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廣西金秀縣六定礦業(yè)有限公司“6·17”事故調(diào)查報告

  來源:金秀瑤族自治縣應(yīng)急管理局 
評論: 更新日期:2025年01月08日

2022年6月17日凌晨3時許,在廣西金秀縣六定礦業(yè)有限公司三角鄉(xiāng)六定銅礦詳查礦區(qū)內(nèi)一名值守人員在防汛值守巡查時倒在礦井外排渣坪處,被同事發(fā)現(xiàn)后報120送往荔浦市人民醫(yī)院搶救,在送往醫(yī)院途中已無生命跡象,被宣告死亡。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《廣西壯族自治區(qū)實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,經(jīng)自治縣人民政府批準(zhǔn),6月17日成立了“三角鄉(xiāng)六定礦業(yè)有限公司‘6·17’事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組”組織開展事故調(diào)查和善后處置。事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)事故調(diào)查組,由縣政府辦、應(yīng)急局、自然資源局、公安局、衛(wèi)健局、司法局、總工會及三角鄉(xiāng)人民政府、廣西新電力投資集團金秀供電有限公司有關(guān)人員組成,另邀請縣紀(jì)委監(jiān)委全程監(jiān)督事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、核實和分析研究,查明了事故發(fā)生的原因。

調(diào)查認定,廣西金秀縣三角鄉(xiāng)六定礦業(yè)有限公司事故是一起由于降雨,巡查人員在正常值班防汛巡查時猝死的意外事故。

一、事故發(fā)生經(jīng)過

因降雨氣候影響,六定礦業(yè)于事故發(fā)生前期按監(jiān)管部門要求停止施工作業(yè),落實汛期防范措施,對積水區(qū)域抽排積水,安排人員開展防汛值守巡查。

2022年6月17日凌晨3時許,六定礦業(yè)值班人員張XX,未見項目經(jīng)理彭XX(死者)按時進行巡查,便到廠區(qū)查看,發(fā)現(xiàn)彭XX(死者)面部朝下?lián)涞乖谂旁劾?。張XX立即把彭XX從排渣槽扶到平緩的渣坪上并對其進行心臟復(fù)蘇施救,然后電話報告公司相關(guān)人員撥打120,同時將其送往荔浦市人民醫(yī)院方向。車輛行駛至荔浦市修仁鎮(zhèn)加油站附近與荔浦市人民醫(yī)院出診的120救護車相會,經(jīng)急診醫(yī)生對傷者進行檢查后告知家屬彭XX已無生命體征,宣告死亡。

二、事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于礦區(qū)0號井口堆渣坪正前方,0號井屬老井沿用是勘探坑道工程的主要運輸通道,現(xiàn)作為排渣主巷道。0號井堆渣坪中間靠左邊為斜井軌道提升卷揚機房和出井軌道,右邊為排渣槽,事故發(fā)生在0號井口外堆渣坪的排渣槽上。排渣槽長約有20米,寬約5米,靠近井口前段部分堆有石渣,為確保安全,礦區(qū)在停止坑探工作后在排渣槽后半部停有一臺鏟車,避免人員進入,事故發(fā)生時排渣槽積水約有30-40公分深,靠近卷揚機房旁邊墻壁底部處設(shè)置有一臺潛水泵,用于汛期期間強降雨抽排水,排渣槽入口處采鋼墻邊懸掛有危險警示告知牌。

三、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況

事故造成1人受傷經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。死者信息略(不適合公開)。

截至2022年7月20日,事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計,事故造成直接經(jīng)濟損失約150萬元人民幣,主要為人身傷亡后支出的賠償金、喪葬費及被扶養(yǎng)人生活費等。

四、事故原因分析

(一)自然氣候情況

2022年6月16日08時~17日08時,金秀縣大部鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)大雨到暴雨,大部鄉(xiāng)鎮(zhèn)累計雨量30~80毫米,氣象部門發(fā)布暴雨黃色預(yù)警,按照重大氣象災(zāi)害(暴雨)應(yīng)急預(yù)案標(biāo)準(zhǔn),縣防汛抗旱指揮部啟動金秀縣洪澇災(zāi)害IV級應(yīng)急響應(yīng)。

(二)現(xiàn)場客觀條件隱患及其他因素排除

1.排除現(xiàn)場客觀條件隱患因素。事故現(xiàn)場排渣槽長約有20米,寬約5米,槽內(nèi)積水約有30~40公分深,靠近井口前段部分堆有石渣,為確保安全,礦區(qū)在停止坑探工作后在排渣槽后半部停有一臺鏟車,避免人員進入,并懸掛有危險警示告知牌。

2.排除抽水作業(yè)漏電因素。

①2022年6月17日3時56分,荔浦市人民醫(yī)院出診醫(yī)生接診時發(fā)現(xiàn)死者全身冰涼,口唇明顯紫紺,無自主呼吸,心音消失,頸動脈搏動未觸及心電圖呈直線。

②2022年6月19日,金秀縣公安局對事故死者家屬進行調(diào)查,確認死者家屬已于6月18日按當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗將死者進行火化,并提供火化證明,已不具備尸檢條件。

③2022年6月24日廣西新電力投資集團金秀供電有限公司組織技術(shù)人員對事故現(xiàn)場用電設(shè)施設(shè)備進行檢測判斷,判定事故現(xiàn)場無漏電點,并非由觸電導(dǎo)致事故發(fā)生(出具有事故現(xiàn)場調(diào)查情況報告)。

綜合調(diào)查認為,荔浦市人民醫(yī)院通過科學(xué)分析研究,結(jié)合接診時的體征狀況,作出初步診斷意見為:入院前死亡(死亡原因待查:電擊傷?),結(jié)合金秀縣電力公司對現(xiàn)場設(shè)施設(shè)備進行檢測判定無漏電點,認定死者非觸電死亡;因死者已火化,不再具備尸檢條件,無法判定直接致死原因,綜合認定彭XX(死者)為意外猝死。

五、事故應(yīng)急救援處置情況

(一)事故信息接報及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后,江蘇安久礦山工程有限公司駐六定礦業(yè)項目部值班值守人員張XX,未見項目經(jīng)理彭XX(死者)按時進行巡查,便到廠區(qū)查看,發(fā)現(xiàn)彭XX(死者)面部朝下?lián)涞乖谂旁劾?,第一時間電話通知值班領(lǐng)導(dǎo)譚XX,譚XX立即電話報告礦長鐘XX,礦長鐘XX隨即報告廣西金秀縣六定礦業(yè)有限公司負責(zé)人洪XX,六定礦業(yè)有限公司負責(zé)人洪XX根據(jù)事故應(yīng)急預(yù)案一面指導(dǎo)人員搶救,一面將事故上報三角鄉(xiāng)人民政府鄉(xiāng)長、應(yīng)急管理局、自然資源局相關(guān)人員,同時要求現(xiàn)場人員立即撥打離事發(fā)地較近的荔浦市120急救電話并調(diào)度礦用應(yīng)急車輛到達現(xiàn)場將彭XX送往荔浦市人民醫(yī)院進行救治,其妻子冉XX、外甥劉XX等人陪同傷者前往醫(yī)院。

6月17日3時56分,在送往醫(yī)院途中與出診的120救護車相會后經(jīng)醫(yī)生判定已無生命體征,宣告死亡。醫(yī)生當(dāng)場詢問發(fā)生事故有關(guān)情況后由隨行家屬劉XX(死者外甥)按照程序在《120出診院前急救病歷單》上簽字。之后,跟隨120救護車將死者拉往荔浦市人民醫(yī)院停尸房,停放好尸體后,醫(yī)生叫隨行人員冉XX(妻子)、劉XX(外甥)到120急救中心了解情況,并向死者家屬出具《院前急救護理記錄單》。

6月17日凌晨3點30分,縣應(yīng)急管理局接到廣西金秀縣六定礦業(yè)有限公司負責(zé)人洪XX電話報告后,即向三角鄉(xiāng)人民政府進一步核實情況后并于凌晨4時許向縣人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)報告并形成書面事故快報報縣委辦、政府辦、市應(yīng)急局。

6月17日上午7時30分,縣公安局三角派出所接到三角鄉(xiāng)人民政府鄉(xiāng)長通知即刻趕往現(xiàn)場勘查并問詢事故發(fā)生經(jīng)過,初步排除該事故為刑事案件。

6月17日縣應(yīng)急管理局對六定礦業(yè)有限公司下達停止坑探工作的通知并函告縣直相關(guān)單位,9時30分許,縣應(yīng)急局會同縣公安局、縣自然資源局、縣總工會、縣人社局、三角鄉(xiāng)人民政府等單位到事故現(xiàn)場開展現(xiàn)場勘查及應(yīng)急處置工作。同日下午國家礦山安監(jiān)局(廣西局)、來賓市應(yīng)急局相關(guān)人員趕到金秀縣進行事故救援處置指導(dǎo)工作。

6月17日,縣人民政府成立“三角鄉(xiāng)六定礦業(yè)有限公司‘6·17’事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組”,組織開展事故調(diào)查取證和善后處理工作。

6月18日上午,國家礦山安監(jiān)局(廣西局)、來賓市應(yīng)急局相關(guān)人員及金秀縣事故調(diào)查處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員前往事故現(xiàn)場開展事故調(diào)查和應(yīng)急處置工作,同日下午組織召開事故調(diào)查工作匯報會,對下步事故調(diào)查及處置工作進行統(tǒng)籌部署。

(二)善后處理情況

事故發(fā)生后金秀縣六定礦業(yè)有限公司立即會同江蘇安久礦山工程有限公司廣西河池分公司負責(zé)人冉XX積極對死者家屬開展安撫慰問工作,到荔浦市人民醫(yī)院安撫家屬和協(xié)商賠償事宜。江蘇安久礦山工程有限公司廣西河池分公司已為彭XX購買安全責(zé)任險,雙方相互諒解,已達成賠償事宜,死者家屬已按當(dāng)?shù)亓?xí)俗將死者進行火化,善后工作已完成,死者家屬情緒穩(wěn)定,未對社會造成負面及不穩(wěn)定影響。

調(diào)查認為,縣應(yīng)急、公安、自然資源、人社、司法、總工會、三角鄉(xiāng)人民政府等相關(guān)部門貫徹落實上級及縣委、縣政府決策部署和指示要求,開展應(yīng)急處置、現(xiàn)場處理措施得當(dāng),善后工作有序,在事故應(yīng)急處置中無次生事故發(fā)生、無失職、瀆職行為。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查認定,該起事故是由于降雨,巡查人員在正常值班防汛巡查時猝死的意外事故。

七、事故教訓(xùn)及防范措施

這是一起由于受降雨影響,巡查人員在正常值班防汛巡查時猝死的意外事故,事故教訓(xùn)深刻慘痛,通過事故教訓(xùn),舉一反三,下一步要加強以下防范措施:

(一)施工單位提高風(fēng)險防控意識能力,遇有大風(fēng)、大雨、雷電、冰雹等惡劣天氣情況,強化應(yīng)急值守,抓緊抓實抓細各項工作,堵好工作漏洞。

(二)認真吸取事故教訓(xùn),加強安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn),制定切實可行的安全教育目標(biāo),開展有針對性的崗位安全教育培訓(xùn),把安全生產(chǎn)的責(zé)任落實到每個環(huán)節(jié)、每個崗位、每個職工,實現(xiàn)安全管理無盲區(qū)、無縫隙、無死角,切實做到安全責(zé)任、管理、投入、培訓(xùn)和應(yīng)急救援“五個到位”。

(三)進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,強化安全管理,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)的各項規(guī)章制度和相關(guān)規(guī)定,確保安全生產(chǎn)責(zé)任制落實到位,切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,從根本上杜絕安全隱患。

(四)按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三個必須”要求,進一步落實黨委、政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和部門監(jiān)管責(zé)任。要按照“誰主管、誰負責(zé)”和“誰審批,誰負責(zé)”的原則,行業(yè)主管部門嚴(yán)把安全生產(chǎn)準(zhǔn)入關(guān)、安全風(fēng)險監(jiān)控關(guān),對發(fā)現(xiàn)問題要敢抓、敢管,對查出隱患要狠下心來,緊盯不放,落實整改到位,防止同類事故再次發(fā)生。

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