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傷亡事故調(diào)查分析方法

  
評(píng)論: 更新日期:2009年10月14日

一、材料分析

    對(duì)事故調(diào)查有關(guān)材料按需要進(jìn)行整理分類,調(diào)查組人員可進(jìn)行閱讀、研究分析。

    二、傷害分析

    事故大多屬于事先沒有預(yù)料到的意外偶然發(fā)生的事件。因此,對(duì)事故發(fā)生的致因研究,不能在直接觀察下進(jìn)行,而是在事故發(fā)生之后,通過調(diào)查分析,找出事故原因。

    按照國家事故分類標(biāo)準(zhǔn),要從七個(gè)方面進(jìn)行傷害分析:

    1. 受傷部位——身體何處受到傷害;

    2. 受傷性質(zhì)——受到何種傷害;

    3. 傷害方式——受害者與致害物是如何接觸的;

    4. 起因物——導(dǎo)致事故發(fā)生的物體、物質(zhì);

    5. 致害物——直接引起傷害事故及中毒的物體或物質(zhì);

    6. 不安全狀態(tài)——導(dǎo)致事故發(fā)生的物質(zhì)條件;

    7·不安全行為——造成事故的人為錯(cuò)誤。

    三、原因分析

    確定事故原因是事故調(diào)查分析中最重要的環(huán)節(jié)。只有正確分析確定事故原因,才能汲取教訓(xùn),采取有效防范措施,預(yù)防、控制事故的重復(fù)發(fā)生。但是,事故發(fā)生的機(jī)理往往很復(fù)雜,原因也有多種多樣。有時(shí)某一起事故往往有多種原因,而各種原因之間又有著復(fù)雜的關(guān)聯(lián)。因此,分析確定事故的原因時(shí),應(yīng)先從直接原因入手,再分析找出事故的全部原因,從全部原因中分析找出起主導(dǎo)作用的事故原因,即是事故的主要原因。

    1. 事故直接原因,即直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。屬于下列情況者為直接原因:

    (1) 機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài);

    (2) 人的不安全行為;

    2. 事故間接原因,是導(dǎo)致事故的直接原因,即不安全狀態(tài)、不安全行為產(chǎn)生和存在的原因:

    (1) 技術(shù)和設(shè)計(jì)上的缺陷。工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器、儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)、施工和材料存在問題;

    (2) 教育培訓(xùn)不夠或未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全技術(shù)知識(shí);

    (3) 勞動(dòng)組織不合理;

    (4) 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤;

    (5) 沒有安全操作規(guī)程或不健全;

    (6) 沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施,對(duì)事故隱患整改不力;

    3. 事故主要原因,指生產(chǎn)管理上存在的問題導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。屬于下列情況者為主要原因:

    (1) 防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷;

    (2) 設(shè)備、工具、附件有缺陷;

    (3) 個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品、用具缺乏或有缺陷;

    (4) 光線不足或工作地點(diǎn)及通道情況不良;

    (5) 沒有安全操作規(guī)程或不健全;

    (6) 勞動(dòng)組織不合理;

    (7) 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指揮有錯(cuò)誤;

    (8) 技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷;

    (9) 不懂操作技術(shù)知識(shí);

    (10) 違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律。

    相同原因,在不同的事故中所起的作用不同。同一種情況,既可成為某些事故的直接原因,也可成為某些事故的間接原因,又可成為某些事故的主要原因。在調(diào)查分析事故時(shí),必須針對(duì)事故的不同情況,具體分析某種因素在該事故的發(fā)生中所起的作用和地位,來正確地分析確定事故原因。

    四、責(zé)任分析

    1. 根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí),通過事故分析,找出事故直接原因、間接原因、主要原因,依照各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制所規(guī)定的職責(zé)確定事故的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者;

    2. 從事故直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中,根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用、地位確定主要責(zé)任者;

    3. 責(zé)任人員:

    (1) 直接責(zé)任者——其行為與事故的發(fā)生有直接的后果關(guān)系的人員;

    (2) 主要責(zé)任者——對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的人;

    (3) 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者——對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員;

    在領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中,按其職責(zé)范圍區(qū)分為:

    (1) 直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者——是指在規(guī)定的職責(zé)范圍內(nèi)對(duì)其直接主管的工作不履行或不正確履行職責(zé),對(duì)造成傷亡事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)干部。根據(jù)“企業(yè)負(fù)責(zé)”的安全管理體制,企業(yè)法定代表人是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者。對(duì)企業(yè)的安全工作負(fù)有全面直接責(zé)任;

    (2) 主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者——是指在規(guī)定的職責(zé)范圍內(nèi),對(duì)自己分管的工作或應(yīng)由其參與決定的工作,根據(jù)“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則,不履行或不正確履行職責(zé),對(duì)造成傷亡事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)干部;

    (3) 一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者——是指對(duì)發(fā)生傷亡事故負(fù)有一定責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)干部;

    4. 責(zé)任區(qū)分

    (1) 關(guān)于具體實(shí)施人員的直接責(zé)任與領(lǐng)導(dǎo)人員的直接責(zé)任的區(qū)分:如具體實(shí)施人員按領(lǐng)導(dǎo)人員的指示進(jìn)行實(shí)施,或?qū)嵤┲刑岢黾m正意見未被領(lǐng)導(dǎo)人員采納,而造成傷亡事故的,由領(lǐng)導(dǎo)人員負(fù)直接責(zé)任。如具體實(shí)施人員提出了違反有關(guān)法規(guī)規(guī)定主張、作法,由于領(lǐng)導(dǎo)人員同意實(shí)施,或者具體實(shí)施人員明知領(lǐng)導(dǎo)的指示違反有關(guān)法規(guī)規(guī)定,但不向領(lǐng)導(dǎo)人反映,仍繼續(xù)實(shí)施而造成傷亡事故的,則具體實(shí)施人員和領(lǐng)導(dǎo)人員都負(fù)直接責(zé)任;

    (2) 分清職責(zé)范圍與直接責(zé)任的關(guān)系。在自己的規(guī)定職責(zé)范圍和特定義務(wù)范圍之外,發(fā)生傷亡事故的,不負(fù)直接責(zé)任;如果分工不清,職責(zé)不明,就以其實(shí)際工作范圍和群眾公認(rèn)的職責(zé)范圍作為認(rèn)定責(zé)任的依據(jù);

    (3) 關(guān)于集體研究決定的責(zé)任問題。如果是由集體研究作出錯(cuò)誤決定而造成傷亡事故的,應(yīng)由主持研究拍板定案者負(fù)主要責(zé)任。

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