企業(yè)名稱(公章):?????????????????????????????????????????????????????????????? JL6.4 - 03
事故級(jí)別?? 小事故?? 一般事故?? 重大事故?? 特大事故????? 企業(yè)性質(zhì):?? 全民?? 集體?? 其它
事故單位 | 時(shí)間 | 年? 月? 日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?時(shí)? 分 | 地點(diǎn) | ||||||||||
傷亡情況 | 地形 | 天氣 | |||||||||||
主要 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?原因 | 專業(yè) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?劃分 | 車輛 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?類型 | |||||||||||
經(jīng)濟(jì)損失 | 現(xiàn)場損失????? 元,其它損失損失????? 元,合計(jì)????? 元 | 經(jīng)濟(jì)損失 | 元 | ||||||||||
傷亡人員情況 | 姓? 名 | 性別 | 年齡 | 傷亡情況 | 單位 | 死者職業(yè) | 傷亡人員類型 | 備注 | |||||
肇事人員情況 | 姓名 | 性別 | 年齡 | 傷亡情況 | 司機(jī)類型 | 車牌號(hào)碼 | 駕駛時(shí)間 | 備注 | |||||
事故經(jīng)過: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||||||||||
處理情況: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||||||||||
單位負(fù)責(zé)人:?????????? 部門負(fù)責(zé)人:??????????? 填報(bào)人:?????????? 填報(bào)日期:??? 年? 月? 日