保證學(xué)生安全是學(xué)校、家長(zhǎng)的共同責(zé)任，也是學(xué)校工作、家庭生活中的一件大事。鑒于目前社會(huì)上還存在許多不安全因素、不良風(fēng)氣對(duì)學(xué)生的影響，為了保證我校學(xué)生的人身安全，???? 年?? 月? 日學(xué)校、班主任與???? 家長(zhǎng)，針對(duì)???? 同學(xué)在近期所違反的學(xué)校紀(jì)律情況分析后，為嚴(yán)格責(zé)任界限，以防再發(fā)生類(lèi)似事件，造成學(xué)生傷害事故，三方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成責(zé)任界限，除嚴(yán)格遵守已簽訂過(guò)的《學(xué)生安全教育協(xié)議書(shū)》外，再簽定《關(guān)于??? 的安全教育管理責(zé)任書(shū)》。

家長(zhǎng)應(yīng)督促???? 遵守以下條款：

??? 1、在校學(xué)習(xí)期間，不得使用手機(jī)，如確需與家長(zhǎng)聯(lián)系，可通過(guò)學(xué)校辦公室或班主任與家長(zhǎng)取得聯(lián)系。

2、在校學(xué)習(xí)期間，不得與社會(huì)青年、其他學(xué)校學(xué)生外出，也不得獨(dú)自外出。如有事外出必須告知班主任。

3、在校學(xué)習(xí)期間，不得違反學(xué)校紀(jì)律或組織其他學(xué)生做違反學(xué)校紀(jì)律的事（特別：酗酒、打架、組織團(tuán)伙違反學(xué)校紀(jì)律等）。如若違反，學(xué)生自動(dòng)退學(xué)。

4、如有校外不良人員干擾自己學(xué)習(xí)、生活的，要及時(shí)告知班主任。

如違反以上條款，發(fā)生安全事故，學(xué)校、班主任不承擔(dān)任何責(zé)任，一切后果由家長(zhǎng)自己承擔(dān)。

責(zé)任書(shū)有效期：????? 年?? 月?? 日至???? 年??? 月?? 日

本責(zé)任書(shū)一式兩份，家長(zhǎng)、學(xué)校各執(zhí)一份。

學(xué)校（蓋章）：????????????? 班主任（簽字）：

??????????????????????????? 家? 長(zhǎng)（簽字）

??????????????? 年???? 月?????? 日