10年11月26日20:30左右,南京市內(nèi)環(huán)西線南延工程發(fā)生鋼箱梁傾覆事故,導(dǎo)致7名施工人員經(jīng)搶救無效死亡,3人受傷。對于這起事故,業(yè)內(nèi)權(quán)威專家指出,這個失誤非常低級,實在是不應(yīng)該發(fā)生的悲劇(11月28日《揚子晚報》)。
專家說這次事故是個“低級失誤”,完全是從技術(shù)角度說的。確實,這個事故沒有多少“科技含量”。報紙的報道說得淺顯易懂,這個事故并不涉及什么高難度的技術(shù),與施工管理有關(guān):沒有按照規(guī)定的操作規(guī)程操作。
其實,從技術(shù)角度看,安全事故基本上都是“低級失誤”。是不是有的安全事故的發(fā)生,能夠暴露出我們原來不知道的國家級,甚至世界級的技術(shù)難題?這種可能性太小了。而從管理角度看,更應(yīng)該認為,所有安全事故都是低級錯誤,安全事故最大的原因都是有章不循,無視操作規(guī)程,因而是不應(yīng)該發(fā)生的,是可能避免的。上海“11·15”特別重大火災(zāi)事故,也不是什么“高級錯誤”,也是管理上的各種“低級錯誤”碰撞出了“火花”引發(fā)。
曾有專家感嘆“我們在安全生產(chǎn)上犯的錯誤越來越低級”,其實技術(shù)失誤的“低級”背后,藏著更令人擔心的東西。我們強調(diào)在安全生產(chǎn)管理上沒有高級失誤,總是低級失誤,不僅在于要還事故一個本來面目,揭示事故發(fā)生的根本原因,更在于從中獲得啟發(fā),警示我們預(yù)防事故的重演。一方面,事故的發(fā)生沒有可以原諒的借口,都是本來不該發(fā)生的低級錯誤;另一方面,事故的預(yù)防不需要什么尖端的技術(shù),只要嚴格按照操作規(guī)程辦事,就可以辦到。當然還有第三條,主管部門如果連這樣的低級錯誤都難以避免,難道不應(yīng)該被追究責(zé)任嗎?
應(yīng)該懂得,所有的安全事故都是低級失誤,但產(chǎn)生的后果卻并不“低級”,可能相當嚴重。僅僅因為沒有固定鋼箱梁和顛倒了施工的順序,就讓7名施工人員死亡。難道我們的工程管理者就沒有發(fā)現(xiàn)如此嚴重的隱患?海恩法則提出,在航空界飛行安全中,每一起嚴重事故的背后,必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。它告訴我們,事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果,再好的技術(shù),再完美的規(guī)章,如果在實際操作層面得不到落實,依然無法阻擋事故的發(fā)生。