醫(yī)療安全的核心和目的首先是患者安全[1],目前,全球每年有數(shù)千萬人因各種原因接受手術(shù)治療,而其中每10人中就有1人遭遇過醫(yī)療差錯(cuò)[2]。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)1995年至2008年回顧的5 632件危險(xiǎn)事件中,“手術(shù)部位錯(cuò)誤”占13.2%,高居榜首[3]。因此,有效開展手術(shù)安全核查,杜絕錯(cuò)誤手術(shù)的發(fā)生,是全球需共同探討的問題。為此,中國醫(yī)院協(xié)會(huì)(CAN)修訂與完善形成了《2009年患者安全目標(biāo)》,國家衛(wèi)生部中心質(zhì)量委員會(huì)也頒布了《手術(shù)安全核查制度》實(shí)施細(xì)則,意在保障手術(shù)安全,我院自2010年01月起,在學(xué)習(xí)上述目標(biāo)和制度的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步細(xì)化實(shí)施安全核查流程及內(nèi)容,并分析具體實(shí)施效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
??????? 一.手術(shù)安全核查制度的實(shí)施
??????? 1建立手術(shù)安全核查制度
??????? 1.1???? 宣傳與培訓(xùn)? 組織手術(shù)相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《2009患者安全目標(biāo)》,領(lǐng)會(huì)其重要性,講解手術(shù)核查表的使用方法,手術(shù)室積極配合,麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士積極參與,人員多,必須相互協(xié)調(diào),相互配合,才能順利完成此項(xiàng)工作。
??????? 1.2???? 核查責(zé)任人及職責(zé)? 手術(shù)患者的安全核對是一項(xiàng)多部門、多人員、多環(huán)節(jié)的復(fù)雜過程,涉及到手術(shù)患者、病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生,每一個(gè)部門相互協(xié)調(diào)、相互配合,才能完成不同時(shí)期的核對[4]。從患者進(jìn)入手術(shù)室后在對其進(jìn)行的任何醫(yī)療操作前,都必須進(jìn)行核對[5]。
??????? 1.3 手術(shù)安全核查內(nèi)容
??????? 1.3.1?? 患者核查? 核查患者的姓名、性別、科室、住院號(hào)、床號(hào)、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)部位標(biāo)記、藥物過敏史、皮膚情況,檢查報(bào)告、知情同意書、手腕或腳腕佩戴標(biāo)識(shí)帶。
??????? 1.3.2?? 手術(shù)中核查? 由手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士共同完成:(1)手術(shù)開始前共同清點(diǎn)所有物品、關(guān)閉體腔前第二次清點(diǎn)、關(guān)閉體腔后第三次清點(diǎn),手術(shù)結(jié)束皮膚縫 合后再次清點(diǎn);(2)手術(shù)標(biāo)本的核對,準(zhǔn)確無誤地填寫標(biāo)簽,并核對病理送檢申請單,洗手護(hù)士做好標(biāo)本固定及登記本的填寫和簽名,巡回護(hù)士再次確認(rèn)并簽名;(3)術(shù)中核對植入物合格證、條形碼。
??????? 1.3.3??? 儀器設(shè)備核查? 手術(shù)所需各種儀器設(shè)備建立使用登記本,巡回護(hù)士使用后及時(shí)填寫運(yùn)行狀況,除能正常操作外還應(yīng)有預(yù)見性地提出該設(shè)備是否需要檢修和維護(hù)。
??????? 2.手術(shù)安全核查流程
??????? 2.1???? 護(hù)士自行核查流程和內(nèi)容
??????? 國外資料顯示護(hù)士開始通過手持PC/scanner…Specifically代碼掃描、視覺確認(rèn)執(zhí)行雙重檢查[6]。
??????? 2.1.1?? 術(shù)前訪視第一次核查? 術(shù)前1日下午巡回護(hù)士訪視,了解患者身份(科別、床號(hào),病案號(hào),姓名,年齡、性別),術(shù)前診斷、手術(shù)名稱,手術(shù)部位與標(biāo)識(shí),必要檢查結(jié)果,交叉配血情況,有無特殊感染,過敏史及手術(shù)史等。
??????? 2.1.2? 病房與手術(shù)室交接時(shí)第二次核查,術(shù)日晨按照手術(shù)通知單、手術(shù)患者交接記錄單與病房護(hù)士交接核對,患者意識(shí)清醒、有回答能力者由患者自己說明身份,意思不清、無回答能力者和嬰幼兒通過腕帶識(shí)別,并由其合法親屬確認(rèn)。無誤后手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士在交接記錄單上簽字。
??????? 2.1.3?? 手術(shù)間的第3次核查,手術(shù)室門口醒目處懸掛擇期手術(shù)提示板[7],寫明當(dāng)天每例手術(shù)的手術(shù)間、姓名、診斷、手術(shù)名稱、器械、巡回護(hù)士;手術(shù)間醒目處同樣放置手術(shù)提示板,接患者的護(hù)士與巡回護(hù)士共同核查相應(yīng)內(nèi)容,意思不清者或嬰幼兒身份以腕帶識(shí)別。
??????? 2.2???? 手術(shù)團(tuán)隊(duì)的“三方五次”核查流程和內(nèi)容
??????? 2.2.1?? 麻醉實(shí)施前?? 麻醉醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)按手術(shù)安全核查表內(nèi)容核查患者身份(同術(shù)前護(hù)士訪視核查內(nèi)容)、手術(shù)名稱、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí),麻醉安全檢查、皮膚、靜脈通道、術(shù)前備血情況,患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果,感染性疾病篩查結(jié)果、體內(nèi)值入物,影像學(xué)資料等。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同核查并簽字。
??????? 2.2.2??? 擺放體位前? 巡回護(hù)士主持,三方共同核查手術(shù)部位標(biāo)識(shí),尤其雙側(cè)器官有左右之分的單側(cè)手術(shù)、兩個(gè)以上部位的手術(shù)。巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同負(fù)責(zé)術(shù)中所用器械、敷料等情況核查,并及時(shí)完成清點(diǎn)記錄,記錄內(nèi)容包括患者住院號(hào)、科別、床號(hào)、姓名、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用器械和敷料數(shù)目的清點(diǎn)核對、核查者簽名等。
??????? 2.2.3?? 手術(shù)開始前?? 切皮前暫停片刻(Time Out),手術(shù)醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)核查患者身份、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)標(biāo)識(shí),確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等,確?;颊?、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等正確;手術(shù)室護(hù)士核查手術(shù)物品準(zhǔn)備情況并報(bào)告手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師。核查結(jié)果由三方共同確認(rèn)簽字。鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。
??????? 2.2.4??? 手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔前?? 手術(shù)醫(yī)師宣布實(shí)施手術(shù)的名稱,放置引流情況;巡回和器械護(hù)士在關(guān)閉體腔前后共同清查核查術(shù)中所用器械、敷料等,將結(jié)果報(bào)告手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師,及時(shí)完成清點(diǎn)記錄。手術(shù)清點(diǎn)記錄一式兩份,一份手術(shù)室存檔,一份入病歷。若有疑義即請放射科攝X線片協(xié)助核查。
??????? 2.2.5??? 患者離開手術(shù)室前?? 手術(shù)室護(hù)士主持并負(fù)責(zé)核查患者身份、實(shí)際手術(shù)名稱,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚、動(dòng)靜脈通路、引流管、監(jiān)測儀器線路,確認(rèn)患者去向等。結(jié)果由三方共同確認(rèn)。
??????? 2.3???? 手術(shù)安全核查的細(xì)節(jié)管理
??????? 2.3.1?? 用藥和輸血安全?? 肝素、胰島素、化療藥、需做皮試的藥物、麻醉用藥、生壓藥、10%氯化鉀、高滲電解質(zhì)溶液等分類存放,并在放置部位有明顯標(biāo)識(shí),給藥時(shí)嚴(yán)格兩人查對;手術(shù)臺(tái)上用藥時(shí),巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同查對,查對時(shí)必須讀出藥物名稱、劑量、有效期、皮試結(jié)果及使用劑量,無誤后用無菌注射器抽畢放置在臺(tái)上,并做好標(biāo)識(shí)備用,巡回護(hù)士準(zhǔn)確記錄藥物名稱、劑量、給藥途徑及時(shí)間。術(shù)中患者因病情需要須輸血時(shí),首先要檢查血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型等信息是否準(zhǔn)確,與病歷上的信息是否吻合,然后看交叉配血試驗(yàn)結(jié)果,血袋有無裂痕,保證血液在有效期之內(nèi),在輸血前,需兩人再次核對信息無誤后方可輸注,血輸注完畢后,血袋要保留24小時(shí),以備做必要檢驗(yàn)時(shí)用。并在輸血申請單相應(yīng)位置簽字。
??????? 2.3.2??? 標(biāo)本保管和送檢
??????? 手術(shù)標(biāo)本是無可替代性的,活體組織病理診斷是外科的第一診斷,是金指標(biāo)[8]。隨著醫(yī)院手術(shù)量的日益增加,一般一個(gè)手術(shù)間要安排多臺(tái)手術(shù),如不加強(qiáng)核查,標(biāo)本管理不當(dāng)會(huì)給臨床診斷帶來極大困難,給患者帶來嚴(yán)重?fù)p失。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保管送檢制度,落實(shí)“一對一,雙簽字、三完整”措施,即:術(shù)后巡回護(hù)士將標(biāo)本交給主管醫(yī)師,送標(biāo)本和接標(biāo)本人員雙方簽字,病理檢查申請單、病理標(biāo)本登記本和病理標(biāo)本標(biāo)簽三單內(nèi)容填寫完整無誤。
??????? 2.3.3??? 手術(shù)用物清點(diǎn)?? 落實(shí)手術(shù)用物“四清點(diǎn)三清楚”制度,即“術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、術(shù)畢”四次清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等,并當(dāng)面點(diǎn)清、當(dāng)場記錄、復(fù)述核對記錄數(shù)目,做到“器械護(hù)士、巡回護(hù)士、第二助手”三方清楚無誤,杜絕物品遺留在體腔內(nèi);并加強(qiáng)內(nèi)鏡器械附件、體腔手術(shù)使用的帶紗布的風(fēng)險(xiǎn)防范。
??????? 2.3.4??? 防范患者跌倒、墜床、脫管、壓瘡?? 手術(shù)室定人定期檢修接送患者的平車、手術(shù)床、熟識(shí)協(xié)助患者上床,床旁守護(hù),轉(zhuǎn)運(yùn)患者途中加床檔。術(shù)前患者上廁所時(shí)護(hù)送患者并要求穿防滑鞋。移動(dòng)患者前專人查看、整理各管路,移動(dòng)患者時(shí)全員協(xié)調(diào)一致,移動(dòng)患者后三方共同核查各管路是否安全、通暢、固定牢固等。術(shù)前評(píng)估患者皮膚、術(shù)中合理固定患者體位,注意觀察和護(hù)理受壓皮膚,搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作輕、準(zhǔn)、穩(wěn)。術(shù)中正確使用和管理電刀,避免電刀燙傷事件。
??????? 2.3.5?? 特殊情況下的有效溝通核查?? 急救時(shí)的口頭醫(yī)囑、重要檢驗(yàn)報(bào)告必須復(fù)讀。信息的發(fā)出方清晰發(fā)出信息,禁用縮寫,統(tǒng)一藥物劑量單位,要求接受信息方確認(rèn)并復(fù)述內(nèi)容,將接到的電話或口頭信息即刻記錄在紙上,然后復(fù)讀記錄內(nèi)容由信息發(fā)出方確認(rèn),無誤后方可執(zhí)行、正式記錄。
??????? 3.效果評(píng)價(jià)
??????? 為了評(píng)價(jià)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況,我們從以下幾個(gè)方面評(píng)估了實(shí)施效果。
??????? A、杜絕患者身份識(shí)別錯(cuò)誤;
??????? B、用藥和輸血安全無誤;
??????? C、有效溝通、正確執(zhí)行醫(yī)囑;
??????? D、手術(shù)患者、手術(shù)部位、術(shù)式正確;
??????? E、物品清點(diǎn)準(zhǔn)確無誤;
??????? F、手術(shù)標(biāo)本保管和送檢安全;
??????? G、手術(shù)清點(diǎn)記錄及時(shí)無誤;
??????? H、減少患者跌倒和墜床危險(xiǎn);
??????? I、?避免壓管、脫管、折管危險(xiǎn);
??????? J、?杜絕患者壓瘡和燙傷事件。
??????? 其中A~E項(xiàng)目標(biāo)落實(shí)率為100%,其它項(xiàng)目尚有不盡如人意之處,目標(biāo)落實(shí)率為97~99.5%。
??????? 3.1???? 健全完善切實(shí)可行的核對制度,任何環(huán)節(jié)的問題都可導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療護(hù)理缺陷。從環(huán)節(jié)上控制或消滅不安全因素,保證病人安全。大量研究顯示,手術(shù)團(tuán)隊(duì)之間缺乏信息交流或溝通不足是導(dǎo)致錯(cuò)誤手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一[9]。2001年,美國Meir醫(yī)療電心進(jìn)行了一項(xiàng)與圍手術(shù)期病人安全相關(guān)的多因素、跨部門的干預(yù)性研究。此研究發(fā)現(xiàn)的重大差錯(cuò)內(nèi)容包括:病人錯(cuò)誤、病人病歷夾或病歷夾中的病歷錯(cuò)誤、無知情同意書或知情同意書錯(cuò)誤,無識(shí)別腕帶或錯(cuò)誤的識(shí)別腕、無識(shí)別標(biāo)簽或錯(cuò)誤的識(shí)別標(biāo)簽、未標(biāo)記手術(shù)部位或手術(shù)部位標(biāo)記錯(cuò)誤等[10]。為此,我院“手術(shù)安全核對表”的實(shí)施,彌補(bǔ)了系統(tǒng)缺陷,明確了麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生,巡回護(hù)士共同核對的職責(zé),使手術(shù)團(tuán)隊(duì)的信息交流或溝通得到有利保障。在以往的工作模式中,手術(shù)醫(yī)生在病房核對病人,麻醉醫(yī)生在術(shù)前探視時(shí)核對病人,巡回護(hù)士在接病人時(shí)再次核對,程序繁瑣,病人容易產(chǎn)生厭煩、懷疑的態(tài)度,不愿與護(hù)士交流,有失核對的真實(shí)性。手術(shù)安全核對表的實(shí)施,減少了核對次數(shù),卻大大提高了工作效率,使核對更加有效和準(zhǔn)確。
??????? 3.2? 患者手術(shù)安全得到保障
??????? 倡導(dǎo)手術(shù)安全核查,落實(shí)患者安全目標(biāo),旨在通過團(tuán)隊(duì)或者成員間的協(xié)作和鼓勵(lì)將集體的力量和智慧發(fā)揮到極致,突顯手術(shù)室護(hù)理安全、質(zhì)量、關(guān)愛主題,保障手術(shù)安全。通過實(shí)施護(hù)士自行核查和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的“三方五次”核查流程,患者手術(shù)安全得到了保障。例如:5手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視核查時(shí)曾發(fā)現(xiàn)一例患者情況與手術(shù)通知單不符,找主管醫(yī)師詢問,證實(shí)為術(shù)前臨時(shí)調(diào)床但未改寫手術(shù)通知單,醫(yī)生更正手術(shù)通知單并通知麻醉醫(yī)師,避免了一起差錯(cuò);另外一例為護(hù)士術(shù)日晨與病房進(jìn)行手術(shù)交接核查時(shí)發(fā)現(xiàn)有誤,發(fā)現(xiàn)是自行從靠門的床位換到了靠窗的床位,經(jīng)手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士、主管醫(yī)師三方核查無誤后接患者入手術(shù)室。正是由于嚴(yán)格落實(shí)各環(huán)節(jié)核查流程和內(nèi)容,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并避免了錯(cuò)誤發(fā)生,才保證了患者的安全。為了從根源上杜絕此類隱患,醫(yī)務(wù)處規(guī)定手術(shù)通知單送交手術(shù)室后不得隨意調(diào)床,必須調(diào)換時(shí)需經(jīng)外科主任和麻醉科主任、手術(shù)室護(hù)士長協(xié)商,同意后由外科主任用紅筆改寫手術(shù)通知單并簽字。病房加強(qiáng)管理,向患者解釋隨意換床的風(fēng)險(xiǎn),使患者自覺遵守病房管理制度,主動(dòng)參與手術(shù)安全核查。以后再未發(fā)生類似隱患。通過落實(shí)手術(shù)安全核查制度,手術(shù)團(tuán)隊(duì)逐漸認(rèn)識(shí)到保障患者安全需要每個(gè)人的充分重視、不折不扣的按照流程實(shí)施核查措施。
??????? 3.3?? 相關(guān)科室人員對手術(shù)安全核查表的認(rèn)知程度
??????? 手術(shù)室護(hù)理人員對手術(shù)安全核查表認(rèn)知度較高[11]。一些醫(yī)院相繼推行WH O規(guī)范的手術(shù)安全核查表。在推行的同時(shí)更多的工作由手術(shù)室護(hù)理人員來引導(dǎo),組織、實(shí)施,這樣就存在著手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師對此項(xiàng)工作認(rèn)知度低,而誤認(rèn)為這是手術(shù)室護(hù)理工作內(nèi)容。在實(shí)施過程中不改變以往工作習(xí)慣只是復(fù)制文件造成實(shí)施效果不佳,從而不能達(dá)到效果。
??????? 3.4? 實(shí)施中存在的問題及整改措施
??????? 3.4.1? 手術(shù)醫(yī)師不能及時(shí)參與麻醉前核對:以前我院手術(shù)醫(yī)師往往在麻醉接近完成時(shí)才進(jìn)入手術(shù)室,不能及時(shí)參與麻醉前核對。為督促手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)到達(dá)手術(shù)室參與麻醉前核對,我院規(guī)定由手術(shù)室記錄手術(shù)醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間,醫(yī)務(wù)處定期到手術(shù)室督查,遲到者給予相應(yīng)處罰。
??????? 3.4.2?? 未嚴(yán)格按流程執(zhí)行《手術(shù)安全核查表》制度:《手術(shù)安全核查表》制度試行之初,相關(guān)手術(shù)人員未充分認(rèn)識(shí)手術(shù)安全核查表的重要性,不按流程口頭核對,由麻醉醫(yī)師自行填寫表格,使此項(xiàng)工作流于形式。對此我院采取如下措施:
??????? ①業(yè)務(wù)副院長不定期親自到手術(shù)室指導(dǎo)手術(shù)安全核查工作,監(jiān)督其按流程嚴(yán)格進(jìn)行,使此項(xiàng)工作得以順利推行。
??????? ②醫(yī)務(wù)處定期到手術(shù)室督查此項(xiàng)工作的落實(shí),對認(rèn)真執(zhí)行的科室及個(gè)人在全院提出表揚(yáng),對未認(rèn)真執(zhí)行者給予相應(yīng)的處罰,使手術(shù)相關(guān)人員逐漸養(yǎng)成習(xí)慣,認(rèn)真執(zhí)行核對。
??????? ③以國內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起手術(shù)左右不分的醫(yī)療事故為例,在全院外科系統(tǒng)展開討論,醫(yī)務(wù)處參加各個(gè)科室的討論,引導(dǎo)科室重視手術(shù)安全核查制度,促進(jìn)制度的有效落實(shí)。
??????? 3.5?? 手術(shù)安全核查的細(xì)節(jié)管理尚需加強(qiáng)
??????????????? 在落實(shí)手術(shù)安全核查制度的過程中,我們發(fā)現(xiàn)在手術(shù)標(biāo)本管理、清點(diǎn)記錄、避免壓管、折管和脫管危險(xiǎn)等方面尚需加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理。工作中的任何一個(gè)事故的發(fā)生,都是因?yàn)樵诤芏嗉?xì)節(jié)上的失控和忽視造成的[12]。例如,我們曾發(fā)現(xiàn)因?qū)嵙?xí)生代為填寫手術(shù)標(biāo)本標(biāo)簽發(fā)生錯(cuò)誤,病理科及時(shí)發(fā)現(xiàn)并由手術(shù)人員核對后及時(shí)糾正。標(biāo)本送檢“雙簽字、三完整”措施的落實(shí)可以避免此類情況發(fā)生,也提醒手術(shù)室護(hù)理人員,在臨床帶教過程中也要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。二例膿胸患者術(shù)前帶引流管,搬動(dòng)患者上手術(shù)床時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管受壓,一例,全麻醉蘇醒期躁動(dòng)致使轉(zhuǎn)運(yùn)途中拔除引流管。另外我們還發(fā)現(xiàn)一例手術(shù)清點(diǎn)記錄的出室時(shí)間與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)小結(jié)記錄不符,原因是準(zhǔn)備出手術(shù)室患者情況有變,又觀察了30分鐘,而手術(shù)小結(jié)記錄的是準(zhǔn)備出室的時(shí)間。這提醒我們必須注意按照實(shí)際時(shí)間填寫并核對記錄,強(qiáng)調(diào)多處記錄統(tǒng)一和遵循事后記錄原則。
???????????????? 綜上所述,手術(shù)團(tuán)隊(duì)在學(xué)習(xí)上述目標(biāo)和制度的基礎(chǔ)上,細(xì)化并合作落實(shí)手術(shù)安全核查流程和內(nèi)容,可有效保障手術(shù)安全,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量。但是安全核查需要落實(shí)到細(xì)節(jié),并需要在工作中不斷累積,這也是最直接、最有效的方法 [13] 。手術(shù)患者安全核查工作的重點(diǎn)在于核查人應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心,增強(qiáng)核查意識(shí),明確保障手術(shù)患者安全須全過程防范。全員參與,三方都應(yīng)積極主動(dòng),形成一種“以病人為中心,保障患者安全”的服務(wù)理念。
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