企業(yè)生產(chǎn)記錄發(fā)現(xiàn)，發(fā)生事故這次生產(chǎn)投料量是小批量，企業(yè)共進(jìn)行了7次小批量生產(chǎn)，在叔丁醇和雙氧
水投料量基本相同的條件下，每次80%濃度硫酸投料量在90-117公斤之間變動(dòng)，發(fā)生事故這批硫酸投料量是117
公斤。企業(yè)隨意變更工藝配方，生產(chǎn)投料不固定。
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需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn) 管控失效引發(fā)的事故
利爾化學(xué)股份有限公司“6?16” 閃爆事故
2021年6月16日上午9點(diǎn)14分左右，綿陽市利爾化學(xué)股份有限公司五車間快解線氯丙炔中轉(zhuǎn)罐輸送泵發(fā)生閃
爆并引起氯丙炔管道沿線發(fā)生三處殉爆，事故造成一人燒傷，一人摔傷骨折，未發(fā)生物料泄漏。
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利爾化學(xué)股份有限公司“6?16” 閃爆事故
?(一)直接原因
五車間快解線當(dāng)班班長違反操作規(guī)程，在DFP(二樓)崗位上操作時(shí)，在未開啟3-氯丙炔儲(chǔ)罐底閥的情況下，
錯(cuò)誤向DCS操作工下達(dá)開啟3-氯丙炔轉(zhuǎn)料泵(一樓)的指令。 DCS操作工接到指令后，遠(yuǎn)程開啟了3-氯丙炔轉(zhuǎn)料泵，
造成轉(zhuǎn)料泵共空轉(zhuǎn)約47秒，致使內(nèi)磁轉(zhuǎn)子在與合金軸套干磨及隔離套摩擦共同作用下快速升溫，導(dǎo)致環(huán)隙區(qū)域內(nèi)
留存的3-氮丙炔在機(jī)泵內(nèi)部發(fā)生第一次爆炸，并引發(fā)至3-氯丙炔計(jì)量罐沿線管道內(nèi)部陸續(xù)發(fā)生三處殉爆。
?(二)間接原因
1.工藝、設(shè)備變更風(fēng)險(xiǎn)分析不到位。在對(duì)利用V112閑置罐及附屬設(shè)施磁力泵作為3-氯丙炔中轉(zhuǎn)罐功能的變
更中，履行了變更手續(xù)，但未對(duì)3-氯丙炔物質(zhì)本身的爆炸性進(jìn)行深入研究分析，導(dǎo)致其工藝自動(dòng)化控制不完善；
利舊使用磁力泵作為3-氯丙炔轉(zhuǎn)料泵時(shí)，未有效辨識(shí)磁力泵在異常工況下引發(fā)3-氯丙炔爆炸的風(fēng)險(xiǎn)。
2.操作指令確認(rèn)有誤。現(xiàn)場操作人員與DCS操作工對(duì)操作指令的相互確認(rèn)過程存在缺陷。
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中國石化上海石油化工股份有限公司“5?29” 閃爆事故
2021年5月29日8時(shí)24分，烯烴部2號(hào)乙烯裝置（老區(qū)）在停車檢修期間，完成管線氮?dú)獯祾咧脫Q后，未關(guān)
閉7號(hào)裂解爐進(jìn)料管線45號(hào)盲板上、下游閥門，在未完成“盲板抽堵作業(yè)許可證”簽發(fā)流程，未對(duì)7號(hào)裂解爐進(jìn)料
管線45號(hào)盲板上、下游閥門狀態(tài)進(jìn)行現(xiàn)場確認(rèn)的情況下，即開展抽盲板作業(yè)。同時(shí)，作業(yè)人員打開了輕石腦油進(jìn)
料界區(qū)閥門，造成輕石腦油自45號(hào)盲板未封閉的法蘭處高速泄漏，氣化后發(fā)生爆燃。
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北海液化天然氣有限責(zé)任公司“11·2”較大著火事故
2020 年 11 月 2 日 11 時(shí) 45 分許，北海市鐵山港（臨海）工業(yè)區(qū)的中石化北海液化天然氣有限責(zé)任公司，在實(shí)施二期工程項(xiàng)目貧富液同時(shí)裝車工程施工時(shí)發(fā)生著火事故， 截止12 月 2 日，造成 7 人死亡，2 人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失20
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北海液化天然氣有限責(zé)任公司“11·2”較大著火事故
直接原因：
在實(shí)施二期工程項(xiàng)目貧富液裝車工程 TK-02 儲(chǔ)罐二層平臺(tái)低壓泵出口總管動(dòng)火作業(yè)切割過程中，隔離閥
門 0301-XV-2001 開啟，低壓外輸匯管中的 LNG 從切割開的管口中噴出，LNG 霧化氣團(tuán)與空氣的混合氣體遇
可能的點(diǎn)火能量產(chǎn)生燃燒。經(jīng)分析，著火源是受低溫LNG噴射沖擊后絕緣保護(hù)層脆化、脫落的線纜可能產(chǎn)生的
點(diǎn)火能量。
間接原因
1.動(dòng)火施工作業(yè)條件確認(rèn)不充分。未確認(rèn)0301-XV-2001 閥 SIS 強(qiáng)置聯(lián)鎖完成的情況下，開始切管作業(yè)，
導(dǎo)致在閥門異常開啟時(shí) LNG 從切開的管口中噴出后著火。
2.0301-XV-2001 閥門隔離方式不當(dāng)。TK-02 儲(chǔ)罐 0301-XV-2001 閥門采用儀表邏輯隔離方式，而未采
用隔絕動(dòng)力源的物理隔離方式，出現(xiàn)操作中隔離失效導(dǎo)致事故發(fā)生。
3. 未按規(guī)定執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序和操作程序。在儀表聯(lián)鎖工作票還未完成審批且沒 有監(jiān)護(hù)人的情況下，
開始 SIS 聯(lián)鎖強(qiáng)制作業(yè)，操作失誤導(dǎo)致 0301-XV-2001 閥門開啟。
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需要特別關(guān)注的典型事故與重大風(fēng)險(xiǎn) 管控失效引發(fā)的事故
最不可靠的是人，最不可信的是人與人之間傳達(dá)的口令！
墨菲定律
《安全生產(chǎn)法》第四十四條
??生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)關(guān)注從業(yè)人員的生
理、心理狀況和行為習(xí)慣，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人
員的心理疏導(dǎo)、精神慰藉，嚴(yán)格落實(shí)崗位
安全生產(chǎn)責(zé)任制，防范從業(yè)人員行為異常
導(dǎo)致事故發(fā)生。
如果有兩種或以上選擇，其中
一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必定有人
會(huì)作出這種選擇。
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2022年?；钒踩a(chǎn)任重道遠(yuǎn)
河南宇天化工有限公司“1?5”爆炸事故
2022年1月5日，河南省安陽市河南宇天化工有限公司組織在30萬噸/年煤焦油加氫精制裝置原料罐防火
堤內(nèi)焊接渣油收集槽。焊接完成后，監(jiān)火人發(fā)現(xiàn)7號(hào)葸油罐出口管線有漏點(diǎn)，準(zhǔn)備匯報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)重新開具作業(yè)
票。在尚未重新辦理動(dòng)火作業(yè)審批手續(xù)情況下，施工人員擅自動(dòng)火焊接引發(fā)著火事故，造成現(xiàn)場3人死亡。事
故具體原因正在調(diào)查中。
一是違規(guī)動(dòng)火作業(yè)。在發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)新隱患時(shí)，未按標(biāo)準(zhǔn)要求辦理特殊作業(yè)證，超出動(dòng)火作業(yè)許可
范圍組織動(dòng)火作業(yè)，未按要求對(duì)動(dòng)火全過程監(jiān)督管理，施工人員未取得特種作業(yè)人員資格證書。
二是承包商管理制度不落實(shí)。未按規(guī)定委托具備資質(zhì)的施工單位進(jìn)行檢維修作業(yè)，沒有認(rèn)真審核外來施
工人員從業(yè)資格證，對(duì)外來施工人員安全教育培訓(xùn)不到位。
三是企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位。特殊作業(yè)周邊環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)分析不全面、不準(zhǔn)確，未按要求對(duì)停產(chǎn)的設(shè)備設(shè)
施進(jìn)行清理置換，施工現(xiàn)場作業(yè)人員管理混亂，事故救援措施不科學(xué)。
關(guān)注：變更作業(yè)內(nèi)容
檢維修環(huán)節(jié)引發(fā)的事故連續(xù)發(fā)生，應(yīng)引起高度重視。
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2022年?；钒踩a(chǎn)任重道遠(yuǎn)
巴陵石化1?5煤氣泄漏事故
2022年1月5日，中國石化巴陵石化，煤氣化裝置至合成裝置粗煤氣管道發(fā)生泄漏。
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2022年?；钒踩a(chǎn)任重道遠(yuǎn)
《全國危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)集中治理方案》（安委〔2021〕12 號(hào)）
（二）提升本質(zhì)安全水平。
5.制定出臺(tái)《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)建設(shè)項(xiàng)目安全風(fēng)險(xiǎn)防控指南》，開展危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移
安全風(fēng)險(xiǎn)防控專項(xiàng)整治。
6.全面落實(shí)石油儲(chǔ)備庫等大型油氣儲(chǔ)存基地“一庫一策” 整改方案，開展本質(zhì)安全提升
專項(xiàng)整治，建立安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估長效機(jī)制。
7.防控高危細(xì)分領(lǐng)域安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)硝酸銨、硝化、光氣化、 氟化、有機(jī)硅等企業(yè)開展專
項(xiàng)整治問題落實(shí)情況“回頭看”，組織開展苯乙烯、丁二烯、重氮化等企業(yè)專項(xiàng)治理，分領(lǐng)域
制定 安全風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)。
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《全國危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)集中治理方案》（安委〔2021〕12 號(hào)）
（二）提升本質(zhì)安全水平。
8.開展危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)老舊裝置安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)施分類整治，加強(qiáng)老舊裝置安全
運(yùn)行監(jiān)控，分步完成老舊消防設(shè)施改造，建立長周期安全運(yùn)行的技術(shù)保障體系。
9.制定印發(fā)《化工園區(qū)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)定管理辦法》，開展化 工園區(qū)安全整治，推動(dòng)各地
區(qū)落實(shí)“一園一案”整治提升方案， 實(shí)施重點(diǎn)化工產(chǎn)業(yè)聚集區(qū)重大安全風(fēng)險(xiǎn)防控項(xiàng)目，確保
2022 年 底前全部達(dá)到一般或較低安全風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。
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2022年危化品安全生產(chǎn)任重道遠(yuǎn)
《全國危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)集中治理方案》（安委〔2021〕12 號(hào)）
（三）健全重大風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制
14.健全完善重大危險(xiǎn)源“消地協(xié)作”督導(dǎo)檢查工作機(jī)制， 全面落實(shí)重大危險(xiǎn)源安全包保
責(zé)任制，推動(dòng)線上線下監(jiān)管集成， 構(gòu)建重大危險(xiǎn)源常態(tài)化安全管控制度。
15.在總結(jié)試點(diǎn)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，推進(jìn)基于信息化的危險(xiǎn)化 學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和
隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建 設(shè)。
16.健全完善專家指導(dǎo)服務(wù)工作機(jī)制，對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品重點(diǎn)縣、高危工藝企業(yè)、化工園區(qū)等
開展精準(zhǔn)指導(dǎo)幫扶。
17.建立企業(yè)安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人、管理人員、班組長集中 輪訓(xùn)制度，實(shí)施工傷預(yù)防能力
提升培訓(xùn)工程。
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2022年?；钒踩a(chǎn)任重道遠(yuǎn)
《全國危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)集中治理方案》（安委〔2021〕12 號(hào)）
（四）提升危險(xiǎn)化學(xué)品專業(yè)人員能力素質(zhì)。
18.加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管人員隊(duì)伍建設(shè)，解決危險(xiǎn)化學(xué)品安全人才嚴(yán)重短缺問題。
19.支持相關(guān)高校在一級(jí)學(xué)科“安全科學(xué)與工程”或“化學(xué) 工程與技術(shù)”之下自主設(shè)置
“化工安全”二級(jí)學(xué)科，推動(dòng)化工 安全學(xué)科建設(shè)和專業(yè)人才培養(yǎng)。
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