檢查日期：???????? 年??? 月??? 日
| 序號 | 檢查項目 | 檢查內(nèi)容 | 檢查結(jié)果 | 處理結(jié)果 | 備注 |
| 1 | 人員 | 按檢查項目細化，如：人員配備、違章作業(yè)、安全教育等 | |||
| 2 | 設備本體 | 設備定期檢驗、自行檢查、設備本體、安全附件、安全保護裝置、有無事故隱患等 | |||
| 3 | 安全附件或安全保護裝置 | ||||
| 4 | 環(huán)境 | ||||
| 5 | 政府監(jiān)督、通報、預警 | ||||
| 6 | 投訴舉報 | ||||
| 7 | 輿情信息 | ||||
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| 采取的防范措施： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全員： | |||||
注：1.以上檢查結(jié)果合格直接打“√”，若有不合格則在“檢查結(jié)果”欄內(nèi)填寫不合格具體情況，同時填寫處理結(jié)果。
2.以上為例表，特種設備生產(chǎn)單位可根據(jù)本單位的《XX安全風險管控清單》調(diào)整檢查項目，細化檢查內(nèi)容。
夏季消防火災隱患自查表消防每月防火檢查記錄表通用版安全檢查表單，節(jié)假日使用也適用?；髽I(yè)綜合性安全檢查表氧氣站等的乙類生產(chǎn)建筑物與廠外建、…廠房、庫房、火災危險類別、耐火等級…機械設備檢查表班組安全檢查表
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