高處作業(yè)許可證
編號:
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施工單位 |
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生產(chǎn)單位 |
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作業(yè)地點 |
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作 業(yè) 人 員 |
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作業(yè)內(nèi)容及原因 |
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有效期限 |
從 年 月 日 時至 年 月 日 時 |
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主要安全措施 |
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£作業(yè)人員身體條件符合要求 |
£作業(yè)人員攜帶工具袋 |
£垂直分層作業(yè)中間有隔離 |
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£作業(yè)人員著裝符合工作要求 |
£圍欄、警戒線、夜間警示燈 |
£梯子或繩梯符合安全要求 |
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£作業(yè)人員配戴安全帶 |
£作業(yè)點照明充足 |
£在非承重物上作業(yè)時搭設(shè)承重板 |
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£ |
£員工進行了充分的培訓(xùn) |
£員工清楚墜落風(fēng)險 |
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£其它措施 |
£ |
£ |
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防墜落設(shè)備檢查 |
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錨固點: |
垂直救生索: |
水平救生索: |
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£錨固點適當(dāng) |
£獨立于工作面 |
£強度﹥2.25噸 |
£不用來作平衡 |
£專業(yè)人員設(shè)計 |
£用索人員數(shù)量 |
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£支撐﹥2.25噸 |
£錨固點充足 |
£無刃口接觸 |
£側(cè)向擺動防護 |
£專門的錨固點 |
£有初始松弛度 |
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£高于肩部 |
£首次上下保護 |
£連接/斷開保護 |
£ |
£無磨損 |
£鋼制滑扣件 |
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墜落阻止器: |
系索: |
彈性救生索: |
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£與救生索匹配 |
£有自鎖裝置 |
£不超過 |
£機械鉤鎖 |
£培訓(xùn)已完成 |
£高于頭部 |
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£在可用狀態(tài) |
£安裝方向正確 |
£可手動調(diào)節(jié) |
£是雙重系索 |
£維護檢查計劃 |
£ |
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£有操縱桿 |
£定期檢查 |
£有緩沖裝置 |
£ |
£末端正確絞接 |
£ |
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鉤鎖: |
全身式安全帶: |
其它事項 |
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£雙鎖式鉤鎖 |
£受壓/磨損/變形/彈性檢查 |
£連接部件齊全 |
£完成使用培訓(xùn) |
£墜落凈空 |
£有救援方案 |
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£制造商認可的方式連接 |
£ |
£定期檢查 |
£承載連接不用尼龍 |
£墜落擺動隱患消除 |
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批準 |
本人在工作開始前, 已同相關(guān)人員討論了該工作及相關(guān)的安全計劃, 并對工作內(nèi)容進行了現(xiàn)場檢查, 該工作許可證的安全措施已落實。 施工負責(zé)人簽字: 日期: 年 月 日 |
本人已同施工單位(人員)討論了該工作及安全計劃, 并對工作內(nèi)容進行了現(xiàn)場檢查, 我對本工作及工作人員的安全負責(zé)。 批準人簽字: 日期: 年 月 日 |
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本人已閱讀并清楚許可證所要求的安全措施,并負責(zé)在作業(yè)過程中予以落實。 |
監(jiān)護人: 日期: 年 月 日 |
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關(guān)閉 |
作業(yè)結(jié)束,已經(jīng)確認現(xiàn)場無任何危害,許可證關(guān)閉。 |
施工單位負責(zé)人: 日期: 年 月 日 |
批準人: 日期: 年 月 日 |
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取消 |
因以下原因,此許可證取消: |
取消人: 日期: 年 月 日 |
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