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抽樣取證憑證

　　
評(píng)論：　更新日期：2016年12月05日
被抽樣取證單位：                           現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：          
單位地址：                  聯(lián)系電話：          郵編：           
抽樣取證時(shí)間：      年    月     日    時(shí)    分至    日   時(shí)    分
抽樣地點(diǎn)：                                                       
依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第二款規(guī)定，對(duì)被抽樣取證單位的下列物品進(jìn)行抽樣取證。
 

 

序號(hào)
證據(jù)物品名稱
規(guī)格及批號(hào)
數(shù)量
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
被抽樣取證單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽名）：              
安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）：           證號(hào)：        
          證號(hào)：        
 
安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）
      年     月     日
 
 

本文書(shū)一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被抽樣取證單位。
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