案件名稱
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處罰決定書文號(hào)
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當(dāng)事人
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地址
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違法事實(shí)
及處罰決定
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當(dāng)事人申請(qǐng)延期(分期)繳納罰款的理由
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承辦人意見
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承辦人(簽名):
年 月 日
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審核意見
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審核人(簽名): 年 月 日
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審批意見
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審批人(簽名): 年 月 日
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