當事人
及基本情況
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案件基本情況
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證據(jù)名稱及數(shù)量
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提請理由及依據(jù)
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保存方式
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承辦人意見:
承辦人(簽名): 年 月 日
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部門負責人意見:
負責人(簽名): 年 月 日
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機關(guān)負責人意見:
負責人(簽名): 年 月 日
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