施工單位（公章）：???????????????????????????????????? 編號：
| 工程名稱 | 施工總承包單位 | |||
| 總建筑面積 | 坐落地點(diǎn) | |||
| 建筑類型 | 開、竣工日期 | |||
| 重大危險(xiǎn)源明細(xì) | ||||
| 序號 | 重大危險(xiǎn)源 | 作業(yè)時(shí)段 | 施工工藝 | |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 | ||||
| 6 | ||||
| 7 | ||||
| 8 | ||||
| 項(xiàng)目經(jīng)理簽字： | ||||
| 總承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字： | ||||
| 總承包單位法定代表人簽字并蓋公章： | ||||
填表人：
注：本表由施工單位填寫，報(bào)建設(shè)單位、監(jiān)理單位各一份，建設(shè)單位加蓋公章報(bào)監(jiān)督部門存檔備案。
