2023年9月13日9時(shí)35分許，克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失115.8065萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)吉木薩爾縣人民政府批準(zhǔn)，2023年9月13日，成立了以吉木薩爾 縣委常委、常務(wù)副縣長吳新疆為組長，縣委常委、副縣長吳桂山、副縣長華磊為副組長，縣公安局、縣應(yīng)急管理局、縣商務(wù)和信息化局、縣人社局、縣總工會(huì)相關(guān)人員為成員的克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部“9?13”一般車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請縣檢察院、縣紀(jì)委監(jiān)委參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位情況

1.克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司，油田技術(shù)項(xiàng)目部上級單位，單位地址：新疆克拉瑪依市準(zhǔn)噶爾路145-1號，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：916************04P，法定代表人潘某，經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：石油天然氣技術(shù)服務(wù)；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；機(jī)械設(shè)備租賃，（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，依營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）。許可項(xiàng)目：道路貨物運(yùn)輸（不含危險(xiǎn)貨物）。（依法須批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。

持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號為（新克市）FM應(yīng)許證〔2023〕000005號，主要負(fù)責(zé)人為潘某，許可范圍為：井下作業(yè)（檢泵、投灰、下橋塞），發(fā)證機(jī)關(guān)為克拉瑪依市應(yīng)急管理局，有效期為2021年5月24日至2024年5月24日。

發(fā)生事故單位克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部，位于準(zhǔn)東油田所轄區(qū)塊，承接新疆油田分公司（準(zhǔn)東采油廠）2023年油水井小修作業(yè)工程。

公司設(shè)有安全生產(chǎn)管理部、設(shè)備資產(chǎn)管理部、經(jīng)營管理部，有4名專職安全生產(chǎn)管理人員。油田技術(shù)項(xiàng)目部設(shè)有2名兼職安全管理人員。

2.中國石油天然氣股份有限公司新疆油田分公司，類型：股份有限公司分公司（上市、國有控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91**************8M，負(fù)責(zé)人：楊某，經(jīng)營范圍：陸上石油、天然氣勘查、生產(chǎn)、銷售；煉油、石油化工、化工產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷售；石油天然氣及其產(chǎn)品管道運(yùn)輸、倉儲(chǔ)、中轉(zhuǎn)；質(zhì)檢技術(shù)服務(wù)。（依法需批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門審批后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）

中國石油天然氣股份有限公司新疆油田分公司下級單位準(zhǔn)東采油廠，持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號（新）SY安許證〔2023〕280號，單位地址：新疆阜康市準(zhǔn)東石油基地，主要負(fù)責(zé)人：章某，許可范圍：陸上石油（氣）、井下作業(yè)，發(fā)證機(jī)關(guān)為為新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理廳，有效期為2023年7月25日至2026年7月24日。

準(zhǔn)東采油廠安全生產(chǎn)管理情況：建立了各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度及操作規(guī)程；設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了專職安全生產(chǎn)管理人員；按照《準(zhǔn)東采油廠承包商健康安全環(huán)境（HSE）監(jiān)督管理規(guī)定》對承包商單位進(jìn)行管理，入場前審核了承包商單位相關(guān)資質(zhì)，進(jìn)行了HSE能力評估及安全教育培訓(xùn)；與克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司簽訂了《非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》；編制了小修作業(yè)地質(zhì)設(shè)計(jì)、工程設(shè)計(jì)，開展了小修作業(yè)開工前驗(yàn)收、HSE五交底；進(jìn)行了作業(yè)現(xiàn)場安全檢查，不定期開展承包商人員安全教育培訓(xùn)。

3.阜康市恒邦基業(yè)工貿(mào)有限責(zé)任公司，類型：其他有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：916************024，法定代表人：羅某，經(jīng)營范圍:許可項(xiàng)目：道路貨物運(yùn)輸(網(wǎng)絡(luò)貨運(yùn)):道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸:危險(xiǎn)廢物經(jīng)營;特種設(shè)備安裝改造修理:建設(shè)工程施工。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn))一般項(xiàng)目:機(jī)動(dòng)車修理和維護(hù):專用設(shè)備修理，電氣設(shè)備修理電子、機(jī)械設(shè)備維護(hù)(不含特種設(shè)備);機(jī)械零件、零部件加工;特種設(shè)備出租:機(jī)械設(shè)備租賃:租賃服務(wù) (不含許可類租賃服務(wù));汽車零配件批發(fā);金屬工具銷售;五金產(chǎn)品零售:園林綠化工程施工:交通及公共管理用金屬標(biāo)牌制造:通用設(shè)備修理:專業(yè)保潔、清洗、消毒服務(wù)。(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng))。

持有道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證，交運(yùn)管許可昌字新652********3號，地址：新疆昌吉回族自治州阜康市準(zhǔn)東石油基地團(tuán)結(jié)西路755號，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：其他有限責(zé)任（公司），經(jīng)營范圍：道路普通貨物運(yùn)輸，經(jīng)營性道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸（3類，6類2項(xiàng)，醫(yī)療廢物）（劇毒化學(xué)品除外）證件有效期：:2022年12月15日至2026年7月18日。發(fā)證機(jī)關(guān)：昌吉回族自治州交通運(yùn)輸局。

（二）合同簽訂情況

1.中國石油新疆油田分公司準(zhǔn)東采油廠（甲方）與克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司（乙方）于2023年7月5日簽訂了《井下作工程合同》、《HSE合同》。

井下作業(yè)合同包括了總則、適用范圍、工程項(xiàng)目概況、工程質(zhì)量及技術(shù)要求、工程期限、工程質(zhì)量驗(yàn)收于維保、合同價(jià)款與支付方式等內(nèi)容。（合同附后）

HSE合同包括了總則、定義及解釋、工程項(xiàng)目、合同期限、對乙方的HSE要求，工程施工中存在的可能危害、HSE標(biāo)準(zhǔn)、生產(chǎn)安全、健康與環(huán)保責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)等內(nèi)容。（合同附后）

2.克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司（甲方）與阜康市恒邦基業(yè)工貿(mào)有限責(zé)任公司（乙方）于2021年6月18日簽訂了《車輛租賃協(xié)議書》

車輛租賃協(xié)議書包括了車輛信息、租賃期限及租金支付方式、費(fèi)用承擔(dān)、權(quán)利及義務(wù)、保密義務(wù)等內(nèi)容（協(xié)議附后）

（三）相關(guān)設(shè)備及駕駛?cè)藛T情況

1.重型罐式貨車，車牌號：新B*****，車輛型號：HL********Z，車輛識別代碼/車架號：LZZ************45,發(fā)動(dòng)機(jī)號：191*******97，發(fā)動(dòng)機(jī)型號：MC87.34-50，車輛出廠日期：2020年4月21日，車輛檢驗(yàn)有效期至2024年6月8日。燃料種類：柴油，外廓尺寸：長11990mm,寬2500mm,高3450mm，核定載質(zhì)量18170kg，使用性質(zhì)：?；愤\(yùn)輸。品牌型號：中汽力威牌HLW5*******。車輛所有人：阜康市恒邦基業(yè)工貿(mào)有限責(zé)任公司。

2023年4月17日阜康市恒邦基業(yè)工貿(mào)有限責(zé)任公司委托哈爾濱壓力容器檢測檢驗(yàn)有限公司對罐體進(jìn)行檢驗(yàn)，出具了道路運(yùn)輸液體危險(xiǎn)貨物罐式車輛金屬常壓罐體檢驗(yàn)報(bào)告，檢測結(jié)果符合要求。購買了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限：2023年6月13日至2024年6月13日，特種車輛商業(yè)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限：2023年6月10日至2024年6月9日，危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸承運(yùn)人責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限：2023年6月16日至2024年6月15日。

駕駛員信息：高某，身份證號：352************019，所屬單位：阜康市恒邦基業(yè)工貿(mào)有限責(zé)任公司，初次領(lǐng)證時(shí)間：1994年9月18日，駕駛證有效期限：2013年12月22日至2023年12月22日，準(zhǔn)駕車型：A1、A2。檔案編號：6523*******8。持有道路運(yùn)輸從業(yè)人員資格證，從業(yè)資格類別：道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸駕駛員、押運(yùn)員，有效期限：2019年9月4日至2025年9月4日。

2021年高某入職阜康市恒邦基業(yè)工貿(mào)有限責(zé)任公司并簽訂了勞動(dòng)合同，工種為駕駛員，入職后隨車派往克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部任特車隊(duì)隊(duì)長。

2.重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)車，車牌號：新J39996，車輛型號：L*********0，車輛識別代碼/車架號：LZC**********867,發(fā)動(dòng)機(jī)號：1619*******，發(fā)動(dòng)機(jī)型號：WP*******3，車輛出廠日期：2019年10月16日，檢驗(yàn)有限期至2023年11月。燃料種類：柴油，外廓尺寸：長9980mm,寬2500mm,高3670mm，使用性質(zhì)：非營運(yùn)。品牌型號：蘭通牌LTJ5*********。車輛所有人：克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司。2022年11月購買了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，有效期為：2022年11月12日至2023年11月11日。

駕駛員信息：駕駛員楊某，身份證號65**************14，所屬單位：克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部，初次領(lǐng)證時(shí)間：2004年11月26日，駕駛證有效期：2020年11月26日至2030年11月26日，準(zhǔn)駕車型：A2。檔案編號：652********2。持有道路運(yùn)輸從業(yè)人員從業(yè)資格證，從業(yè)資格類別：經(jīng)營性道路貨物運(yùn)輸駕駛員，有效期限：2018年10月10日至2024年10月10日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故現(xiàn)場基本情況

事故現(xiàn)場一輛重型罐式貨車（罐車），車牌號:新B*****，車頭朝南，車尾朝北停放，一輛重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)車（泵車）車牌號:新J*****，車頭朝東，車尾朝西，事發(fā)當(dāng)日現(xiàn)場有作業(yè)人員5人（高某、楊某、馬某、吳某、艾某）。事發(fā)時(shí)高某在罐車主駕駛位置，馬某在泵車尾部，楊某在泵車南側(cè)操作箱附近，吳某、艾某在泵車尾部南側(cè)。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年9月13日8時(shí)30分許，克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部修井七隊(duì)隊(duì)長曹某召開班前會(huì)，安排馬某、吳某、艾某清理H2852井場廢棄物、回收零部件，搬遷值班室。

9時(shí)許，艾某、吳某、馬某前往臨時(shí)作業(yè)點(diǎn)H2852井處，9時(shí)10分許到達(dá)現(xiàn)場。

2023年9月13日9時(shí)許，因泵車（新J*****）發(fā)生故障，克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理王剛安排高某、楊某對泵車進(jìn)行打壓測試。

9時(shí)30分許，高某駕駛罐車、楊某駕駛泵車前往臨時(shí)作業(yè)點(diǎn)H2852井處。到達(dá)后罐車車頭朝南，車尾朝北停放，泵車車頭朝東，車尾向西停放。隨后高某、楊某、馬某、吳某、艾某在泵車尾部閑聊了一會(huì)，閑聊期間說了泵車需打壓測試。

9時(shí)35分許，罐車司機(jī)高某坐上主駕駛位置啟動(dòng)車輛，鳴笛并通過后視鏡觀察到后方無人員就向泵車開始倒車，此時(shí)馬某在泵車后尾處，楊某在泵車南側(cè)操作箱附近，艾某、吳某在泵車操作箱南側(cè)背對罐車準(zhǔn)備連接泵車注水管線卡頭，當(dāng)時(shí)艾某拿著管線卡頭，吳某抬著管線，期間吳某側(cè)身時(shí)看到罐車已倒至泵車1米左右處，便大喊“到了、到了”，并側(cè)身向一側(cè)避讓，同時(shí)向艾某提喊“車、車”。馬某、楊某也在向罐車司機(jī)喊“停車”。艾某剛轉(zhuǎn)身還未來得及避讓，就被擠壓至泵車上。此時(shí)高某聽到了“擠到人了”叫聲，便立即停車并把車向前開了兩米左右，馬某、吳某跑到艾某旁邊，看到艾某靠在泵車上半蹲著，口中有鮮血流出。

（三）應(yīng)急救援情況

9時(shí)42分許，現(xiàn)場罐車司機(jī)高某向克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理王剛電話報(bào)告了事故，隨后撥打了110報(bào)警電話。

9時(shí)45分許，油田技術(shù)項(xiàng)目部作業(yè)七隊(duì)隊(duì)長曹某到H2852井查看搬遷作業(yè)正好到達(dá)現(xiàn)場，看到發(fā)生事故后，立即與吳某與馬某將艾某抬至皮卡車，同時(shí)曹某向項(xiàng)目部經(jīng)理王某電話匯報(bào)了受傷人員情況，隨即曹某、吳某乘車（曹某駕駛）前往吉木薩爾縣人民醫(yī)院五彩灣分院，途徑項(xiàng)目部路口時(shí)遇到項(xiàng)目部經(jīng)理王某，王某告知兩人其已撥打了120急救電話，曹某簡單匯報(bào)后繼續(xù)行駛，途中與120急救車相遇（距離醫(yī)院5、6公里位置）經(jīng)醫(yī)護(hù)人員對艾某處理后將其送上急救車。

10時(shí)43分許到達(dá)醫(yī)院，11時(shí)20分許，艾某經(jīng)搶救無效后死亡。

期間克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理王某向公司總經(jīng)理潘某、生產(chǎn)副總經(jīng)理柯某、安全總監(jiān)李某、安全生產(chǎn)部主任雷某報(bào)告了事故，之后向準(zhǔn)格爾公安局五彩灣派出所進(jìn)行了報(bào)告。

12時(shí)許，準(zhǔn)格爾公安局、火燒山派出所先后到達(dá)事故現(xiàn)場了解事故情況并對現(xiàn)場進(jìn)行勘察。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

此次事故共造成1人死亡，為艾某，男，維吾爾族，36歲，身份證號:65*************5X，戶籍地:新疆拜城縣拜城鎮(zhèn)藏萊村1組34號，所屬公司:克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部作業(yè)隊(duì)7隊(duì)。共造成直接經(jīng)濟(jì)損失115.8065萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部作業(yè)隊(duì)在進(jìn)行泵車檢維修準(zhǔn)備作業(yè)時(shí)，油田技術(shù)項(xiàng)目部特車隊(duì)隊(duì)長、罐車駕駛員高某違反《小修施工多種車輛配合作業(yè)管理規(guī)定》，在未有專人指揮車輛，未確定車輛后方人員撤離情況下違章倒車，將艾某擠壓至罐車與泵車之間造成死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因之一。

2.克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部作業(yè)7隊(duì)員工艾某安全意識淡薄，違反安全管理規(guī)定，在檢維修車輛未擺好停穩(wěn)、防范措施未設(shè)置前，冒險(xiǎn)進(jìn)行管線卡頭連接，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因之二。

（二）間接原因

克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司安全管理不到位，所屬油田技術(shù)項(xiàng)目部僅配備2名兼職安全管理人員，未按照要求配足專職安全管理人員；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程及作業(yè)指導(dǎo)書教育培訓(xùn)不扎實(shí)；未有效督促其所屬油田技術(shù)項(xiàng)目部嚴(yán)格遵守公司安全管理規(guī)定，未嚴(yán)格履行現(xiàn)場監(jiān)管職責(zé)，在進(jìn)行特種車輛檢修作業(yè)時(shí)項(xiàng)目部未指定專人進(jìn)行統(tǒng)一指揮，未對作業(yè)現(xiàn)場存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行辨識并向作業(yè)人員告知，作業(yè)過程發(fā)生違章行為。是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部“9.13”車輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見

（一）因在事故中死亡，免于追究責(zé)任人員（1人）

艾某，克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部作業(yè)七隊(duì)員工，安全意識淡薄，違反安全管理規(guī)定，未等車輛擺好停穩(wěn)就開始連接管線，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，故免于追究責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員（1人）

高某，阜康市恒邦基業(yè)工貿(mào)有限公司駕駛員、克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部特車隊(duì)隊(duì)長，安全意識淡薄，違反安全管理規(guī)定，未嚴(yán)格按照《克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司小修作業(yè)隊(duì)HSE作業(yè)指導(dǎo)書》5.5小修施工多種車輛配合作業(yè)管理規(guī)定[[[] 《克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司小修作業(yè)隊(duì)HSE作業(yè)指導(dǎo)書》5.5小修施工多種車輛配合作業(yè)管理規(guī)定5.5.3.1.3小修作業(yè)隊(duì)現(xiàn)場指揮人員負(fù)責(zé)作業(yè)現(xiàn)場車輛的擺放和工作安排，對作業(yè)過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別；5.5.3.2.4車輛在現(xiàn)場因故再次移動(dòng)時(shí)，在專人的指揮下移動(dòng)車輛]]作業(yè)，在明知未有明確現(xiàn)場指揮人員、未確定車輛后方人員撤離的情況下違規(guī)倒車，導(dǎo)致事故發(fā)生。對本次事故負(fù)有直接責(zé)任和管理責(zé)任。其行為涉嫌觸犯刑法，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（三）建議給予行政處罰人員（4人）

1.潘某，克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司總經(jīng)理，疏于安全管理，對下設(shè)項(xiàng)目部未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)、未嚴(yán)格執(zhí)行小修施工多種車輛配合作業(yè)管理規(guī)定、專職安全管理人員配備不足等問題失察，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項(xiàng)、第五項(xiàng)之規(guī)定。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議吉木薩爾縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定予以行政處罰。

2.王某，克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限油田技術(shù)項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理，作為項(xiàng)目部 安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行安全管理職責(zé)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目部專職安全管理人員配備不足等問題，并提出改進(jìn)建議。對項(xiàng)目部作業(yè)現(xiàn)場安全工作督查檢查不到位，未能及時(shí)消除作業(yè)人員違章作業(yè)行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項(xiàng)、第六項(xiàng)之規(guī)定。對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議吉木薩爾縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定給予行政處罰。

3.李某，克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部項(xiàng)目副經(jīng)理兼安全員，未全面履行安全管理人員職責(zé)，對項(xiàng)目部日常安全監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場違章行為，其行為違法了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五、六項(xiàng)之規(guī)定。對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議吉木薩爾縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定給予行政處罰。

4.吳某，克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部作業(yè)七隊(duì)班長，對作業(yè)現(xiàn)場未嚴(yán)格落實(shí)安全操作規(guī)程和安全防范措施視而不見，未制止泵車檢維修準(zhǔn)備作業(yè)時(shí)現(xiàn)場違章作業(yè)行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第六項(xiàng)之規(guī)定。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議吉木薩爾縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第四十五條之規(guī)定給予行政處罰。

（三）建議企業(yè)內(nèi)部處理人員（6人）

1.李某，克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司安全總監(jiān)，履行監(jiān)督檢查職責(zé)不到位，對下設(shè)項(xiàng)目部未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)、未嚴(yán)格執(zhí)行小修施工多種車輛配合作業(yè)管理規(guī)定問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由企業(yè)按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)吉木薩爾縣應(yīng)急管理局備案。

2.曹某，克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部作業(yè)七隊(duì)隊(duì)長，安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，現(xiàn)場人員開始作業(yè)前未到作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行檢查指導(dǎo)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)行為。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由企業(yè)按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)吉木薩爾縣應(yīng)急管理局備案。

3.馬某，克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部作業(yè)七隊(duì)員工，安全意識淡薄，未嚴(yán)格按照《克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司小修作業(yè)隊(duì)HSE作業(yè)指導(dǎo)書》5.5小修施工多種車輛配合作業(yè)管理規(guī)定[[[]《克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司小修作業(yè)隊(duì)HSE作業(yè)指導(dǎo)書》5.5小修施工多種車輛配合作業(yè)管理規(guī)定 5.5.3.2.3要求待車輛擺好后再進(jìn)行作業(yè)]]作業(yè)，違反企業(yè)安全管理規(guī)定。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由企業(yè)按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)吉木薩爾縣應(yīng)急管理局備案。

4.楊某，克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司油田技術(shù)項(xiàng)目部作業(yè)七隊(duì)員工，安全意識淡薄，未嚴(yán)格按照《克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司小修作業(yè)隊(duì)HSE作業(yè)指導(dǎo)書》5.5小修施工多種車輛配合作業(yè)管理規(guī)定[[[]《克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司小修作業(yè)隊(duì)HSE作業(yè)指導(dǎo)書》5.5小修施工多種車輛配合作業(yè)管理規(guī)定 5.5.3.2.3要求待車輛擺好后再進(jìn)行作業(yè)]]作業(yè)，違反企業(yè)安全管理規(guī)定。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由企業(yè)按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)吉木薩爾縣應(yīng)急管理局備案。

5.代某，中國石油天然氣股份有限公司新疆油田分公司準(zhǔn)東采油廠火燒山作業(yè)區(qū)黨委副書記，火燒山作業(yè)區(qū)實(shí)際負(fù)責(zé)人，對承包商單位入場前組織機(jī)構(gòu)建立情況審核把關(guān)不嚴(yán)格，對安全管理人員配備不足情況失察，建議中國石油天然氣股份有限公司新疆油田分公司準(zhǔn)東采油廠按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)吉木薩爾縣應(yīng)急管理局。

6.鐘某，中國石油天然氣股份有限公司新疆油田分公司準(zhǔn)東采油廠火燒山作業(yè)區(qū)安全辦主任。對承包商單位未配備專職安全管理人員，安全監(jiān)管力量不足情況監(jiān)督檢查不到位，建議中國石油天然氣股份有限公司新疆油田分公司準(zhǔn)東采油廠按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)吉木薩爾縣應(yīng)急管理局。

（四）對責(zé)任單位處理意見

1.克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司，安全管理不到位，所屬油田技術(shù)項(xiàng)目部僅配備2名兼職安全管理人員，未按照要求配足專職安全管理人員；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程及作業(yè)指導(dǎo)書教育培訓(xùn)不扎實(shí)；未有效督促其所屬油田技術(shù)項(xiàng)目部嚴(yán)格遵守公司安全管理規(guī)定，未依法履行現(xiàn)場監(jiān)管職責(zé)，在進(jìn)行特種車輛檢修作業(yè)時(shí)項(xiàng)目部未指定專人進(jìn)行統(tǒng)一指揮，未對作業(yè)現(xiàn)場存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行辨識并向作業(yè)人員告知，作業(yè)過程發(fā)生違章行為，導(dǎo)致發(fā)生“9?13”車輛傷害事故。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條、第四十四條第一款之規(guī)定。建議吉木薩爾縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定予以行政處罰。

2.中國石油天然氣股份有限公司新疆油田分公司準(zhǔn)東采油廠，未認(rèn)真組織所屬承包單位開展“反三違”活動(dòng)，未有效督促承包商單位配齊專職安全管理人員，建議中國石油天然氣股份有限公司新疆油田分公司準(zhǔn)東采油廠主要負(fù)責(zé)人向上級公司做出深刻檢查，并將結(jié)果報(bào)吉木薩爾縣應(yīng)急管理局。

（五）其他處理建議

阜康市恒邦基業(yè)工貿(mào)有限責(zé)任公司，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)存在以下違法行為：一是新上崗從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并考核合格后即上崗作業(yè)，如：2023年6月26日新入職的盛某、2023年8月29日新入職的陳某，未完成崗前三級安全教育且未經(jīng)考核即上崗作業(yè)，其行為違法《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款之規(guī)定；二是未如實(shí)記錄隱患排查治理情況，如：2023年7月20日、8月24日車輛安全設(shè)備設(shè)施定期檢查臺(tái)賬未記錄檢查人員，2023年5月28日車輛人員隱患排查治理臺(tái)賬，對檢查發(fā)現(xiàn)的“72057更換輪胎（輪胎磨損）”隱患，未記錄復(fù)查人員、整改情況及結(jié)果等，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款之規(guī)定。針對該公司存在的違法行為，建議提請昌吉州應(yīng)急管理局責(zé)成阜康市交通運(yùn)輸管理部門依法對其違法行為進(jìn)行處理。

六、事故防范和整改措施

（一）克拉瑪依市鑫永達(dá)油田技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司。要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，提高安全生產(chǎn)管理水平:一是召開一次事故剖析會(huì)，深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找安全生產(chǎn)工作中存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)安全管理，及時(shí)消除事故隱患，避免同類事故發(fā)生;二是配齊配強(qiáng)安全管理機(jī)構(gòu)及安全管理人員，對施工現(xiàn)場開展的危險(xiǎn)作業(yè)進(jìn)行全面監(jiān)督監(jiān)管，確保現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)可控；三是開展安全規(guī)程專題培訓(xùn)，要針對一線人員專業(yè)素質(zhì)參差不齊等問題，開展專項(xiàng)提升培訓(xùn)，確保施工人員熟悉掌握安全操作規(guī)程、安全防護(hù)措施及風(fēng)險(xiǎn)因素，不斷提高現(xiàn)場施工人員安全意識；四是組織開展“反三違”專項(xiàng)整治活動(dòng)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場巡查管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正從業(yè)人員各類違章行為的發(fā)生。

（二）中國石油天然氣股份有限公司新疆油田分公司準(zhǔn)東采油廠。一是嚴(yán)格按照《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(國家安全監(jiān)管總局令第 62 號)有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對承包商單位的監(jiān)督和管理，切實(shí)督促承包商履行安全生產(chǎn)責(zé)任；二是深刻汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，組織所有承包商單位開展“反三違”專項(xiàng)整治行動(dòng)，切實(shí)管控作業(yè)人員不安全不安全行為，嚴(yán)防此類事故再次發(fā)生。三是加強(qiáng)承包商單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，定期組織開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)會(huì)，尤其加強(qiáng)管理制度、崗位責(zé)任制、操作規(guī)程、作業(yè)指導(dǎo)書及相關(guān)事故案例的學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)思想意識和操作技能，防止此類違章行為的發(fā)生。