2024年7月14日15時(shí)許，位于上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)秦彎路669號(hào)上海錦通興玻璃有限公司生產(chǎn)車(chē)間中部區(qū)域，發(fā)生一起其他傷害事故，致一人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2023〕5號(hào)）和《金山區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)區(qū)應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)實(shí)施本區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作的決定》（金府發(fā)〔2019〕5號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)金山區(qū)人民政府授權(quán)，由金山區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同金山區(qū)總工會(huì)、公安金山分局、金山衛(wèi)鎮(zhèn)政府組成“上海錦通興玻璃有限公司‘7·14’其他傷害一般事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料、委托尸表檢驗(yàn)和綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故責(zé)任人員及單位的處理建議和防范整改措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海錦通興玻璃有限公司“7·14”其他傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.廠(chǎng)房產(chǎn)權(quán)單位

上海宏山亮金屬制管廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)宏山亮制管廠(chǎng)），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913101168345xxxxxx，法定代表人：馬某某，類(lèi)型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，住所：上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)xxxxxx，注冊(cè)資本：X萬(wàn)人民幣，成立日期：2000年8月22日，經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：金屬制管，鉸鏈生產(chǎn)，五金機(jī)械加工，自有房屋租賃。 【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

2.廠(chǎng)房租賃單位

上海錦通興玻璃有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)錦通興公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310116MACExxxxxx，法定代表人：胡某，類(lèi)型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，住所：上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)xxxxxx，注冊(cè)資本：X萬(wàn)人民幣，成立日期：2023年4月21日，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：日用玻璃制品銷(xiāo)售；技術(shù)玻璃制品銷(xiāo)售；玻璃纖維及制品銷(xiāo)售；功能玻璃和新型光學(xué)材料銷(xiāo)售；隔熱和隔音材料銷(xiāo)售；建筑材料銷(xiāo)售；五金產(chǎn)品批發(fā)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（二）合同簽訂情況

2023年3月28日，宏山亮制管廠(chǎng)與胡某簽訂《廠(chǎng)房租賃合同》，約定將上海市金山區(qū)秦彎路669號(hào)的一幢辦公樓及廠(chǎng)房租賃給胡某使用，租賃期限為2023年5月15日至2028年5月14日，同時(shí)簽訂《安全管理約定》。

（三）涉事設(shè)備情況

涉事設(shè)備為一臺(tái)黃色手動(dòng)液壓搬運(yùn)車(chē)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)搬運(yùn)車(chē)），搬運(yùn)車(chē)品牌為弧力，型號(hào)為3噸685型鐵芯聚氨酯輪，系胡某于2023年4月9日在京東商城的艾飛五金專(zhuān)營(yíng)店購(gòu)買(mǎi)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年7月14日15時(shí)許，錦通興公司員工唐某某、賴(lài)某某和揭某某等工人將清洗好的6塊玻璃搬到藍(lán)色L型玻璃貨架（以下簡(jiǎn)稱(chēng)貨架）上，并用黃色尼龍繩將玻璃固定在貨架上，準(zhǔn)備運(yùn)送到夾膠機(jī)進(jìn)行下一步工序。唐某某將搬運(yùn)車(chē)移動(dòng)至貨架后方，推動(dòng)搬運(yùn)車(chē)將貨叉放置在貨架下，賴(lài)某某和揭某某在兩側(cè)扶著玻璃。唐某某操作搬運(yùn)車(chē)將貨叉升起，拉動(dòng)搬運(yùn)車(chē)時(shí)，貨架連同玻璃突然傾倒壓住唐某某。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，賴(lài)某某立刻同周?chē)と朔銎鹭浖?，發(fā)現(xiàn)唐某某的嘴、鼻部有血跡，呼之不應(yīng)?，F(xiàn)場(chǎng)工人立刻通知胡某并撥打“120”，救護(hù)車(chē)到場(chǎng)后將唐某某送至上海市第六人民醫(yī)院金山分院搶救，后唐某某經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

死者：唐某某，男，漢族，x歲，19xx年x月x日出生，身份證號(hào)碼：36252419xxxxxxxxxx，戶(hù)籍地址：江西省撫州市南豐縣三溪鄉(xiāng)xxxxxx，錦通興公司員工。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣X萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查及有關(guān)鑒定情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

1.事故現(xiàn)場(chǎng)位于金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)秦彎路669號(hào)上海錦通興玻璃有限公司生產(chǎn)車(chē)間中部區(qū)域，事故第一現(xiàn)場(chǎng)因救援需要已被移動(dòng)。

2.事故現(xiàn)場(chǎng)地面的碎玻璃部分已被清理，事故現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)一倒地的貨架，呈南北朝向傾倒，現(xiàn)場(chǎng)地面較平整，地面處見(jiàn)少量碎玻璃，碎玻璃上見(jiàn)有少量血跡，涉事玻璃貨架旁見(jiàn)多個(gè)裝有碎玻璃的灰色編織袋。

3.涉事貨架下方見(jiàn)一搬運(yùn)車(chē)，玻璃貨架上見(jiàn)兩根黃色尼龍繩，北側(cè)為一玻璃清洗機(jī)，東側(cè)另見(jiàn)一輛搬運(yùn)車(chē)。

4.經(jīng)執(zhí)法人員測(cè)量，涉事貨架長(zhǎng)為2米，高為2米，貨架的底座長(zhǎng)為2米，寬為0.95米，底座下方焊接有4個(gè)槽孔，兩兩對(duì)齊放置，每個(gè)槽孔寬度為20厘米，兩個(gè)槽孔之間內(nèi)距為75厘米，貨架上用于玻璃傾斜放置的靠背架與底座的夾角為96°。

5.涉事搬運(yùn)車(chē)標(biāo)有“弧力”的標(biāo)志，載重為3000kg，另見(jiàn)車(chē)身上標(biāo)有警告事項(xiàng)；搬運(yùn)車(chē)貨叉長(zhǎng)為1.2米，兩個(gè)貨叉外距為70厘米，內(nèi)距為38厘米。

6.事故現(xiàn)場(chǎng)周?chē)匆?jiàn)有監(jiān)控探頭。

7.附事故現(xiàn)場(chǎng)照片8張。

附圖略。

（二）尸檢鑒定情況

2024年7月14日，事故調(diào)查組委托司法鑒定科學(xué)研究院對(duì)死者唐某某進(jìn)行尸表檢驗(yàn)。2024年8月13日，司法鑒定科學(xué)研究院出具司法鑒定意見(jiàn)書(shū)（司鑒院[2024]病鑒字第244號(hào)），鑒定意見(jiàn)為：唐某某符合遭鈍性物體砸壓致頭、胸部損傷死亡。

（三）其他調(diào)查情況

1.經(jīng)查，事發(fā)時(shí)位于貨架上的3套（6塊）玻璃單片名稱(chēng)分別為8mm白玻鋼化、6mm low-e鋼化、5mm白玻，尺寸分別為2710毫米×2229毫米、2219毫米×1254毫米、2160毫米×2000毫米；3套玻璃重量總計(jì)約760斤，貨架重量約100斤。

2.經(jīng)查，錦通興公司未能提供涉事搬運(yùn)車(chē)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，經(jīng)執(zhí)法人員查詢(xún)錦通興公司提供的搬運(yùn)車(chē)購(gòu)買(mǎi)鏈接，涉事搬運(yùn)車(chē)產(chǎn)品說(shuō)明頁(yè)中安全操作指南明確“正確的操作狀態(tài)：貨物重心居中、不超載、不超寬、不超貨叉前端”及“錯(cuò)誤的操作狀態(tài)：重心前移、超貨叉前段、貨物偏載、貨物超過(guò)3米寬”。

3.經(jīng)查，錦通興公司未針對(duì)搬運(yùn)車(chē)的使用制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程。唐某某由胡某口頭教授如何使用搬運(yùn)車(chē)。

4.經(jīng)查，如圖9所示，3套玻璃整體緊貼斜靠在貨架的靠背架膠條上，隨著搬運(yùn)車(chē)貨叉逐漸升高，貨架抬高離地后整體重心不居中，偏向貨架背部。

圖9 事發(fā)時(shí)搬運(yùn)玻璃示意圖

5.經(jīng)查，錦通興公司對(duì)唐某某開(kāi)展了三級(jí)安全教育培訓(xùn)，但未滿(mǎn)足安全培訓(xùn)學(xué)時(shí)要求。

五、事故發(fā)生的原因

（一）事故發(fā)生的直接原因

錦通興公司員工唐某某安全意識(shí)淡薄，使用搬運(yùn)車(chē)搬運(yùn)玻璃時(shí)，在玻璃未處于重心居中狀態(tài)的情況下拉動(dòng)搬運(yùn)車(chē)，玻璃因重心失穩(wěn)突然傾倒，砸中作業(yè)的唐某某，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故發(fā)生的間接原因

錦通興公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是未針對(duì)搬運(yùn)車(chē)的使用制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程；二是安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員不安全的作業(yè)行為；三是安全教育培訓(xùn)不到位，未保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故責(zé)任人認(rèn)定及處理建議

唐某某，錦通興公司員工，使用搬運(yùn)車(chē)搬運(yùn)玻璃時(shí)，在玻璃未處于重心居中狀態(tài)的情況下拉動(dòng)搬運(yùn)車(chē)，玻璃因重心失穩(wěn)突然傾倒，砸中作業(yè)的唐某某，從而導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）事故責(zé)任單位認(rèn)定及處理建議

錦通興公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是未針對(duì)搬運(yùn)車(chē)的使用制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程；二是安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員不安全的作業(yè)行為；三是安全教育培訓(xùn)不到位，未保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議金山區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其作出行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）錦通興公司

要舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是要針對(duì)搬運(yùn)車(chē)的使用及搬運(yùn)玻璃制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程，選用合理的搬運(yùn)玻璃工具，確保員工熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；二是要建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，加強(qiáng)安全管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員不安全的作業(yè)行為；三是要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟練掌握本崗位的安全操作技能。

（二）屬地部門(mén)

建議金山衛(wèi)鎮(zhèn)政府進(jìn)一步落實(shí)“一案一警示、即時(shí)受教育”專(zhuān)項(xiàng)警示教育活動(dòng)各項(xiàng)措施，督促、指導(dǎo)企業(yè)吸取事故教訓(xùn)，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。