各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：
為做好新型冠狀病毒肺炎患者治愈出院后的跟蹤隨訪工作，實(shí)現(xiàn)全流程管理，更好地促進(jìn)患者恢復(fù)健康，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
一、切實(shí)強(qiáng)化責(zé)任，加強(qiáng)部門協(xié)作
收治新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切配合，加強(qiáng)信息溝通，按職責(zé)分工共同做好新型冠狀病毒肺炎患者解除隔離和治愈出院后的跟蹤隨訪工作。定點(diǎn)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定專人負(fù)責(zé)患者出院后的跟蹤隨訪、康復(fù)和健康管理。疾病預(yù)防控制等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)隨訪工作和健康管理需要提供技術(shù)支持。
二、細(xì)化跟蹤隨訪工作流程
各定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行我委新型冠狀病毒肺炎診療方案中關(guān)于解除隔離和出院的標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床癥狀、體征、實(shí)驗室檢查與影像學(xué)結(jié)果，組織專家綜合評估，明確后續(xù)跟蹤隨訪事項，建立專門的隨訪登記制度、手冊和出院告知書。定點(diǎn)醫(yī)院要做好與患者居住地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系，共享病歷資料，及時將出院患者信息推送至患者轄區(qū)或居住地居委會和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時要給出院患者開具康復(fù)指導(dǎo)處方，指導(dǎo)其赴相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展康復(fù)?？祻?fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為重型、危重型出院患者提供肺功能損害評估，根據(jù)肺功能損害程度制定合理呼吸康復(fù)計劃并予以康復(fù)治療?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在收到出院患者信息后，要及時對出院患者開展健康指導(dǎo)和健康狀況監(jiān)測，發(fā)生異常情況及時向定點(diǎn)醫(yī)院報告，根據(jù)需要為輕型、普通型出院患者提供社區(qū)康復(fù)服務(wù)或居家康復(fù)指導(dǎo)。
三、科學(xué)有序落實(shí)跟蹤隨訪措施
各定點(diǎn)醫(yī)院要做好出院患者的復(fù)診安排，在患者出院時為其安排好出院2-4周后的復(fù)診計劃，并預(yù)約好第一次復(fù)診時間。復(fù)診時重點(diǎn)復(fù)查血常規(guī)、生化、氧飽和度，必要時復(fù)查新冠病毒病原學(xué)檢測。有肺炎的患者，復(fù)查胸部CT影像學(xué)檢查，了解肺部炎癥吸收情況。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對出院患者的健康管理，及時了解患者體溫、呼吸道癥狀，重點(diǎn)加強(qiáng)對老年人和患有高血壓、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病的出院患者的監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、胸悶等不適癥狀，指導(dǎo)患者盡快到設(shè)有發(fā)熱門診的上級醫(yī)院就醫(yī)。
四、充分運(yùn)用信息手段開展隨訪
各地要依托區(qū)域全民健康信息平臺，努力做到居民健康檔案、電子病歷、出院隨訪檔案等信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎患者臨床診治與健康管理的全閉環(huán)。指導(dǎo)社區(qū)家庭醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生通過家庭醫(yī)生簽約APP、有線電視網(wǎng)絡(luò)、電話、微信、智能語音提醒等多種手段與轄區(qū)內(nèi)管理的出院患者開展信息互動。
五、加強(qiáng)出院患者健康指導(dǎo)
各定點(diǎn)醫(yī)院要指導(dǎo)出院患者做好自我健康管理，引導(dǎo)出院患者主動、及時向居住地居委會、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告?zhèn)€人信息和健康狀況?；颊叱鲈汉?，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)進(jìn)行自我健康狀況監(jiān)測，佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，并減少與家人的密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，減少外出活動。
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國家衛(wèi)生健康委辦公廳
2020年2月17日
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