作業(yè)內容 |
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所屬部門 |
| 申報人 |
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作業(yè)地點 |
| 作業(yè)時間 |
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作業(yè)人員 |
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序號 | 主要安全防范措施 | 作業(yè)部門確認簽字 |
1 | 作業(yè)人員身體條件符合要求 |
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2 | 作業(yè)人員著裝符合工作要求 |
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3 | 作業(yè)人員佩戴安全帶 |
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4 | 作業(yè)人員攜帶工具袋 |
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5 | 現(xiàn)場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規(guī)范 |
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6 | 垂直分層作業(yè)中間有隔離措施 |
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7 | 梯子或繩梯符合安全規(guī)范 |
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8 | 在石棉瓦等不承重物上作業(yè),應搭設并站在固定承重板上 |
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9 | 高處作業(yè)有充足照明,安裝臨時燈、防爆燈 |
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10 | 冬季及雨雪天須有防滑措施 |
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11 | 全程有人監(jiān)護 |
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12 | 其他要求 |
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?危害識別: |
申請部門、單位意見 | 安全環(huán)保部意見 | 領導審批意見 |
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年月日 | ?
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年月日 |
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?完工驗收:年月日時分簽名: |
一式兩聯(lián):第一聯(lián)存作業(yè)部門第二聯(lián)存安全環(huán)保部 |