2021年11月30日21時20分，廣西貴港昌暉新型建材有限公司，發(fā)生一起傷亡事故，造成1人死亡。直接經(jīng)濟損失約90余萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)，港北區(qū)人民政府成立了廣西貴港昌暉新型建材有限公司“11.30”傷亡事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），由區(qū)政府辦公室、區(qū)應急局、區(qū)工業(yè)和信息化局、港城街道辦事處、市公安局港城派出所、區(qū)人力資源社會保障局、區(qū)總工會等單位派員參加，全面負責事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和堅持“科學嚴謹、實事求是、依法依規(guī)、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理建議以及事故防范和整改措施建議。

一、基本概況

（一）事故單位概況。廣西貴港昌暉新型建材有限公司，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91450800MA5PXXXXXX,注冊資本：壹仟壹佰捌拾捌萬圓整，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期2020年10月10日，法定代表人：蘇某超，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍許可項目：道路貨物運輸（不含危險貨物）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或者許可證件為準）；一般項目：新型建筑材料制造（不含危險化學品），輕質(zhì)建筑材料制造，建筑砌塊銷售，輕質(zhì)建筑材料銷售，水泥制品銷售，磚瓦制造，磚瓦銷售，建筑用石加工，建筑材料銷售，新型陶瓷材料銷售（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

《廣西壯族自治區(qū)新型墻體材料產(chǎn)品認定證》證號桂ZJQXXXX-2021。

加氣磚設計生產(chǎn)規(guī)模24.9萬立方米/年。產(chǎn)品原料為石粉、砂、水泥、石灰、鋁粉、工業(yè)尾礦。生產(chǎn)工藝流程為磨碎、攪拌、制漿靜養(yǎng)、切割成型、蒸壓養(yǎng)護。

2021年8月23日完成設備交付試機，11月23日開始投產(chǎn)。截至11月30日，未依法建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。從業(yè)人員31人，均未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格上崗作業(yè)。

(二)切割機設備作業(yè)流程。切割機設備手動操作流程為三個動作。動作一：加氣塊從模框里出來帶側(cè)板放置在切割小車上后，操作員可控制切割機小車經(jīng)過水平切割機進行水平切割再到橫切切割機中間，行走過程中，工作人員需要將胚體兩側(cè)多余的料進行清理。動作二：置換裝置將側(cè)板連帶加氣塊提升200mm左右，然后進行切割小車置換。動作三：完成切割機小車置換后，橫切切割機準備工作已經(jīng)完成。操作人員控制切割架進行切割（根據(jù)產(chǎn)品尺寸要求，自行調(diào)節(jié)切割線位置）。操作員將一整模的加氣塊切割完畢后，操作切割機小車到下一個地方，等待運輸至下一工序。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援處置情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

2021年11月30日9時許，切割班組像往常一樣進入生產(chǎn)車間開始工作。班組長梁某禮負責協(xié)調(diào)切割作業(yè)的各項工作，梁某發(fā)負責操作脫模吊具，梁某敬負責切割機設備操作，梁某妹負責清掃脫模、切割作業(yè)掉落地面的料渣，梁某斌負責入釜編組。

?？蚶锏呐黧w經(jīng)過預養(yǎng)達到要求后，由預養(yǎng)軌道上的可升降摩擦輪送至脫模吊具行車下，脫模吊員梁某發(fā)操作吊具把定位后的模框吊起翻轉(zhuǎn)90度放在切割小車支座上進行脫模。脫模后的模框被吊運至返回軌道上，等待下一輪澆注。切割機操作員梁某敬操作切割小車承載坯體進入切割機內(nèi)進行橫向切割。橫向切割結(jié)束后切割小車繼續(xù)行走至縱向切割機位置進行縱向切割。切割完成后切割小車載著坯體通過氣吹裝置，由氣吹裝置吹散附著在坯體四周的殘留顆粒，通過空翻去皮機除去坯體上下層和側(cè)板上的廢料。由牽引機送至編組擺渡車上，進行入釜前編組。

預養(yǎng)室內(nèi)符合切割條件的坯體切割完成后，等待下一批坯體預養(yǎng)的過程中，切割班組暫停作業(yè)，休息。

切割班組工作時間9時至21時30分，其中午飯時間12時至13時，晚飯時間18時至19時。公司為從業(yè)人員提供中晚餐。

當日晚飯后，切割班組繼續(xù)作業(yè)。

21時03分，預養(yǎng)室內(nèi)符合切割條件的預養(yǎng)坯體切割完成。切割班組操作人員暫時停止作業(yè)，等待下一批預養(yǎng)坯體達到切割條件后再繼續(xù)切割作業(yè)。

21時07分，梁某禮回到切割作業(yè)場作切割準備后離開。

21時13分，切割班組的作業(yè)人員陸續(xù)進入工作崗位。梁某禮檢查待吊模框內(nèi)坯體硬度后，走到切割機入口處，拿起掃把和水管，準備清理水平切割機切割坯體時附著在設備上的料渣。當切割小車通過水平切割機后，梁某禮進入切割小車運行軌道區(qū)域內(nèi)，兩腳叉開站在軌道兩側(cè)，用水沖洗、打掃附著在水平切割設備上的料渣。

21時17分，切割小車返回，到達待裝位置。梁某發(fā)按流程把?？虻醯角懈钚≤嚿戏?，?？蚍D(zhuǎn)90度時警報響起并完成脫模動作。梁某禮未離開，繼續(xù)在切割機入口處清理料渣。

21時18分，梁某敬看到模框離開后，沒有觀察切割機入口，在切割機操作柜啟動開關，操作切割小車進入切割機內(nèi)。此時，正在切割機入口處清理切割機內(nèi)料渣的梁某禮，發(fā)現(xiàn)坯體進入切割機入口，向左側(cè)逃生不及，頭部被坯體及切割機壁擠壓，卡在切割機上。手里的水管瞬間向外噴水。

（二）事故救援處置情況

正在清理脫?？虻牧耗嘲l(fā)發(fā)現(xiàn)后，立即沖過來營救，并呼喊梁某敬趕快停車。

梁某敬聽到梁某發(fā)的呼喊后趕緊停車。梁某敬雖然及時停車，但坯體已經(jīng)進入切割機內(nèi)1.42米。坯體和切割機入口立柱對梁某禮頭部擠壓，坯體側(cè)面留下一條月牙型凹槽。

趕到現(xiàn)場的梁某斌立即撥打120急救中心電話，在切割機附近作業(yè)的梁某妹跑到辦公室向公司領導報告事故?，F(xiàn)場人員為了救出被卡住的梁某禮，且不造成第二次傷害，用鐵鏟在坯體上挖開缺口后，把受傷的梁某禮抱到地面上進行心肺復蘇搶救。

接到報告的公司領導趕到現(xiàn)場處置，并安排人員到路口等待救護車。

22時許，120的醫(yī)護人員到達現(xiàn)場進行搶救。梁某禮因傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者梁某禮。系廣西貴港昌暉新型建材有限公司從業(yè)人員，班組長。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定事故直接經(jīng)濟損失約90余萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，該事故原因和性質(zhì)認定如下：

（一）直接原因

梁某禮安全生產(chǎn)意識淡薄，違反操作規(guī)程，盲目冒險，沒有停車進入切割小車活動區(qū)域內(nèi)清理料渣，切割小車裝載坯體進入切割機設備時逃生不及，被進入切割機的坯體及切割機壁擠壓受傷。

（二）間接原因

廣西貴港昌暉新型建材有限公司對安全生產(chǎn)不重視，沒有落實安全生產(chǎn)主體責任，不具備安全生產(chǎn)條件從事生產(chǎn)活動。主要負責人未履行安全生產(chǎn)法定職責，未按照規(guī)定建立并執(zhí)行事故隱患排查治理制度以及安全生產(chǎn)教育和培訓制度，導致事故發(fā)生。

1.安全生產(chǎn)主體責任不落實。廣西貴港昌暉新型建材有限公司未按照規(guī)定建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未依法配備專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員。

2.未按規(guī)定進行安全生產(chǎn)教育和培訓。主要負責人未經(jīng)安全教育培訓，不具備本單位與所從事生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓，缺乏本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，不熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不掌握本崗位的安全操作技能，不知道所從事工種可能遭受的職業(yè)危害和傷亡事故，不具備辨識事故隱患風險或者其他不安全因素的能力，事故預防和應急處理能力不強。

3.事故隱患未排查治理。廣西貴港昌暉新型建材有限公司未按規(guī)定建立并執(zhí)行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，生產(chǎn)場所存在的危險、有害因素未辨識并采取相應的防范措施，有較大危險因素的作業(yè)場所安全警示標志缺失，設置的安全警示標志與存在的危險因素不符；作業(yè)現(xiàn)場無人管理，從業(yè)人員違反操作規(guī)程作業(yè)的不安全行為未制止和糾正。作業(yè)秩序混亂，梁某禮違反操作規(guī)程，冒險進入未停車的切割小車活動軌道的危險區(qū)域內(nèi)清理料渣無人制止。作息制度不合理，從業(yè)人員雖然勞動強度不大，但工作時間長，從業(yè)人員精神疲勞、行為遲鈍。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，廣西貴港昌暉新型建材有限公司“11.30”傷亡事故是一起生產(chǎn)安全責任一般事故。事故發(fā)生后，廣西貴港昌暉新型建材有限公司未按規(guī)定時限向當?shù)刎撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門報告事故，遲報。

五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任認定

1.廣西貴港昌暉新型建材有限公司。安全生產(chǎn)主體責任不落實，不具備安全生產(chǎn)條件從事生產(chǎn)活動，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條規(guī)定。未按照規(guī)定建立全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條規(guī)定。不按照規(guī)定設置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第二款規(guī)定。未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四款及第四十四條規(guī)定。對事故負有責任。

2.蘇某超。廣西貴港昌暉新型建材有限公司法定代表人、主要負責人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，本生產(chǎn)經(jīng)營單位不具備安全生產(chǎn)條件組織從事生產(chǎn)活動。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五、第二十一條規(guī)定。對事故負有管理責任。事故發(fā)生后，未按照國家有關規(guī)定立即如實報告當?shù)刎撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十三條第二款及《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條第一款規(guī)定，遲報。

3.梁某禮。切割班組組長，未按照規(guī)定對本班組從業(yè)人員進行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格上崗作業(yè)，未掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識;安全意識淡薄，未停車盲目冒險進入切割機活動區(qū)域內(nèi)清理料渣，導致事故發(fā)生。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十八條規(guī)定，對本次事故負直接責任。

（二）對事故責任者的處理建議

1.廣西貴港昌暉新型建材有限公司。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項規(guī)定，除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，建議由應急管理部門對其處三十萬元以上一百萬元以下罰款。

2.蘇某超。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，本單位不具備安全生產(chǎn)條件組織從事生產(chǎn)活動導致事故發(fā)生。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項規(guī)定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。事故發(fā)生后，未按照國家有關規(guī)定立即如實報告當?shù)刎撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門，遲報。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條規(guī)定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款。

3.梁某禮。根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的有關規(guī)定，應當追究責任。鑒于其在該起事故中已經(jīng)死亡，建議免予追究其法律責任。

七、事故防范建議和整改措施

廣西貴港昌暉新型建材有限公司“11.30”傷亡事故的發(fā)生，暴露了當前港北區(qū)轄區(qū)部分生產(chǎn)經(jīng)營單位在落實安全生產(chǎn)主體責任方面存在的嚴重問題，教訓十分深刻。提出以下事故防范和整改措施建議：

（一）嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。廣西貴港昌暉新型建材有限公司要按照安全生產(chǎn)有關法律和法規(guī)的規(guī)定設置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專（兼）職的安全生產(chǎn)管理人員。依法加強安全生產(chǎn)管理，建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，保障安全生產(chǎn)標準化建設，構(gòu)建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

（二）加強安全教育培訓力度。廣西貴港昌暉新型建材有限公司要嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定，建立并執(zhí)行安全生產(chǎn)教育和培訓制度，加大對從業(yè)人員的安全教育培訓力度，培訓的內(nèi)容不能千篇一律，要做到有針對性。根據(jù)不同崗位特點進行安全教育培訓，確保安全生產(chǎn)教育和培訓人員、內(nèi)容全覆蓋。制定合理的工作作息制度，關注從業(yè)人員的身體、心理狀況和行為習慣，加強對從業(yè)人員的心理疏導、精神慰藉，嚴格落實安全生產(chǎn)責任，防范從業(yè)人員行為異常導致事故發(fā)生。

（三）強化安全監(jiān)管。有關行業(yè)主管部門要切實履行安全監(jiān)管責任，強化安全監(jiān)管，對廣西貴港昌暉新型建材有限公司相關責任人進行約談，加大安全生產(chǎn)監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，完善安全生產(chǎn)管理制度，及時排查各類事故隱患，嚴防此類事故的再次發(fā)生。