為什么我們要單獨(dú)分析人因失誤？首先讓我們看一些資料。

資料一：1998—2001年國(guó)家電力公司共發(fā)生電力生產(chǎn)人身死亡事故125次，死亡136人，其中由于不嚴(yán)格執(zhí)行安全工作規(guī)程、違章指揮、違章操作或裝置性違章引起的人身死亡人數(shù)有112人，占死亡人數(shù)的80.4%。

資料二：某省電力公司十年（1991—2001）63起事故統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表2—1。

表2—1??????? 某省電力公司十年（1991—2001）事故統(tǒng)計(jì)分析

顯然從上面的一系列數(shù)據(jù)中可以看到人因失誤（76.2%）成了電力生產(chǎn)事故發(fā)生的主要原因。在電力行業(yè)中對(duì)人因失誤的分析顯得越來(lái)越重要，通過(guò)科學(xué)系統(tǒng)地對(duì)“人因失誤”的分析研究，我們可以發(fā)現(xiàn)人因失誤與環(huán)境因素、心理因素、技術(shù)水平、身體狀況、管理水平等有關(guān)。由此我們可以制定出相應(yīng)的措施，盡量避免失誤、特別是重大的人因失誤事故的發(fā)生。

一、??????????? 人因失誤的概念及基本特征

人因失誤從廣義上講是指分析人在系統(tǒng)中的功能、作用和影響。其狹義是指人對(duì)系統(tǒng)可靠性的影響，包括傳統(tǒng)的人的可靠性分析、人因失誤分析、人—機(jī)界面分析、人的特性分析等。我們這里所指的人因失誤是在人—機(jī)環(huán)境中，人為地使系統(tǒng)發(fā)生故障或發(fā)生機(jī)能不良的事件，它可能發(fā)生在設(shè)計(jì)、制造、安裝、操作、檢修、運(yùn)行等電力生產(chǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)。

人的失誤就傾向性而言，與機(jī)器有一定的類似，一般具有以下特征：

1、????? 人因失誤的重復(fù)性。人因失誤可能經(jīng)常在不同條件下重復(fù)。

2、????? 人引發(fā)事故的潛在性。人存在著潛在的引發(fā)事件的可能。

3、????? 人的失誤具有可修復(fù)性。人的失誤可能導(dǎo)致系統(tǒng)故障或失效，然而在很多情況下，由于人在系統(tǒng)狀況下的參與，可有效緩解或克服事件的后果，使系統(tǒng)恢復(fù)正常狀態(tài)。

4、????? 人具有學(xué)習(xí)的能力。人可以通過(guò)提高工作效率，適應(yīng)環(huán)境和工作的需要，在這一點(diǎn)上人是明顯區(qū)別于機(jī)器。

由于人因失誤有了上述特征，使得分析研究人因失誤的根本原因，尋求人因事故的防范方法，提高系統(tǒng)的安全可靠性成為可能。

二、???????????? 人的不安全行為

人的不安全行為是指可能引起事故的、違反安全規(guī)程的行為，是導(dǎo)致事故的直接原因。安全行為的種類很多，安全規(guī)程不可能把所有的事情都包括進(jìn)去，只能列舉出經(jīng)常出現(xiàn)、后果較為嚴(yán)重的不安全行為。因此，安全規(guī)程可能漏掉很多不安全行為。

我國(guó)國(guó)標(biāo)GB 6441—1986規(guī)定的不安全行為見(jiàn)表2—2。

表2—2??????? CB 6441—1986附錄A規(guī)定的不安全行為

三、???????????? 電廠運(yùn)行人員行為特征

有專家采用關(guān)鍵事件法對(duì)不同層次的運(yùn)行人員的工作進(jìn)行了分析，分析認(rèn)為運(yùn)行人員的行為具有以下的特點(diǎn)：長(zhǎng)時(shí)間保持警惕、班組輪流、組內(nèi)交流與合作、高風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任等。在緊急情況下，運(yùn)行人員具有下列特點(diǎn)尤其重要：強(qiáng)責(zé)任心、主動(dòng)性、過(guò)硬的心理素質(zhì)、思路清晰、堅(jiān)決果斷等。

為了準(zhǔn)確把握每一位運(yùn)行人員的心理特質(zhì)，需要對(duì)運(yùn)行人員的行為做出評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：理論知識(shí)、工作態(tài)度、響應(yīng)速度、溝通能力、決策的正確性及操作行為的可靠性。考評(píng)人員由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的工程師、值班長(zhǎng)、同事等組成。

四、???????????? 電廠運(yùn)行人員失誤的原因分析

現(xiàn)代人機(jī)工程的研究結(jié)果表明，人的體力、精力是有限的，人為失誤是不可避免的，杜絕人為差錯(cuò)是不可能的事情。但是我們可以通過(guò)對(duì)人為失誤致因的分析，找到一些有效控制或減少人為失誤的方法，從而將人為失誤控制在很小的范圍之內(nèi)。

運(yùn)行人員的失誤可分為熟練性偏離、規(guī)則性弄錯(cuò)和知識(shí)性弄錯(cuò)。其在行為、控制操作、注意力、失誤形式等方面均表現(xiàn)出不同的特征。

運(yùn)行人員人因失誤的直接原因可分為四大類（見(jiàn)圖2—3）：臨界失職、知覺(jué)錯(cuò)誤、決策錯(cuò)誤、操作錯(cuò)誤。運(yùn)行人員失誤常表現(xiàn)為：疲勞、不適應(yīng)、注意力分散、工作積極性低、記憶混亂、心理壓力大、技術(shù)不成熟、判斷錯(cuò)誤、知識(shí)不足、信息傳遞失誤等。

圖2—3?? 運(yùn)行人員失誤直接原因

五、???????????? 運(yùn)行人員的判斷失誤

隨著電力工業(yè)生產(chǎn)自動(dòng)化程度的不斷提高，電力生產(chǎn)運(yùn)行人員的體力勞動(dòng)不斷減少，腦力勞動(dòng)日趨增加，運(yùn)行人員在工作中需要接收的信息越來(lái)越多，越來(lái)越復(fù)雜，因此快速地分析判斷信息做出正確的決策顯得更加重要。

判斷失誤又分兩種情況：

1、?? 判斷失誤。原因有：記憶錯(cuò)誤，理論、方法錯(cuò)誤；未能回想起學(xué)過(guò)的知識(shí)，受習(xí)慣性約束；有過(guò)類似的成功經(jīng)驗(yàn)，犯經(jīng)驗(yàn)性錯(cuò)誤；環(huán)境條件差使行為人頭腦不清；工作重復(fù)單調(diào)，疲勞導(dǎo)致意識(shí)模糊。

2、?? 未做出判斷、決策或忘記做出判斷、決策。原因有：時(shí)間或情況過(guò)于緊迫，未能從容做出判斷和決策；中途受其它事情干擾，注意力轉(zhuǎn)移；過(guò)于緊張或過(guò)于松懈。

六、???????????? 運(yùn)行人員操作失誤

運(yùn)行人員操作失誤的主要表現(xiàn)有：

1、?? 疏忽。如補(bǔ)氫時(shí)，氫壓達(dá)到了300 KPa，忘記關(guān)閉補(bǔ)氫門。

2、?? 多余。如進(jìn)行了某項(xiàng)不要求的操作，留下了事故隱患。

3、?? 不仔細(xì)。比如設(shè)定油槍燃油壓力時(shí)不仔細(xì)，將1000KPa輸成了100KPa，導(dǎo)致燃油壓力低油層跳閘。

4、?? 操作順序顛倒。不嚴(yán)格按照操作票順序進(jìn)行操作，可能導(dǎo)致事故的發(fā)生。比如凝結(jié)水泵檢修后安全措施恢復(fù)過(guò)程中，在沒(méi)有開(kāi)凝泵的抽空氣門的情況下，如果先開(kāi)凝泵的進(jìn)出口門，可能導(dǎo)致運(yùn)行的凝泵氣蝕跳閘。

5、?? 操作時(shí)機(jī)不恰當(dāng)，延時(shí)或提前。比如汽輪機(jī)冷態(tài)啟動(dòng)時(shí)，暖機(jī)時(shí)間不夠就提前升速，就會(huì)導(dǎo)致機(jī)組振動(dòng)過(guò)大等。

6、?? 反應(yīng)遲鈍。比如汽泵跳閘，如果沒(méi)有及時(shí)啟動(dòng)電泵增加給水，汽包水位大幅度下降，可能導(dǎo)致鍋爐MFT。

影響操作人員失誤的因素：

1、?? 人的綜合素質(zhì)。綜合素質(zhì)包括技術(shù)水平、身體狀況、心理素質(zhì)和工作態(tài)度。

2、?? 人—機(jī)界面。人機(jī)界面是否有好，是否存在模糊不清，是否使人容易疲倦，或信息傳遞不夠及時(shí)不夠精準(zhǔn)，這些都容易使人產(chǎn)生錯(cuò)誤。

3、?? 背景因素。影響人失誤的背景因素有四點(diǎn)，即4M（Man，Machine，Media，Management）。人（Man）是指人際關(guān)系。機(jī)械（Machine）是指機(jī)器、控制系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)、形式及操作方法。環(huán)境（Media）是指工作場(chǎng)所的環(huán)境及企業(yè)文化的大環(huán)境。管理（Management）是指企業(yè)安全氛圍、考核力度、安全管理深度等。