為什么我們要單獨分析人因失誤?首先讓我們看一些資料。
資料一:1998—2001年國家電力公司共發(fā)生電力生產(chǎn)人身死亡事故125次,死亡136人,其中由于不嚴格執(zhí)行安全工作規(guī)程、違章指揮、違章操作或裝置性違章引起的人身死亡人數(shù)有112人,占死亡人數(shù)的80.4%。
資料二:某省電力公司十年(1991—2001)63起事故統(tǒng)計分析結(jié)果見表2—1。
表2—1??????? 某省電力公司十年(1991—2001)事故統(tǒng)計分析
序號 | 原因分類 | 主要原因數(shù) | 比 例 | 備 注 |
1 | 人為因素 | 48 | 76.2% | |
2 | 設計、制造 | 3 | 4.8% | |
3 | 安裝 | 2 | 3.2% | |
4 | 運行 | 28 | 44.4% | |
5 | 檢修 | 26 | 41.3% | |
6 | 電氣保護誤動或不動 | 4 | 6.3% | |
7 | 總統(tǒng)計事故數(shù) | 63 |
顯然從上面的一系列數(shù)據(jù)中可以看到人因失誤(76.2%)成了電力生產(chǎn)事故發(fā)生的主要原因。在電力行業(yè)中對人因失誤的分析顯得越來越重要,通過科學系統(tǒng)地對“人因失誤”的分析研究,我們可以發(fā)現(xiàn)人因失誤與環(huán)境因素、心理因素、技術水平、身體狀況、管理水平等有關。由此我們可以制定出相應的措施,盡量避免失誤、特別是重大的人因失誤事故的發(fā)生。
一、??????????? 人因失誤的概念及基本特征
人因失誤從廣義上講是指分析人在系統(tǒng)中的功能、作用和影響。其狹義是指人對系統(tǒng)可靠性的影響,包括傳統(tǒng)的人的可靠性分析、人因失誤分析、人—機界面分析、人的特性分析等。我們這里所指的人因失誤是在人—機環(huán)境中,人為地使系統(tǒng)發(fā)生故障或發(fā)生機能不良的事件,它可能發(fā)生在設計、制造、安裝、操作、檢修、運行等電力生產(chǎn)的各個環(huán)節(jié)。
人的失誤就傾向性而言,與機器有一定的類似,一般具有以下特征:
1、????? 人因失誤的重復性。人因失誤可能經(jīng)常在不同條件下重復。
2、????? 人引發(fā)事故的潛在性。人存在著潛在的引發(fā)事件的可能。
3、????? 人的失誤具有可修復性。人的失誤可能導致系統(tǒng)故障或失效,然而在很多情況下,由于人在系統(tǒng)狀況下的參與,可有效緩解或克服事件的后果,使系統(tǒng)恢復正常狀態(tài)。
4、????? 人具有學習的能力。人可以通過提高工作效率,適應環(huán)境和工作的需要,在這一點上人是明顯區(qū)別于機器。
由于人因失誤有了上述特征,使得分析研究人因失誤的根本原因,尋求人因事故的防范方法,提高系統(tǒng)的安全可靠性成為可能。
二、???????????? 人的不安全行為
人的不安全行為是指可能引起事故的、違反安全規(guī)程的行為,是導致事故的直接原因。安全行為的種類很多,安全規(guī)程不可能把所有的事情都包括進去,只能列舉出經(jīng)常出現(xiàn)、后果較為嚴重的不安全行為。因此,安全規(guī)程可能漏掉很多不安全行為。
我國國標GB 6441—1986規(guī)定的不安全行為見表2—2。
表2—2??????? CB 6441—1986附錄A規(guī)定的不安全行為
1、操作錯誤、忽視安全、忽視警告 |
2、造成安全裝置失效 |
3、使用不安全設備 |
4、手代替工具操作 |
5、物體存放不當 |
6、冒險進入危險場所 |
7、攀坐在不安全位置 |
8、在起吊物下作業(yè)、停留 |
9、機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、焊接、清掃等 |
10、有分散注意力的行為 |
11、在必要使用個人防護用品、用具的作業(yè)或場所 |
12、不安全裝束 |
13、對易爆易燃等危險品處理錯誤 |
三、???????????? 電廠運行人員行為特征
有專家采用關鍵事件法對不同層次的運行人員的工作進行了分析,分析認為運行人員的行為具有以下的特點:長時間保持警惕、班組輪流、組內(nèi)交流與合作、高風險和責任等。在緊急情況下,運行人員具有下列特點尤其重要:強責任心、主動性、過硬的心理素質(zhì)、思路清晰、堅決果斷等。
為了準確把握每一位運行人員的心理特質(zhì),需要對運行人員的行為做出評價。評價指標包括:理論知識、工作態(tài)度、響應速度、溝通能力、決策的正確性及操作行為的可靠性。考評人員由工作經(jīng)驗豐富的工程師、值班長、同事等組成。
四、???????????? 電廠運行人員失誤的原因分析
現(xiàn)代人機工程的研究結(jié)果表明,人的體力、精力是有限的,人為失誤是不可避免的,杜絕人為差錯是不可能的事情。但是我們可以通過對人為失誤致因的分析,找到一些有效控制或減少人為失誤的方法,從而將人為失誤控制在很小的范圍之內(nèi)。
運行人員的失誤可分為熟練性偏離、規(guī)則性弄錯和知識性弄錯。其在行為、控制操作、注意力、失誤形式等方面均表現(xiàn)出不同的特征。
運行人員人因失誤的直接原因可分為四大類(見圖2—3):臨界失職、知覺錯誤、決策錯誤、操作錯誤。運行人員失誤常表現(xiàn)為:疲勞、不適應、注意力分散、工作積極性低、記憶混亂、心理壓力大、技術不成熟、判斷錯誤、知識不足、信息傳遞失誤等。
圖2—3?? 運行人員失誤直接原因
五、???????????? 運行人員的判斷失誤
隨著電力工業(yè)生產(chǎn)自動化程度的不斷提高,電力生產(chǎn)運行人員的體力勞動不斷減少,腦力勞動日趨增加,運行人員在工作中需要接收的信息越來越多,越來越復雜,因此快速地分析判斷信息做出正確的決策顯得更加重要。
判斷失誤又分兩種情況:
1、?? 判斷失誤。原因有:記憶錯誤,理論、方法錯誤;未能回想起學過的知識,受習慣性約束;有過類似的成功經(jīng)驗,犯經(jīng)驗性錯誤;環(huán)境條件差使行為人頭腦不清;工作重復單調(diào),疲勞導致意識模糊。
2、?? 未做出判斷、決策或忘記做出判斷、決策。原因有:時間或情況過于緊迫,未能從容做出判斷和決策;中途受其它事情干擾,注意力轉(zhuǎn)移;過于緊張或過于松懈。
六、???????????? 運行人員操作失誤
運行人員操作失誤的主要表現(xiàn)有:
1、?? 疏忽。如補氫時,氫壓達到了300 KPa,忘記關閉補氫門。
2、?? 多余。如進行了某項不要求的操作,留下了事故隱患。
3、?? 不仔細。比如設定油槍燃油壓力時不仔細,將1000KPa輸成了100KPa,導致燃油壓力低油層跳閘。
4、?? 操作順序顛倒。不嚴格按照操作票順序進行操作,可能導致事故的發(fā)生。比如凝結(jié)水泵檢修后安全措施恢復過程中,在沒有開凝泵的抽空氣門的情況下,如果先開凝泵的進出口門,可能導致運行的凝泵氣蝕跳閘。
5、?? 操作時機不恰當,延時或提前。比如汽輪機冷態(tài)啟動時,暖機時間不夠就提前升速,就會導致機組振動過大等。
6、?? 反應遲鈍。比如汽泵跳閘,如果沒有及時啟動電泵增加給水,汽包水位大幅度下降,可能導致鍋爐MFT。
影響操作人員失誤的因素:
1、?? 人的綜合素質(zhì)。綜合素質(zhì)包括技術水平、身體狀況、心理素質(zhì)和工作態(tài)度。
2、?? 人—機界面。人機界面是否有好,是否存在模糊不清,是否使人容易疲倦,或信息傳遞不夠及時不夠精準,這些都容易使人產(chǎn)生錯誤。
3、?? 背景因素。影響人失誤的背景因素有四點,即4M(Man,Machine,Media,Management)。人(Man)是指人際關系。機械(Machine)是指機器、控制系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)、形式及操作方法。環(huán)境(Media)是指工作場所的環(huán)境及企業(yè)文化的大環(huán)境。管理(Management)是指企業(yè)安全氛圍、考核力度、安全管理深度等。