檢查日期：???????? 年??? 月??? 日
| 序號 | 檢查項目 | 檢查結果 | 處理結果 | 質量安全員 | 備注 |
| 1 | 設計 | ||||
| 2 | 材料與零部件 | ||||
| 3 | 作業(yè)（工藝） | ||||
| 4 | 焊接 | ||||
| 5 | 熱處理 | ||||
| 6 | 無損檢測 | ||||
| 7 | 理化檢驗 | ||||
| 8 | 檢驗與試驗 | ||||
| 9 | 生產(chǎn)設備和檢驗與試驗裝置 | ||||
| 10 | 人員管理 | ||||
| 11 | 政府監(jiān)督、通報、預警 | ||||
| 12 | 投訴舉報 | ||||
| 13 | 輿情信息 | ||||
| 采取的防范措施： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?質量安全員： | |||||
注：1.以上檢查結果合格直接打“√”，若有不合格則在“檢查結果”欄內(nèi)填寫不合格事項，同時填寫處理結果。
2.以上為例表，特種設備生產(chǎn)單位可根據(jù)本單位的《XX質量安全風險管控清單》調整檢查項目。記錄表格可制作一份供所有質量安全人員填寫記錄，也可根據(jù)崗位配備的質量安全員，制作多份表格由不同的質量安全員填寫記錄。
夏季消防火災隱患自查表消防每月防火檢查記錄表通用版安全檢查表單，節(jié)假日使用也適用?；髽I(yè)綜合性安全檢查表氧氣站等的乙類生產(chǎn)建筑物與廠外建、…廠房、庫房、火災危險類別、耐火等級…機械設備檢查表班組安全檢查表
安全生產(chǎn)檢查記錄表消防安全檢查表日常安全檢查表幼兒園安全檢查表火災應急預案演練記錄表學校安全檢查表消防安全日常檢查表車輛安全檢查表
