填表人：?????????????? 聯(lián)系電話：?????????????? ????????????????????????????????填表日期：? ?????年? ????月 ?????日

（蓋章）

注：本表格不能滿足需要時(shí)，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本表一致。

填表說(shuō)明：

1.為保證重大危險(xiǎn)源辨識(shí)的統(tǒng)一性，危險(xiǎn)化學(xué)品單位廠區(qū)內(nèi)存在多個(gè)（套）危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)裝置、設(shè)施或場(chǎng)所并且相互之間的邊緣距離小于500m時(shí)，都應(yīng)按一個(gè)單元來(lái)進(jìn)行重大危險(xiǎn)源辨識(shí)。當(dāng)危險(xiǎn)化學(xué)品單位存在兩個(gè)以上重大危險(xiǎn)源時(shí)，應(yīng)分別填寫危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源基本特征表。

2.填報(bào)單位為重大危險(xiǎn)源生產(chǎn)運(yùn)行所在的產(chǎn)業(yè)活動(dòng)單位或法人單位。

3.重大危險(xiǎn)源名稱以重大危險(xiǎn)源主要生產(chǎn)裝置名稱或項(xiàng)目立項(xiàng)名稱命名。當(dāng)企業(yè)整個(gè)廠區(qū)構(gòu)成一個(gè)重大危險(xiǎn)源時(shí)，可以以企業(yè)名稱（廠區(qū)）方式命名。

4.重大危險(xiǎn)源投用時(shí)間為重大危險(xiǎn)源的裝置、設(shè)施或場(chǎng)所正式投入生產(chǎn)使用的日期。當(dāng)重大危險(xiǎn)源所涉及的各裝置、設(shè)施或場(chǎng)所投入生產(chǎn)使用的日期不同時(shí)，按投用最早的日期填寫。

5. 化工（工業(yè)）園區(qū)為重大危險(xiǎn)源所在的化工園區(qū)、工業(yè)園區(qū)或主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)包含化工（包括危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存）的開發(fā)區(qū)，不屬于以上所列情形的則應(yīng)填“否”。

6.重大危險(xiǎn)源與周邊重點(diǎn)防護(hù)目標(biāo)最近距離情況，應(yīng)填寫重大危險(xiǎn)源四周最近的重點(diǎn)防護(hù)目標(biāo)（標(biāo)明方位）及最近距離。重大危險(xiǎn)源與周邊重點(diǎn)防護(hù)目標(biāo)最近距離為重大危險(xiǎn)源的設(shè)備、裝置、設(shè)施的邊緣到周邊重點(diǎn)防護(hù)目標(biāo)邊緣的最近距離。周邊重點(diǎn)防護(hù)目標(biāo)為《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第40號(hào)）附件2表1中所列出的危險(xiǎn)化學(xué)品單位周邊重要目標(biāo)和敏感場(chǎng)所。

7.廠區(qū)邊界外500m范圍內(nèi)人數(shù)估算值，根據(jù)對(duì)廠區(qū)周邊500m范圍內(nèi)建筑、設(shè)施或單位內(nèi)存在的人員數(shù)量進(jìn)行估算。

8.近三年內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品事故情況為填報(bào)之日起之前三年內(nèi)發(fā)生的危險(xiǎn)化學(xué)品事故情況，應(yīng)包括事故人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況、事故涉及到的危險(xiǎn)化學(xué)品和事故原因等內(nèi)容。

9.危險(xiǎn)化學(xué)品名稱應(yīng)按《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》中的名稱填寫，當(dāng)該危險(xiǎn)化學(xué)品為混合物時(shí)，應(yīng)標(biāo)注各成分所占質(zhì)量百分比。危險(xiǎn)性類別按《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》中的類別填寫。UN編號(hào)為聯(lián)合國(guó)《關(guān)于危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸?shù)慕ㄗh書》中給出的編號(hào)。生產(chǎn)用途是指該危險(xiǎn)化學(xué)品主要為①原料（包括輔料），②中間產(chǎn)物，③產(chǎn)品，④其它。單個(gè)最大容器是指儲(chǔ)存該危險(xiǎn)化學(xué)品數(shù)量最多的單個(gè)儲(chǔ)罐、設(shè)備、容器或倉(cāng)儲(chǔ)間，其操作溫度、壓力應(yīng)填寫最高操作溫度和壓力。分級(jí)指標(biāo)R值的計(jì)算值保留到小數(shù)點(diǎn)后一位。

危險(xiǎn)化學(xué)品存量按數(shù)量最大的原則確定。對(duì)于存放危險(xiǎn)化學(xué)品的儲(chǔ)罐，危險(xiǎn)化學(xué)品存量是該危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)罐最大容積所對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)化學(xué)品數(shù)量；對(duì)于其他容器、設(shè)備或倉(cāng)儲(chǔ)間，危險(xiǎn)化學(xué)品存量是容器、設(shè)備或倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)存放危險(xiǎn)化學(xué)品的實(shí)際最大存量與設(shè)計(jì)最大存量中的較大者。