2020年8月16日12時10分，華亭市東華鎮(zhèn)殿溝煤礦井下1392水平采煤工作面發(fā)生一起水害（潰漿）事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失368.1萬元。

接到事故報告后，甘肅煤礦安全監(jiān)察局黨組成員、副局長陳冰同志帶領相關處室負責人，連夜趕赴事故現(xiàn)場，指導事故搶險救援工作；隴東分局主要負責人及相關科室人員立即趕赴事故現(xiàn)場協(xié)助事故搶險救援；華亭市委、市政府立即啟動應急預案，帶領市應急管理局、公安局等相關單位和人員第一時間趕赴殿溝煤礦，2020年8月16日成立了應急救援指揮部，制定了救援方案和安全技術措施，經(jīng)過8天全力救援，被困人員于8月23日6時03分被救援升井，已無生命體征，救援工作結束。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，2020年8月23日，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局牽頭，會同平?jīng)鍪袘惫芾砭?，華亭市人民政府、應急管理局、公安局、紀委監(jiān)委、檢察院、總工會依法成立了華亭市東華鎮(zhèn)殿溝煤礦“8·16”事故調查組（以下簡稱事故調查組），對事故展開調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、調閱資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施。

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

華亭市東華鎮(zhèn)殿溝煤礦位于華亭市東華鎮(zhèn)前嶺村，始建于1982年，2006年進行了走向長壁л型長鋼梁單體液壓支柱放頂煤方法改造；2007年7月對礦井提升運輸系統(tǒng)進行了改造；2010年11月淘汰了長鋼梁支護方法，完成了走向長壁懸移液壓支架炮采放頂煤方法改造，現(xiàn)礦井核定生產(chǎn)能力15萬噸/年。

礦井井田位于華亭煤田向斜東翼之南段，區(qū)內(nèi)呈一個簡單的單斜構造，煤層走向大致為北北西5°～15°，傾向南西南，南部傾角43°～45°，深部達47°～48°。區(qū)內(nèi)沒有明顯的次級褶皺和斷裂構造。井田內(nèi)主采煤層為煤5層，總體為復雜結構煤層，厚度變化在33.86米～68.72米，平均煤厚51.51米，一般含兩層較穩(wěn)定的夾矸，巖性上層多為泥巖、炭質泥巖。煤層頂板有1米左右的炭質頁巖偽頂，不穩(wěn)定；底板為砂質泥巖膠結—粗砂巖。

礦井開拓方式為斜井開拓，布置有主井、副井兩條斜井，采用水平分層炮采放頂煤開采。事故發(fā)生時礦井有一個1392水平采煤工作面，無掘進工作面。

煤層具有自燃發(fā)火特征，發(fā)火期3～6個月，為Ⅰ類容易自燃煤層；煤塵具有爆炸危險性。

礦井采用以黃泥灌漿為主，注氮、煤層超前注水相配合的綜合防滅火措施。設有簡易灌漿站一座，井下水排至地面高位水池（200m3）作為灌漿水源，經(jīng)管道排至采土場，制漿后經(jīng)灌漿管路（D100×4mm）送至井下各灌漿點，能力約15.4m3/h；礦井在地面安裝PSA型號為RDZ98-250制氮機1臺，氮氣輸送管路為Ф75mm，從回風井井筒敷設至工作面兩順槽。

礦井水文地質類型為簡單，正常涌水量3m3/h，最大涌水量10m3/h。礦井在+1368m水平安裝2臺D25-30×7和1臺80MD-30×7型離心式多級主排水泵?，敷設二趟Φ80mm管路，?+1368m水平水倉的儲水經(jīng)水泵直接排至地面，再次循環(huán)用作煤層超前注水和黃泥灌漿。

礦井通風方式為中央并列抽出式，主斜井進風，副斜井回風；供電電源有兩回路6kV高壓供電線路供給；主斜井采用單鉤串車提升，承擔提升原煤、材料、設備、矸石的提升任務，副斜井主要用于行人和通風；礦井建設有安全避險“六大”系統(tǒng)，并正常運行。

（二）采煤工作面水文地質情況

1.采煤工作面臨近巷道水文情況：1392水平采煤工作面為第六水平分層，上部為1400采煤工作面，回采期間對其采空區(qū)進行了灌漿防滅火，事故發(fā)生時已回采完畢；北部為礦井保安煤柱，向北與已關閉的莊浪縣煤礦相鄰；南部與礦井1號通風行人上山以南的采空區(qū)相鄰，距南部保安煤柱72米，保安煤柱以南為西華鎮(zhèn)煤礦，下部無采掘活動。

2.區(qū)域含水層情況：礦井范圍內(nèi)地表水系不發(fā)育，僅在礦井以南約2km處有北汭河為常年性河流，其它一些河谷，在雨季有少量水流，枯季則無水。由于汭水河距井田較遠，近年開采未發(fā)現(xiàn)聯(lián)通地表的大型導水裂隙帶及地表匯水區(qū)，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)雨季礦井最大涌水量相對變化不大，自2005年至今礦井最大涌水量為10m3/h，但礦井涌水量各時期（枯水期、平水期、豐水期）變幅不大，大氣降水及地表水系對礦井生產(chǎn)影響不大。

礦井周邊小窯到工作面距離遠，在礦井近年生產(chǎn)過程中沒有發(fā)現(xiàn)大的斷裂構造，裂隙不發(fā)育，且直接充水含水層埋深大，其上部又有多層隔水層覆蓋，礦井直接充水含水層與地表水基本沒有聯(lián)系。煤5層頂?shù)装逯苯映渌亢苄　?/p>

3.煤層頂?shù)装迩闆r（見表一）

表一

（三）“三證一照”情況

事故發(fā)生時，礦井“三證一照”齊全有效。

（四）事故區(qū)域情況

1.事故地點：事故發(fā)生在1392水平采煤工作面第4#支架處。第4#和5#支架前探梁折彎，4#支架高1.7m，5#支架高1.7m，均下沉300mm，5#支架到41#支架全斷面被淤積物掩埋。

2.采煤工作面情況：1392水平采煤工作面采用走向長壁水平分段炮采放頂煤采煤法，全部垮落法管理頂板，分層厚度8m，設計采高2.2m，放頂煤高度5.8m，采放比為1:2.6。工作面設計采用“兩采一放”生產(chǎn)工藝，爆破0.6m，放煤步距1.2m。工作面長60m，寬6m，高2.2m，安裝有45副ZF2400/15/24型放頂煤液壓支架,3副ZFG2600/17/26型放頂煤過渡支架，端頭采用DW25-250/100型單體液壓支柱配合十字頂梁和HDJB-1000型鉸接頂梁沿走向雙抬棚支護，工作面安裝有SGZ630/132型前部和后部刮板輸送機各一部，長度均為60m。

3.兩順槽情況：兩順槽目前長度均為240m，梯形斷面，采用錨網(wǎng)加11#礦用工字鋼架棚支護，巷道凈高2.2m，上凈寬1.8m，下凈寬2.8m，凈斷面面積5.06m2。超前支護長20m，采用DW25-250/100型單體液壓支柱配合DJB500×500十字頂梁和HDJB-1000型鉸接頂梁沿走向雙抬棚支護，運輸順槽安裝有一部皮帶運輸機和DSB/40型刮板輸送機。

（五）事故發(fā)生前礦井狀態(tài)　　事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，當班帶班礦領導為安全副礦長崔會平。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援過程、善后處理情況

（一）事故經(jīng)過

2020年8月16日早班5時20分，華亭市殿溝煤礦采煤二隊隊長張軍祥在會議室組織召開了班前會，調度員趙小平、副隊長（兼安檢員）王永剛、李成林等16人參加。會上，張軍祥對當班工作任務進行了部署，調度員趙小平對安全注意事項進行了強調。5時40分早班人員陸續(xù)入井，6時到達工作面，副隊長王永剛對各人進行了具體分工，魯志俊負責打眼；馬維軍、龍奮軍、梁國武、張鋒4人負責移架；李成林、李全軍、馬志瑞、楊喜軍、安伍七、禹軍軍6人負責清煤；張永鵬負責開進風順槽刮板輸送機，張治平負責開工作面刮板輸送機，楊治軍負責開進風順槽皮帶機，分工結束后各人分頭作業(yè)，魯志俊開始打眼，每4架為一組放炮開幫，其他人員掛網(wǎng)、清煤。11時40分，第三段放炮開幫結束后，支架上方出現(xiàn)“轟轟”聲響，第4、5#支架間煤壁上方有掉落的大塊煤矸，隊長張軍祥、副隊長王永剛、馬志銳、李成林一起用木頭配合單體液壓支柱進行了加固，隨后馬志銳出去取金屬網(wǎng)，李成林清理4#支架間浮煤。12時10分，工作面發(fā)出很大聲響，副隊長王永剛喊道“快跑”，第4、5#支架頂梁下沉，支架前端煤壁處瞬間潰出大量泥漿，工作面作業(yè)人員沿兩端迅速撤離，其中崔會平、張軍祥、趙小平、王永剛等8人從進風順槽撤離；張鋒、魯志俊等7人從回風順槽撤離，跑出工作面后，集體撤離至進風順槽皮帶機頭處，調度員趙小平清點了人員，發(fā)現(xiàn)李成林沒有出來，隨即使用皮帶機頭處電話向調度室匯報了事故情況。

匯報調度室后，帶班礦領導崔會平、隊長張軍祥、副隊長王永剛、調度員趙小平4人由進風順槽返回工作面查看情況，發(fā)現(xiàn)泥漿已經(jīng)全斷面淤積到距離進風順槽轉載機頭約9米處（淤積長度為距煤壁18米）。之后，他們4人又從回風順槽查看情況，發(fā)現(xiàn)泥漿已經(jīng)淤積到工作面第28#支架處。13時10分，機電副礦長胡進軍等到達現(xiàn)場，查看了情況，安排當班工人全部升井。8月16日18時10分至18時22分發(fā)生第二次潰漿，工作面淤埋至35付支架，進風順槽淤埋24米，淤積量增加至約698 m3；8月17日6時31分至33分發(fā)生第三次潰漿，工作面淤埋至41付支架，進風順槽淤埋30米，淤積量增加至約826.5 m3。

（二）救援過程

事故發(fā)生后，華亭市人民政府組織相關單位于8月17日成立了事故救援指揮部，并制定了救援方案和安全技術措施。為確保救援人員安全，決定先從1368車場向1392水平采煤工作面潰漿區(qū)頂板打探水鉆孔，當?shù)诙€設計鉆孔到位后，基本探明具備清淤條件，救援人員從1392水平采煤工作面進風順槽開始清淤，其余5個鉆孔同時也在施工。經(jīng)全力搶救，被困人員李成林于8月23日4時35分被找到，發(fā)現(xiàn)時頭頂朝向采空區(qū)方向，腳底朝向工作面煤壁，側身面朝運輸順槽，礦燈和安全帽在前排立柱頂部，8月23日6時03分被護送升井，6時20分經(jīng)華亭市第二人民醫(yī)院急救醫(yī)生現(xiàn)場急救，確認已無生命體征。

（三）傷亡人員情況

（四）事故報告情況

事故發(fā)生后，2020年8月16日12時20分華亭市東華鎮(zhèn)殿溝煤礦向華亭市應急管理局進行了報告；2020年8月16日12時45分，華亭市應急管理局向隴東監(jiān)察分局電話匯報了事

故。

（五）死者及其善后處理情況

事故發(fā)生后，華亭市東華鎮(zhèn)殿溝積極進行事故善后處理和遇難者家屬安撫工作，按照有關規(guī)定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故原因、類別和性質

（一）直接原因

1392水平采煤工作面上部5個分層采空區(qū)冒落的煤、泥、碎石以及頂板，被灌漿脫水、煤層注水、老空滲水等長時間浸泡，發(fā)生軟化離散，形成混合物；回采過程受爆破開幫震動影響，頂煤壓裂，混合物從工作面第4、5#支架前探梁處呈泥石流狀迅速潰出，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.礦井防治水制度執(zhí)行不嚴格。礦井采用灌漿防滅火措施，在灌漿區(qū)下部進行采掘前，未查明灌漿區(qū)內(nèi)的漿水積存情況；編制的《防治水安全技術措施》脫離礦井實際，無法指導現(xiàn)場防治水工作，探放水工作未按設計執(zhí)行。

2.灌漿后疏水、脫水措施未落實。在1392水平采煤工作面回采期間，向上部1400采空區(qū)采取灌漿及煤層頂部注水方式進行防滅火工作，未明確灌漿時間、進度、灌漿濃度和灌漿量，灌漿量及脫水量記錄不實；在未固結的灌漿區(qū)附近采煤時，未制定專項安全技術措施，未落實灌漿前疏水和灌漿后防止?jié){、透水措施。

3.安全管理存在漏洞。頂板管理不嚴格，工作面放炮后部分支架未及時使用前探梁支護；回采前未能查清采空區(qū)泥漿積存情況；《探放水記錄》、《礦井涌水量觀測臺賬》、《水害隱患排查記錄》等填寫不規(guī)范，部分臺賬內(nèi)容不實。

4.職工安全風險辨識能力弱，安全教育培訓工作不到位。職工對工作危險性認識不清，未對工作面上部異常聲響和工作面壓力增大的風險引起重視；規(guī)程、措施學習貫徹不到位，進行灌漿和煤層注水的作業(yè)人員，未學習相關措施；職工整體文化素質低，安全教育培訓效果不佳。

（三）事故類別

通過調查取證、現(xiàn)場勘查、結合尸檢報告結論，綜合分析認定：該起事故為水害（潰漿）事故。????（四）事故性質???通過調查取證、現(xiàn)場勘查、查閱資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

四、處理建議

（一）對事故有關責任人員的處理建議

1.王永剛，殿溝煤礦采煤二隊副隊長。負責當班現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作，隱患排查不認真，對工作面出現(xiàn)異響、壓力增大的風險辨識不清，未及時組織撤出作業(yè)人員；安全技術措施督促落實不到位，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予5000元罰款。

2.張軍祥，殿溝煤礦采煤二隊隊長，事故當班跟班隊長。負責當班安全生產(chǎn)工作，安全技術措施督促落實不到位，隱患排查不認真，對工作面出現(xiàn)異響、壓力增大的風險辨識不清，未及時組織撤出作業(yè)人員，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予6000元罰款。

3.苗龍，中共黨員，殿溝煤礦生產(chǎn)技術組地測防治水技術員。編制的《防止?jié){透水的安全措施》不具體，灌漿濃度、灌漿時間等沒有具體規(guī)定；《礦井防治水安全技術措施》針對性不強，無灌漿區(qū)下部開采安全技術措施。對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予5000元罰款。

4.王瑞峰，中共黨員，殿溝煤礦地測防治水副總工程師。事故隱患排查治理不到位，對灌漿區(qū)下部開采的安全風險認識不足，安全技術措施督促落實不到位。對事故發(fā)生負重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予6000元罰款。

5.崔會平，中共黨員，殿溝煤礦安全副礦長、事故當班帶班礦領導。隱患排查不認真，對工作面壓力增大、出現(xiàn)異響的風險辨識不清，未及時組織撤出作業(yè)人員；安全技術措施督促落實不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予8000元罰款。

6.靳瑞青，中共黨員，殿溝煤礦總工程師。礦井《防止?jié){透水的安全措施》、《礦井防治水安全技術措施》審核把關不嚴，督促落實不到位，1392水平采煤工作面回采前未查清老空積水情況，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予8000元的罰款。

7.唐喜平，中共黨員，殿溝煤礦常務副礦長（1392水平采煤工作面回采前擔任總工程師）。礦井黃泥灌漿疏水、脫水措施制定不規(guī)范，督促落實不到位，作業(yè)規(guī)程審核把關不嚴，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予8000元罰款。

8.唐金龍，中共黨員，殿溝煤礦黨支部書記、礦長。礦井安全生產(chǎn)第一責任人，負責全礦安全生產(chǎn)工作，礦井防滅火、防治水重大災害防治工作落實不到位，在未查明井田范圍內(nèi)采空區(qū)積水的情況下組織生產(chǎn)，未及時消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條，建議給予75129元（2019年度收入30%）的罰款。

（二）對事故單位的行政處罰建議??1.殿溝煤礦1392水平采煤工作面發(fā)生一起水害（潰漿）事故，造成1人死亡，該起事故是一起責任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議給予45萬元罰款。

2.東華鎮(zhèn)人民政府作為殿溝煤礦上級主管單位，安全監(jiān)管不到位，責成東華鎮(zhèn)人民政府向華亭市人民政府作出書面檢查。

五、防范措施

（一）切實落實安全生產(chǎn)主體責任。要不斷增強依法辦礦意識，主要負責人要樹立正確的政績觀，把安全生產(chǎn)放在謀劃推動企業(yè)各項工作的第一位，對煤礦存在的重大災害風險要做到心中有數(shù)，親自抓安全，查隱患，促整改，確保安全投入到位，責任落實到位，災害防控到位，隱患整改到位。要深刻吸取事故教訓，認清復采帶來的頂板、火、水等隱蔽致災因素安全風險，進一步增強責任感、使命感，不斷增強技術支撐能力，提高礦井安全管理水平。

（二）切實加強井下水害防治工作。水平分層開采的工作面采掘前必須探清老空積水范圍和積水量，按照“查全、探清、放凈、驗準”的四步工作法做好老空水害防治。要監(jiān)測灌漿水和涌水量變化，準確掌握本礦井灌漿水量情況，做到灌漿水量清楚、脫水量評估精準，強化礦井涌水量變化和異常情況的監(jiān)測；在灌漿區(qū)下進行采掘前，必須對灌漿區(qū)進行打鉆孔或采取其他措施進行疏水，嚴防井下潰漿、透水事故發(fā)生。

（三）切實提高復采期間安全保障程度。要詳細收集瓦斯、煤塵、煤層自然發(fā)火、頂板壓力等技術資料，充分考慮復采的特殊性，突出抓好防止冒頂事故、防止老空突水、防止有害氣體涌出、防止自然發(fā)火四個重點，為開采設計和制定措施提供依據(jù)；對于特厚煤層分層開采的采空區(qū)積水問題和工作面回采結束后密閉墻插管灌漿方式進行再分析，在灌漿區(qū)下采煤的方式依靠現(xiàn)有技術力量、技術裝備和技術手段不能查清采空區(qū)積水的情況下不得進行回采作業(yè)；要加強頂板管理工作，提高支護質量，按照工作面實際進行支架選型，遇到頂板破碎處，要加強支護；要完善通風管理，嚴格進行風量觀測及瓦斯檢查，減少復采區(qū)漏風，對復采區(qū)域可能積存的有害氣體種類、地點進行分析，采取有針對性措施進行探放，保證風流穩(wěn)定、可靠。

（四）切實加強隱患排查工作。要建立并認真落實隱患排查治理制度和重要部位定期巡查制度，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的隱患和突出問題；嚴格落實責任，主要領導站在防汛抗災第一線，做到責任到崗、責任到人；要加強對礦井采空區(qū)、塌陷區(qū)、積水區(qū)及周邊地表水系的巡檢、排查，尤其要加強礦井涌水量觀測，做好疏水與排水系統(tǒng)的檢查維護，遇大到暴雨及時停產(chǎn)撤人。

（五）切實加強技術管理工作。礦井在制定安全技術措施時要緊密結合礦井實際，開展充分研究，必須具備可操作性和針對性，能有效指導礦井安全生產(chǎn)，在未固結的灌漿區(qū)、有淤泥的廢棄井巷等附近采掘時，必須制定專項安全技術措施。要嚴格執(zhí)行措施審批制度，從編制到審核要人人把關、人人負責；要及時督促各項安全技術措施落實到現(xiàn)場、落實到工作過程，嚴禁無措施施工。

（六）切實加強職工安全培訓。進一步提高干部職工對安全生產(chǎn)工作的認識，無論是水文地質類型復雜還是簡單，無論工作面有無積水，都要堅決杜絕工作中麻痹松懈思想和僥幸心理；要抓好各工種崗位責任制、操作規(guī)程和安全技術措施的貫徹學習執(zhí)行，確保作業(yè)人員熟知流程，掌握標準；要提高職工危險源辨識和安全風險預判能力，遇到危險及時組織撤離作業(yè)人員。