本人是專業(yè)從事危險化學(xué)品安全評價工作的，在近年承接的安全評價項目中很少有發(fā)生死亡事故的，唯一發(fā)生死亡事故的是在檢維修作業(yè)進(jìn)入反應(yīng)釜而發(fā)生人員死亡的二起事故。下面對這二起事故的概況作簡單介紹，并從企業(yè)管理角度對開具有限空間作業(yè)票證、企業(yè)對安全評價報告的認(rèn)知角度進(jìn)行分析。
        案例一：
        事故經(jīng)過：某染料中間體生產(chǎn)企業(yè)，MF生產(chǎn)車間10m3縮合反應(yīng)鍋在2008年4月10日檢修過程中發(fā)生了檢維修安全事故。一名檢維修作業(yè)人員進(jìn)入縮合反應(yīng)釜后中毒窒息死亡。
        事故原因：直接原因是該反應(yīng)釜使用的有毒有害物料有甲醛等，企業(yè)未開具受限空間安全作業(yè)證、反應(yīng)釜氣體濃度未經(jīng)檢測合格，就進(jìn)入反應(yīng)釜。間接原因是安全管理不善，連最起碼的作業(yè)票證管理制度都未在實施。
        事故處理：分管廠家調(diào)離該管理崗位，下崗待業(yè)。
        案例二：
        事故經(jīng)過：某醫(yī)藥中間體生產(chǎn)企業(yè)中試車間，中試車間生產(chǎn)的產(chǎn)品生產(chǎn)工藝及設(shè)備設(shè)施一般需要根據(jù)產(chǎn)品的質(zhì)量指標(biāo)需經(jīng)常進(jìn)行修正，設(shè)備設(shè)施的檢維修是外包給專業(yè)廠家進(jìn)行的。2009年3月16日該中試車間根據(jù)產(chǎn)品的性能需要調(diào)整反應(yīng)釜的攪拌槳，結(jié)果作業(yè)人員在昨天已進(jìn)入的反應(yīng)釜內(nèi)繼續(xù)作業(yè)，發(fā)生中毒窒息死亡事故。昨天進(jìn)入該反應(yīng)釜已經(jīng)進(jìn)行了有毒物質(zhì)濃度的檢測，并開具了受限空間安全作業(yè)證，但是在3月16日未重新開具受限空間安全作業(yè)證就進(jìn)入反應(yīng)釜。該反應(yīng)釜使用劇毒品氯氣等。
        事故原因：直接原因是受限空間安全作業(yè)證已過有效期，未重新開具，未對反應(yīng)釜內(nèi)的有毒物質(zhì)進(jìn)行定時檢測。間接原因是安全管理不善，已制訂作業(yè)票證管理制度，但是該作業(yè)票證管理制度制訂不全、未按照規(guī)范的要求在實施。
        事故處理：該醫(yī)藥中間體生產(chǎn)企業(yè)的總經(jīng)理、廠長、安環(huán)部長全部下崗待業(yè)。
        以上二例事故案例具有共同點，均為進(jìn)入有限空間作業(yè)、作業(yè)人員均發(fā)生中毒窒息死亡，直接原因均是有限空間的有毒有害物質(zhì)的濃度超標(biāo)造成人員中毒死亡。
        AQ標(biāo)準(zhǔn)對有限空間作業(yè)票證的要求作出了明確的規(guī)定，具體內(nèi)容詳見AQ 3028—2008《化學(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范》，下面對關(guān)鍵的幾點進(jìn)行歸納：
        （1）安全隔絕：
        ①受限空間與其他系統(tǒng)連通的可能危及安全作業(yè)的管道應(yīng)采取有效隔離措施；
        ②管道安全隔絕可采用插入盲板或拆除一段管道進(jìn)行隔絕，不能用水封或關(guān)閉閥門等代替盲板或拆除管道；
        ③與受限空間相連通的可能危及安全作業(yè)的孔、洞應(yīng)嚴(yán)密封堵；
        ④受限空間帶有攪拌器等用電設(shè)備時，應(yīng)在停機后切斷電源，上鎖并加掛警示牌；
        ⑤受限空間作業(yè)前，應(yīng)根據(jù)受限空間盛裝（過）的物料的特性，對受限空間進(jìn)行清洗或置換，并達(dá)到下列要求：氧含量一般為18%～21%，在富氧環(huán)境下不得大于23.5%；有毒氣體（物質(zhì)）濃度應(yīng)符合GBZ 2 的規(guī)定可燃?xì)怏w濃度：當(dāng)被測氣體或蒸氣的爆炸下限大于等于4%時，其被測濃度不大于0.5%（體積百分?jǐn)?shù)）；當(dāng)被測氣體或蒸氣的爆炸下限小于4%時，其被測濃度不大于0.2%（體積百分?jǐn)?shù)）。
        （2）監(jiān)測：
        ①作業(yè)前30 min 內(nèi)，應(yīng)對受限空間進(jìn)行氣體采樣分析，分析合格后方可進(jìn)入；
        ②分析儀器應(yīng)在校驗有效期內(nèi)，使用前應(yīng)保證其處于正常工作狀態(tài)；
        ③采樣點應(yīng)有代表性，容積較大的受限空間，應(yīng)采取上、中、下各部位取樣；
        ④作業(yè)中應(yīng)定時監(jiān)測，至少每2 h 監(jiān)測一次，如監(jiān)測分析結(jié)果有明顯變化，則應(yīng)加大監(jiān)測頻率；作業(yè)中斷超過30 min 應(yīng)重新進(jìn)行監(jiān)測分析，對可能釋放有害物質(zhì)的受限空間，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測。情況異常時應(yīng)立即停止作業(yè)，撤離人員，經(jīng)對現(xiàn)場處理，并取樣分析合格后方可恢復(fù)作業(yè)；
        （3）個體防護(hù)措施：
        受限空間經(jīng)清洗或置換不能達(dá)到（1）中⑤的要求時，應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施方可作業(yè)：
        ①在缺氧或有毒的受限空間作業(yè)時，應(yīng)佩戴隔離式防護(hù)面具，必要時作業(yè)人員應(yīng)拴帶救生繩；
        ②在易燃易爆的受限空間作業(yè)時，應(yīng)穿防靜電工作服、工作鞋，使用防爆型低壓燈具及不發(fā)生火花的工具；
        ③在有酸堿等腐蝕性介質(zhì)的受限空間作業(yè)時，應(yīng)穿戴好防酸堿工作服、工作鞋、手套等護(hù)品。
        （4）《受限空間安全作業(yè)證》的管理：
        ①明確作業(yè)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、審批人員的職責(zé)。
        ②《作業(yè)證》由作業(yè)單位負(fù)責(zé)辦理。
        ③《作業(yè)證》所列項目應(yīng)逐項填寫，安全措施欄應(yīng)填寫具體的安全措施；《作業(yè)證》應(yīng)由受限空間所在單位負(fù)責(zé)人審批。
        ④一處受限空間、同一作業(yè)內(nèi)容辦理一張《作業(yè)證》，當(dāng)受限空間工藝條件、作業(yè)環(huán)境條件改變時，應(yīng)重新辦理《作業(yè)證》。
        ⑤《作業(yè)證》一式三聯(lián)，一、二聯(lián)分別由作業(yè)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人持有，第三聯(lián)由受限空間所在單位存查，《作業(yè)證》保存期限至少為1 年。
        結(jié)合二個事故案例與AQ 3028—2008《化學(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范》，我們可以得出進(jìn)入反應(yīng)釜作業(yè)造成作業(yè)人員死亡的主要原因是管理原因，沒有把《化學(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范》相關(guān)的要求在生產(chǎn)實踐中進(jìn)行落實，所以無論是什么企業(yè)凡是涉及同上述二種事故案例相似的情況時，均應(yīng)嚴(yán)格制定受限空間安全管理制度，制度的制訂及實施均應(yīng)嚴(yán)格按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范》的要求并結(jié)合企業(yè)的實際情況。
        另外由于本人是從事安全評價工作的，目前整個環(huán)境普遍認(rèn)為安全評價純粹是為了政府部門取證需要，普遍認(rèn)為是沒有技術(shù)含量的、無用的?，F(xiàn)在就結(jié)合以上二個事故案例及此二個項目的安全評價報告進(jìn)行說明，目前的安全評價沒有得到企業(yè)單位真正的認(rèn)識，企業(yè)沒有真正利用好安評報告的作用。
        案例一是某染料中間體生產(chǎn)企業(yè)檢維修作業(yè)人員進(jìn)入縮合反應(yīng)釜后發(fā)生的中毒窒息死亡事故，該事故是在試生產(chǎn)期間發(fā)生的。該項目是嚴(yán)格實行安全三同時的，所以委托安評機構(gòu)編制了安全預(yù)評價報告（以下簡稱預(yù)評價報告），報告經(jīng)專家評審后進(jìn)行了修改完善。在該預(yù)評價報告的第三章危險有害因素分析中已經(jīng)清晰分析了進(jìn)入反應(yīng)釜的危險性：“進(jìn)入反應(yīng)釜進(jìn)行檢維修作業(yè)前若未按規(guī)定進(jìn)行有效有毒物質(zhì)的檢測、未開具有效的作業(yè)票證等，均易造成作業(yè)人員的中毒窒息等死亡事故。”在安全對策措施章節(jié)的內(nèi)容中對“防中毒、缺氧、窒息的對策措施”提出了有針對性的安全對策措施“在罐內(nèi)、反應(yīng)釜等的設(shè)備內(nèi)作業(yè)時，必須有事先的應(yīng)急預(yù)案，并做好專人監(jiān)護(hù)工作、做好各類作業(yè)票的管理。”如果企業(yè)能夠認(rèn)真學(xué)習(xí)預(yù)評價報告，能夠把預(yù)評價報告提出的安全對策措施逐條進(jìn)行落實，就不會發(fā)生進(jìn)入10m3縮合反應(yīng)鍋的中毒窒息死亡事故。
        案例二是某醫(yī)藥中間體生產(chǎn)企業(yè)中試車間作業(yè)人員連續(xù)進(jìn)入反應(yīng)釜，未連續(xù)辦理受限空間安全作業(yè)證，而發(fā)生中毒窒息死亡事故。該醫(yī)藥中間體生產(chǎn)企業(yè)發(fā)生事故的是中試車間，該中試車間是經(jīng)過安全現(xiàn)狀評價的，在該項目的安全現(xiàn)狀評價中第三章的危險有害因素分鐘對“檢維修”作業(yè)專門章節(jié)進(jìn)行了危險性分析，其中對中毒窒息的分析有“如作業(yè)場所存在設(shè)備泄漏，會引起檢維修人員窒息中毒”、“ 進(jìn)入置換不徹底或者是氧含量不合格的容器、設(shè)備，也會發(fā)生人員窒息中毒”，應(yīng)該說該分析直接掐到了案例二的關(guān)鍵性要素。所以針對案例二的醫(yī)藥中間體生產(chǎn)企業(yè)管理者若能認(rèn)真學(xué)習(xí)該中試車間的安全現(xiàn)狀評價報告，把現(xiàn)狀評價報告中危險性分析的相關(guān)內(nèi)容能夠逐條理解并落實到位，就不會發(fā)生人員中毒死亡的事故。
        以上事故案例的教訓(xùn)是慘痛的，企業(yè)必須加強自身的安全管理，嚴(yán)格落實每項安全管理制度，并應(yīng)根據(jù)企業(yè)的自身情況，事故案例（包括本企業(yè)與其它企事業(yè)單位的事故案例），最新的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件及各類標(biāo)準(zhǔn)及時修正各項安全管理制度并加以落實。重視每次的安全評價，尊重安全評價人員提出的每條意見與建議并逐條加以落實。本著“安全只有不斷地完善、沒有句號”的觀點與理念，不斷地完善企業(yè)的安全措施，減少各類安全事故的發(fā)生。