2020年5月29日下午兩點(diǎn)左右，在衡陽市珠暉區(qū)和平鄉(xiāng)湖東村躍進(jìn)組易明輝木業(yè)加工廠內(nèi)，發(fā)生一起鍋爐蒸汽灼傷事故，造成事故現(xiàn)場(chǎng)3人重傷（其中1人在入院治療30天后死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失118.35萬元，不含后期治療費(fèi)用及死者賠償金。

按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)珠暉區(qū)人民政府同意，2020年7月17日，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、公安珠暉分局、區(qū)總工會(huì)、和平鄉(xiāng)等單位組成事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)了珠暉區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。

調(diào)查組成員先后多次深入事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，調(diào)取查閱有關(guān)資料，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查、詢問、取證；對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施、工藝流程和安全管理等方面進(jìn)行了全面分析，委托湖南省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院對(duì)鍋爐進(jìn)行了檢驗(yàn)，并形成了技術(shù)報(bào)告。調(diào)查組按照"四不放過"和"科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效"的原則，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任者和責(zé)任單位的處理意見和事故防范整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1.珠暉區(qū)易明輝木業(yè)加工廠（以下簡(jiǎn)稱易明輝木業(yè)加工廠），成立于2019年10月29日，坐落于衡陽市珠暉區(qū)和平鄉(xiāng)湖東村躍進(jìn)組，現(xiàn)有員工三人。是一家經(jīng)營(yíng)木材加工及銷售的個(gè)體工商戶（實(shí)際是非法提煉樟腦油的一家作坊式個(gè)體工商戶），經(jīng)營(yíng)者為易文明，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92430405MA4QWN2D4B。

2.丁紫衡，男，32歲，衡東縣洣水鎮(zhèn)大塘村7組人，易明輝木業(yè)加工廠鍋爐安裝承包人，是易明輝木業(yè)加工廠非法改造鍋爐安全閥的具體執(zhí)行者。

3.陳理承，男，35歲，廣西藤縣埌南鎮(zhèn)楊村國(guó)保組人，與丁紫衡通過網(wǎng)絡(luò)游戲相識(shí)，于2020年4月從廣西來到衡陽跟隨丁紫衡承接各種安裝業(yè)務(wù)。在本次易明輝木業(yè)加工廠鍋爐安裝承包工程中，陳理承協(xié)助承包人丁紫衡負(fù)責(zé)電焊工作。

（二）事故鍋爐基本情況

事故鍋爐，已閑置兩年多時(shí)間，系2020年5月1日易文明花費(fèi)17000元從湘潭縣云湖橋鎮(zhèn)史家坳一家已封停的企業(yè)（法人代表唐志偉）購得。

該鍋爐主要參數(shù)為：鍋爐制造許可證：TS2143021-2015；特種設(shè)備設(shè)計(jì)文件鑒定號(hào)：TSWJGLHN02-20110142；產(chǎn)品名稱：立式水管鍋爐；產(chǎn)品型號(hào)：LSG1.0-0.09-M；產(chǎn)品圖號(hào)：DT1501-2；制造編號(hào)：2017-181；制造完工日期：2017年12月。其外形見圖一。

圖一??鍋爐外形圖

（三）事故單位安全管理情況

易明輝木業(yè)加工廠是一個(gè)家庭作坊式加工廠，安全管理由經(jīng)營(yíng)者易文明自己負(fù)責(zé)管理，外出時(shí)交給在廠里做雜工的李興榮臨時(shí)兼管。該廠未制定安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查治理制度、安全培訓(xùn)制度、鍋爐安全管理制度等；也未對(duì)廠里員工按規(guī)定進(jìn)行系統(tǒng)的安全教育培訓(xùn)，只是在開工做事的時(shí)候，口頭囑咐大家要注意安全。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況

2020年5月28日下午1點(diǎn)左右，丁紫衡對(duì)其所安裝的鍋爐進(jìn)行試運(yùn)行，點(diǎn)火燃燒半小時(shí)左右，安全閥開始出現(xiàn)漏氣。易文明見此情景便第一時(shí)間打電話給鍋爐供應(yīng)商，鍋爐供應(yīng)商給易文明的建議是用幾塊磚頭壓著安全閥，讓安全閥不漏氣，在一旁的丁紫衡按此方法在安全閥上面放了三塊磚頭，安全閥漏氣問題暫時(shí)得到解決，鍋爐繼續(xù)工作至下午2點(diǎn)多，終于在當(dāng)天就蒸餾出樟腦油。根據(jù)鍋爐調(diào)試當(dāng)天的產(chǎn)能，易文明覺得這樣離一次熬制3桶樟腦油的要求相差甚遠(yuǎn)，希望鍋爐安裝承包人丁紫衡再想想辦法。丁紫衡為了達(dá)成易文明要求的產(chǎn)能，便擅自通過非法改造安全閥來解決問題。

2020年5月29日上午，丁紫衡和陳理承從華源市場(chǎng)旁邊的中湘機(jī)電五金大市場(chǎng)憑經(jīng)驗(yàn)購買了一只彈簧式安全閥，并在當(dāng)天上午12點(diǎn)左右，將新購的彈簧式安全閥更換完閉。當(dāng)天下午2點(diǎn)，周滿娥（易明輝木業(yè)加工廠鍋爐工）開始給鍋爐點(diǎn)火進(jìn)行試運(yùn)行，此時(shí)丁紫衡和陳理承正在對(duì)運(yùn)行鍋爐旁的廢棄鍋爐進(jìn)行焊接固定，以防傾倒。大約半個(gè)小時(shí)后，更換過新安全閥的鍋爐其內(nèi)膽出現(xiàn)爆裂（見圖二），爆裂后，瞬間大量的超壓蒸汽和高溫水從裂口處噴到鍋殼內(nèi)側(cè)并向外泄漏，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)丁紫衡、陳理承、周滿娥三人不同程度燙傷，同時(shí)，瞬間釋放的蒸汽和水作用到爐膽前壁，產(chǎn)生巨大的推力，將鍋爐向前推倒（見圖三）。

（圖二，割開鍋殼后可見內(nèi)膽爆裂痕跡圖）

（圖三，新鍋爐與廢棄鍋爐之間的位置圖）

事故發(fā)生后，廠房?jī)?nèi)其他作業(yè)人員立即向易文明報(bào)告，易文明接到事故報(bào)告后，立即撥打了"120"報(bào)警，并迅速趕往事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援。隨后急救車將三名受傷人員送到南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院進(jìn)行搶救。經(jīng)過醫(yī)院精心治療，丁紫衡、周滿娥已平安出院，但仍需后期治療；因陳理承燙傷面積達(dá)95%，在入院治療30天后去世?，F(xiàn)三人已產(chǎn)生治療費(fèi)用116.35萬元，尚欠醫(yī)院27.58萬元。

事故發(fā)生后，和平鄉(xiāng)政府組織死者陳理承家屬與易明輝木業(yè)加工廠協(xié)商處理善后事宜，經(jīng)過協(xié)商，現(xiàn)易文明已支付2萬元喪葬費(fèi)。就賠償問題，死者陳理承家屬已委托律師進(jìn)行跟進(jìn)。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

易文明、丁紫衡、陳理承違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》（國(guó)家主席令〔2013〕第4號(hào)）有關(guān)規(guī)定，擅自改裝鍋爐上的安全閥（注：根據(jù)質(zhì)檢總局關(guān)于修訂《特種設(shè)備目錄》的公告2014年第114號(hào)，安全閥屬于特種設(shè)備。）造成鍋爐嚴(yán)重超壓運(yùn)行，是導(dǎo)致這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.安全管理存在漏洞。易明輝木業(yè)加工廠，無視國(guó)家法律法規(guī)，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全管理規(guī)定得不到有效落實(shí)。經(jīng)營(yíng)者易文明外出，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查缺失，對(duì)存在的安全隱患和違規(guī)行為未能及時(shí)采取有效措施制止。

2.安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。易明輝木業(yè)加工廠對(duì)員工未按規(guī)定有計(jì)劃地進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，也未對(duì)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，員工安全知識(shí)欠缺，崗位風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，且特種作業(yè)人員無證上崗。

3.安全意識(shí)淡薄。易文明明知鍋爐安裝承包人丁紫衡無相關(guān)安全資質(zhì)，依然將鍋爐安裝項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的丁紫衡等人。丁紫衡等人無視《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》（國(guó)家主席令〔2013〕第4號(hào)）第二十三條："特種設(shè)備（此處指安全閥）安裝、改造、修理的施工單位應(yīng)當(dāng)在施工前將擬進(jìn)行的特種設(shè)備安裝、改造、修理情況書面告知直轄市或者設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門"之規(guī)定，非法改造，導(dǎo)致事故發(fā)生。

4.易明輝木業(yè)加工廠未經(jīng)許可非法生產(chǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品（樟腦油），違反《安全生產(chǎn)許可證條例》的相關(guān)規(guī)定，通過鍋爐蒸汽蒸餾出樟腦油也是造成這起事故的間接原因。

5.和平鄉(xiāng)黨委、政府及湖東村兩委落實(shí)安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)督促檢查不到位，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。在2019年10月17日區(qū)應(yīng)急管理局因衡陽市珠暉區(qū)福森木材加工廠安全條件不具備，對(duì)其依法作出停產(chǎn)停業(yè)整頓后，和平鄉(xiāng)湖東村躍進(jìn)組對(duì)轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)安全生產(chǎn)失察，明知該廠區(qū)存在安全隱患依然將破舊廠房轉(zhuǎn)租給易明輝木業(yè)加工廠進(jìn)行生產(chǎn)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，珠暉區(qū)和平鄉(xiāng)易明輝木業(yè)加工廠5.29"

鍋爐蒸汽灼燙事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議不予追究責(zé)任人員

陳理承，男，35歲，鍋爐安裝承包人丁紫衡請(qǐng)來的安裝工人。安全意識(shí)淡薄，違反國(guó)家有關(guān)規(guī)定，協(xié)助丁紫衡對(duì)鍋爐上的安全閥進(jìn)行非法改造，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條，可能構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。應(yīng)當(dāng)根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令〔2007〕第493號(hào)）第二十六條第三款的規(guī)定，移送衡陽市公安局珠暉分局依法審查。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議給予處理人員

1.易文明，男，39歲，易明輝木業(yè)加工廠經(jīng)營(yíng)者。安全意識(shí)不強(qiáng)，未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定履行其安全生產(chǎn)職責(zé)，違反《安全生產(chǎn)許可證條例》（國(guó)務(wù)院令〔2014〕第653號(hào)）第十九條之規(guī)定，在"5.29"鍋爐蒸汽灼燙事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條，可能構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二十六條第三款的規(guī)定，建議移送衡陽市公安局珠暉分局依法審查。

2.丁紫衡，男，32歲，易明輝木業(yè)加工廠鍋爐安裝承包人。安全意識(shí)淡薄，在2020年5月29日對(duì)鍋爐上的安全閥（安全閥屬于特種設(shè)備）進(jìn)行非法改造，造成嚴(yán)重安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條，可能構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。應(yīng)當(dāng)根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第二十六條第三款的規(guī)定，移送衡陽市公安局珠暉區(qū)分局依法審查。鑒于其在事故中身受重傷，建議對(duì)其批評(píng)教育。

3.周滿娥，女，41歲，易明輝木業(yè)加工廠鍋爐工。安全意識(shí)淺薄，在未取得鍋爐特種作業(yè)操作證下，從事鍋爐操作工作，在這起事故中負(fù)有一定的責(zé)任。鑒于其在事故身受重傷，建議對(duì)其批評(píng)教育。

（三）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人

1.易文明，男，39歲，易明輝木業(yè)加工廠經(jīng)營(yíng)者。易明輝木業(yè)加工廠安全管理制度不健全，安全管理人員配備不足，安全生產(chǎn)投入不足，致使易明輝木業(yè)加工廠不具備安全生產(chǎn)條件，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。經(jīng)營(yíng)者易文明對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由珠暉區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十條第二款之規(guī)定對(duì)易文明給予罰款處罰；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零八條的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行停產(chǎn)停業(yè)整頓。

2.?丁紫衡，男，32歲，易明輝木業(yè)加工廠鍋爐安裝承包人。未按照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第二十三條之規(guī)定在對(duì)鍋爐改裝前向衡陽市市場(chǎng)監(jiān)督管理局進(jìn)行書面報(bào)備，并在沒有認(rèn)真研讀鍋爐技術(shù)資料及根本不清楚鍋爐各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)和安裝要領(lǐng)的情況下，完全憑經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行安裝和調(diào)試，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建議由珠暉區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法對(duì)其給予罰款處罰。

（四）建議給予紀(jì)律問責(zé)的個(gè)人

曾維新，中共黨員，和平鄉(xiāng)湖東村"兩委"委員，負(fù)責(zé)全村安全生產(chǎn)監(jiān)管。對(duì)易明輝木業(yè)加工廠管理制度不健全、安全管理人員配備不足，安全生產(chǎn)投入不足，員工未按規(guī)定進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)的問題監(jiān)督檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其違紀(jì)問題進(jìn)行立案審查。

五、防范和整改措施建議

針對(duì)這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：

1.易明輝木業(yè)加工廠要認(rèn)真吸取"5·29"?鍋爐蒸汽灼燙事故教訓(xùn),認(rèn)真分析事故發(fā)生的原因，停產(chǎn)停業(yè)整改。要進(jìn)一步建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制度，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格遵守國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，有效防范安全生產(chǎn)事故的發(fā)生；進(jìn)一步完善安全管理制度、操作規(guī)程，應(yīng)急措施，切實(shí)加強(qiáng)鍋爐的安全管理，堅(jiān)決杜絕違章指揮和違章作業(yè)行為發(fā)生。

2.強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。企業(yè)要制定教育培訓(xùn)計(jì)劃，按照培訓(xùn)計(jì)劃嚴(yán)格落實(shí)，認(rèn)真組織從業(yè)人員按規(guī)定要求培訓(xùn)到位，注重培訓(xùn)效果，未經(jīng)培訓(xùn)考核合格的人員不得上崗作業(yè)，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)及作業(yè)過程中對(duì)危險(xiǎn)因素的鑒別判斷和處置能力。做到自覺嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度和操作規(guī)程。

3.?立即開展安全隱患大排查大整治行動(dòng)，全面消除各類事故隱患。全區(qū)各級(jí)各相關(guān)部門要緊盯事故易發(fā)高發(fā)的重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)區(qū)域，特別是"散亂污"企業(yè)、鎮(zhèn)街和村（社區(qū)）小作坊，全面抓好安全隱患的排查治理工作。對(duì)排查出的問題和隱患，要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，限期進(jìn)行整改。潛在風(fēng)險(xiǎn)大的，要堅(jiān)決予以停產(chǎn)整頓；限期不能解決問題的，堅(jiān)決關(guān)閉取締。進(jìn)一步加大依法處罰力度，堅(jiān)持零容忍、嚴(yán)執(zhí)法，按照凡違法必處罰、凡處罰必從嚴(yán)的原則，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處非法違法行為，始終保持安全生產(chǎn)"打非治違"高壓態(tài)勢(shì)。

4.?多措并舉，采取有力措施，切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。在摸清企業(yè)底數(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)企業(yè)分類管理。一是依法辦企業(yè)，企業(yè)首先要守法，對(duì)違法違規(guī)又無法整改的企業(yè)進(jìn)行關(guān)閉。二是企業(yè)要加大安全投入，對(duì)于安全生產(chǎn)起點(diǎn)低的企業(yè)要督促制定提升方案，限期提升安全管理水平。三是抓好安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理體系建設(shè)，督促企業(yè)牢固樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，將"雙重預(yù)防體系"建設(shè)作為企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的核心內(nèi)容，筑牢遏制生產(chǎn)安全事故的"兩道防火墻"。

珠暉區(qū)易明輝木業(yè)加工廠應(yīng)當(dāng)自接到事故調(diào)查報(bào)告及批復(fù)的3個(gè)月內(nèi)，將有關(guān)責(zé)任人員、事故防范和整改措施的落實(shí)情況書面報(bào)送珠暉區(qū)應(yīng)急管理局。