第???? 頁,共???? 頁

檢查事由：??????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????

被檢查單位（人）：???????????????????????????????????????????????????????????? ???????

檢查地點(diǎn)：??????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：??????????????????? ????????????聯(lián)系方式：?????????? ???????????

檢查人：???????????? ????????????????記錄人：????? ????????監(jiān)督檢查類別：?? ?????????

檢查時(shí)間：?????????? 年???????? 月??????? 日??????? 時(shí)?????? 分至??????? 時(shí)??????? 分

??? 我們是???????????????????????? ????????????的執(zhí)法人員????????? 、????????? ，執(zhí)法證件名稱、編號(hào)是：?????????????????????????????????????????????????? 。

我們?cè)谀銌挝????????? （職務(wù)）????????? （姓名）陪同下進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。依照法律規(guī)定，對(duì)于檢查人員，有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)自行回避，你也有權(quán)申請(qǐng)檢查人員回避：（1）系當(dāng)事人或當(dāng)事人的近親屬；（2）與本案有直接利害關(guān)系；（3）與當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響案件公正處理的。

是否申請(qǐng)調(diào)查人員回避，是□ ，否□；簽字：?????????

現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄：

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被檢查人：???????????????????? 職務(wù)：?????????????????? ?????????????年? ???月 ???日

見證人：??????????? 身份證號(hào)碼：??????????????????????? ?????????????年??? 月? ???日

執(zhí)法人員：????????????????????????????????????????????? ??????????????年? ??月? ???日

注：存檔（1）。被檢查人在檢查筆錄上逐頁簽字或者按指紋，并注明對(duì)筆錄真實(shí)性的意見。筆錄修改處，應(yīng)由被檢查人簽字或者按指紋。被檢查人拒絕簽字的，應(yīng)邀請(qǐng)見證人到場(chǎng)，并由見證人簽字或蓋章；同時(shí)由兩名以上行政執(zhí)法人員在筆錄中注明拒絕簽字的理由。執(zhí)法人員應(yīng)在筆錄上簽字。

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