2021年5月19日凌晨5時20分左右，位于烏魯木齊市新市區(qū)東站路1677號新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)烏魯木齊高新區(qū)（新市區(qū)）管委會、區(qū)政府授權(quán)，成立了由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)紀委監(jiān)委、公安分局、司法局、人社局、總工會、工信局、園區(qū)辦、正揚路片區(qū)管委會及相關(guān)技術(shù)專家共同組成了高新區(qū)（新市區(qū)）“5·19”車輛傷害事故調(diào)查組，對該起事故進行調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、多方取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，現(xiàn)形成報告如下：

一、事故單位及相關(guān)單位基本情況

（一）事故單位概況

新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司成立于2011年04月14日，統(tǒng)一社會信用代碼：9165010456****194W，住所：烏魯木齊市新市區(qū)東站路1677號。法定代表人：相子良；經(jīng)營范圍為：商品混凝土的生產(chǎn)及銷售，道路普通貨物運輸、機械設(shè)備的租賃及銷售；銷售：建材、鋼材、水暖配件、日用百貨、機電產(chǎn)品、橡膠制品、土產(chǎn)日雜、鍋爐配件、金屬材料、儀器儀表、農(nóng)畜產(chǎn)品、礦產(chǎn)品、通訊產(chǎn)品（二手手機銷售除外）、家用電器。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司建立了安全生產(chǎn)責任制，制定了各項安全管理制度、操作規(guī)程，編制了生產(chǎn)安全事故應急救援預案并進行了演練，開展了安全教育培訓，開展了日常隱患排查。

新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司建立制定的廠內(nèi)機動車輛交通安全管理制度及鏟車安全操作規(guī)程沒有關(guān)于停車檢修后放置輪胎止滑器防止溜車的要求。

（二）事故現(xiàn)場勘驗情況

1.事故發(fā)生地點位于烏魯木齊市新市區(qū)東站路1677號新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司砂石料廠房內(nèi)。

2.砂石料廠房大門位于廠房東側(cè)，廠房內(nèi)西側(cè)為砂石料堆，北側(cè)堆放大量鋼管等物品，廠房大門入口約3米處停放一臺輪式裝載機，裝載機左前輪胎及地面有血跡。

3.裝載機型號：龍工LG853N輪式裝載機，裝備質(zhì)量16000kg，額定載重量5000kg，外型尺寸：7660mm*3000mm*3360mm，出廠日期為2018年。

4.經(jīng)現(xiàn)場勘察、問詢和性能測試，該裝載機駐車制動損壞，裝載機底部鏟斗舉升液壓管漏油，裝載機停放時輪胎下沒有放置車輪止滑器。裝載機隨車配置的輪胎止滑器放置在庫房，沒有隨車配置，庫房拿出來的輪胎止滑器表面光潔，沒有使用過的痕跡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況及應急處置評估

（一）事故經(jīng)過

2021年5月19日凌晨5時20分左右，新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司當班鏟車司機劉耀瑞在砂石堆場上料時發(fā)現(xiàn)鏟斗舉升無力，判斷為鏟斗液壓管漏油。劉耀瑞便跑到攪拌站員工宿舍，喊醒正在休息的另一名鏟車司機張海中（死者），請求張海中予以幫助處理漏油故障。張海中被叫醒后就和劉耀瑞一起來到了砂石堆場。張海中初步判斷故障后要求劉耀瑞去庫房拿一把16寸的扳手，劉耀瑞轉(zhuǎn)身離開時突然聽到一聲慘叫，回頭發(fā)現(xiàn)鏟車溜車，鏟車從張海中頭部壓了過去。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，劉耀瑞立即報告攪拌站現(xiàn)場負責人王健，王健撥打了120急救電話，約20分鐘后120到達現(xiàn)場，經(jīng)120判斷張海中已經(jīng)死亡。

接到事故報告后，高新區(qū)（新市區(qū)）管委會副主任、副區(qū)長及區(qū)應急管理局、工信局、公安分局、園區(qū)辦、正揚路片區(qū)管委會等有關(guān)領(lǐng)導和工作人員先后趕到事故現(xiàn)場，了解事故發(fā)生經(jīng)過，開展事故處置。同時區(qū)應急管理局向市應急管理局進行了事故情況匯報，責令新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司積極配合有關(guān)部門開展事故調(diào)查和善后工作，妥善做好死者殯葬及其家屬安撫等工作。

（三）應急處置評估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員能及時通知本單位現(xiàn)場負責人，單位現(xiàn)場負責人立即撥打120，同時撥打了110電話，應急處置得當。

政府相關(guān)部門（應急管理局、公安分局、工信局、園區(qū)辦、正揚路片區(qū)管委會）能夠嚴格履行各自安全生產(chǎn)職責，到達事故現(xiàn)場后有序開展各項工作，善后處理得當，未造成不良社會影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

張海中，漢族，男，55歲，身份證號：6205221966****3138，住址：甘肅省秦安縣魏店鄉(xiāng)人。為新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司鏟車司機，在本次事故中死亡。

四、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

鏟車司機張海中安全意識淡薄，鉆入鏟車底部檢查液壓油管漏油時，未檢查和確認停放車輛安全狀態(tài)，鏟車發(fā)生溜滑，壓住自己頭部，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.當班鏟車司機劉耀瑞明知駕駛的裝載機駐車制動失靈未及時處理，發(fā)現(xiàn)鏟斗舉升無力，準備處理液壓管漏油故障時，未放置輪胎止滑器是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司未認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，廠內(nèi)機動車輛安全管理不嚴，鏟車駐車制動失靈，輪胎止滑器長期沒有使用的隱患沒有及時治理，是事故發(fā)生的間接原因之一。

3.新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司法定代表人相子良未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

4.新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司攪拌站站長王健未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后，認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對有關(guān)責任單位和人員的處理建議

（一）事故責任單位

新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司未認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，廠內(nèi)機動車輛安全管理不嚴，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014版）第三十八條、第四十一條的規(guī)定，建議高新區(qū)（新市區(qū)）應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014版）第一百零九條，對新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司進行行政處罰。

（二）事故責任人處理建議

1.建議不予追究責任人員

張海中在未檢查和確認停放車輛安全狀態(tài)，冒然鉆入鏟車底部檢查液壓油管漏油，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責任。

2.建議依法追究行政責任人員

（1）當班鏟車司機劉耀瑞操作駐車制動失靈的裝載機，發(fā)現(xiàn)鏟斗舉升無力，準備處理液壓管漏油故障時未放置輪胎止滑器，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014版）第五十四條、第五十五條規(guī)定，建議新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度給予處分，處分結(jié)果書面報送區(qū)應急管理局。

（2）新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司法定代表人相子良未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014版）第十八條第五項，建議高新區(qū)（新市區(qū)）應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014版）第九十二條第一項，對新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司法定代表人相子良進行行政處罰。

（3）新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司攪拌站站長王健未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未制止和糾正違反操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014版）第二十二條第五項、第六項，建議高新區(qū)（新市區(qū)）應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014版）第九十三條，對新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司攪拌站站長王健進行處理。

六、整改措施建議

（一）新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司要認真吸取事故教訓，以此事故為鏡，舉一反三，嚴格按照國家相關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的要求，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，認真開展安全隱患治理、安全教育培訓和安全技術(shù)交底工作，教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，重新編制廠內(nèi)機動車輛交通安全管理制度及鏟車安全操作規(guī)程明確車輛維修作業(yè)各項安全措施。

（二）新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司法定代表人相子良要組織員工學習、反思，深刻吸取事故教訓，認真履行各項安全生產(chǎn)職責，加大日常巡視、檢查力度，發(fā)現(xiàn)違章行為和事故隱患及時督促整改，防止此類事故再次發(fā)生。

（三）新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司攪拌站站長王健要認真履行安全管理各項職責，全面檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，防止此類事故再次發(fā)生。

（四）區(qū)工信局應按職責要加大對新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司安全檢查力度，落實安全監(jiān)管責任，進一步加強對本行業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理，督促企業(yè)及時整改生產(chǎn)過程中存在的突出問題，確保及時消除隱患，嚴防事故發(fā)生。

（五）工業(yè)園區(qū)管理辦公室作為園區(qū)內(nèi)行業(yè)主管部門，要進一步加強對新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司安全監(jiān)管，督促、指導園區(qū)企業(yè)認真開展隱患的排查治理，督促園區(qū)企業(yè)嚴格遵守國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴防事故發(fā)生。

（六）正揚路片區(qū)管委會應按職責認真履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責任，對新疆兄弟恒業(yè)商品混凝土工程有限公司生產(chǎn)作業(yè)活動開展安全生產(chǎn)檢查，嚴格依法規(guī)范轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)作業(yè)秩序，發(fā)現(xiàn)隱患及時督促整改，有效防范和遏制各類事故發(fā)生。