一、?基本情況：
| 申請單位： | 時間： | ||||
| 內(nèi)容及原因（簡述）： | |||||
| 作業(yè)部位： | 單位負(fù)責(zé)人： | ||||
二、作業(yè)組織機(jī)構(gòu)：
| 項目負(fù)責(zé)人： | 作業(yè)負(fù)責(zé)人： |
| 執(zhí)行人： | 現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人： |
| 作業(yè)現(xiàn)場消防負(fù)責(zé)人： | |
三、作業(yè)相關(guān)單位意見
| 單 位 | 意見或要求 | 負(fù)責(zé)人簽字 |
四、作業(yè)方案（含草圖和氣體置換方案）：
五、安全措施：
六、應(yīng)急預(yù)案：
七、審批：
| 審批單位 | ? 審批意見 | 審批人簽字 |
| 安環(huán)科意見： | ||
| 設(shè)備科意見 | ||
| 生產(chǎn)調(diào)度室意見： | ||
| 專業(yè)技術(shù)人員意見： |
附注：此申請書一式二份，由責(zé)任單位、安環(huán)科各持一份
年??? 月??? 日
隱患匯總及治理驗證效果評估記錄隱患匯總及治理驗證效果評估記錄（臺…生產(chǎn)場所臨界量表庫區(qū)（庫）臨界量表貯罐區(qū)（貯罐）臨界量表危險化學(xué)物品混存性能互抵表甲類物品庫房與建筑物的防火間距表庫房的耐火等級、層數(shù)和建筑面積表
機(jī)械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核表
