2022年8月17日15時58分許，在湖州吳興八里店新橋中轉場西面起重機吊運船舶內石料時，發(fā)生一起物體打擊，造成1人死亡的生產(chǎn)安全事故（名單見附件一），直接經(jīng)濟損失205萬元（統(tǒng)計表見附件二）。

事故發(fā)生后，區(qū)級有關部門會同八里店鎮(zhèn)人民政府立即趕赴事故現(xiàn)場，進行勘察取證。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等法律法規(guī)的規(guī)定，吳興區(qū)人民政府授權區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室，批準成立了由區(qū)安委辦牽頭，區(qū)應急管理局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會和八里店鎮(zhèn)人民政府組成的湖州吳興八里店新橋中轉場“8·17”一般生產(chǎn)安全事故調查組。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查走訪、查閱相關資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人的處理建議和整改措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）涉事單位基本情況

湖州吳興八里店新橋中轉場：2001年07月18日注冊成立，類型：個人獨資企業(yè)，注冊地址：湖州市八里店鎮(zhèn)紫金橋村，法定代表人：周**，信用代碼：9133*********715R，經(jīng)營范圍：倉儲及裝卸服務。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。港口經(jīng)營許可證證書編號：（浙湖）港經(jīng)證（***）號，有效期至2024年8月26日。

（二）涉事起重機、船只有關情況

涉事起重機：使用單位：湖州吳興八里店新橋中轉場，使用地點：碼頭西臺，設備類別：門座式起重機，設備品種為：固定式起重機，設備識別碼：EQ0****7，設備代碼：4080330*********016，設備使用登記證編號：起76浙ED00**1（18），設備型號規(guī)格：GQ**，額定起重量為3.3-10T，工作幅度2-6M，回轉速度為1.0R/MIN。設備投入使用時間：2005年9月21日，最近檢驗日期：2022年3月16日，下次定期檢驗日期：2024年4月。

涉事船只：貨船牌號：皖潁上貨0**9，船舶識別號：CN200******23，船籍港：阜陽，船檢登記號：200******389，總噸位：523噸，主機總功率：220千瓦，建造完工日期為：2003年4月23日。適航證書有效期至2023年4月22日。

（三）相關人員情況

1.周**：男，湖州吳興八里店新橋中轉場法定代表人，身份證號：330511********8030，住址：浙江省湖州市吳興區(qū)月河街道金家斗**號。

2.張**：男，湖州吳興八里店新橋中轉場現(xiàn)場管理人員，身份證號：3411********1215，住址：安徽省鳳陽縣門臺鎮(zhèn)大青郢村***組***號。

3.方**：男，湖州吳興八里店新橋中轉場起重機操作員，身份證號：330501********9210，住址：浙江省湖州市吳興區(qū)埭溪鎮(zhèn)莊上村****號。2019年12月取得起重機司機操作證，有效期至2023年11月。

（四）死者情況

李**：男，船舶皖潁上貨0**9船主，身份證號碼：34213********0459，住址：安徽省利辛縣城關鎮(zhèn)邵渡村邵渡橋口莊****戶。

二、事故現(xiàn)場勘察情況

經(jīng)堪察，事故現(xiàn)場地址為湖州吳興八里店新橋中轉場內西側碼頭，西側碼頭停靠有一艘船名為皖潁上貨0**9的船舶，?？糠较驗樽员毕蚰嫌覀瓤堪叮柏泜}內有尚未吊裝完的石子（已卸約400噸，剩余約300噸），船舶貨倉上方有自西向東橫架著由失事起重機脫落下來的吊臂，吊臂近端連接著起重機，吊臂遠端架在船艙左側圍板中段，現(xiàn)場起重機臂底端滑輪中軸斷裂及鋼絲繩脫軌痕跡，吊機抓斗掉落在船艙內，船體左側甲板處遺留一雙藍色拖鞋，船體左側甲板中間有明顯血跡。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

2022年8月17日13時10分許，貨船皖潁上貨0**9進入湖州吳興八里店新橋中轉場西側碼頭停靠準備卸貨。下午15時58分許，由湖州吳興八里店新橋中轉場起重機操作員方**進行吊運卸貨作業(yè)，將船內石料吊運卸貨作業(yè)時，正在進行吊運卸貨作業(yè)的西臺起重機吊臂的變幅滑輪突然脫落，失控吊臂正好砸到正位于船舶左側甲板的船主李**頭部，事故發(fā)生后操作員方**立刻呼救，現(xiàn)場其他工作人員聽到后立即撥打110報警電話和120急救電話，15分鐘后急救車趕到現(xiàn)場，經(jīng)現(xiàn)場搶救無效后宣布李爭兵死亡。

（二）善后處置情況

事故發(fā)生后，事發(fā)單位能夠積極救治，并按程序報告事故情況。接到事故報告后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，要求相關部門全力以赴組織救援，做好善后處置和社會穩(wěn)定工作，徹查事故原因并嚴肅追責，切實保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。

受區(qū)人民政府委托，區(qū)安委辦成立由區(qū)應急管理局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會等部門和八里店鎮(zhèn)人民政府組成的事故調查組，第一時間趕赴現(xiàn)場處置。調查組責令涉事單位停止經(jīng)營活動，八里店鎮(zhèn)積極調解、處理善后事宜。截至8月21日，湖州吳興八里店新橋中轉場與死者家屬達成賠償協(xié)議，賠償及補償相關費用共計205萬元，整個善后工作平穩(wěn)有序，未引發(fā)不穩(wěn)定因素。

四、事故原因分析

（一）直接原因

湖州吳興八里店新橋中轉場吊裝現(xiàn)場安全管理不到位，全員安全生產(chǎn)責任制落實不到位，未按規(guī)定對員工進行安全生產(chǎn)教育及培訓，對場區(qū)內吊裝機械進行巡查、檢修、保養(yǎng)不到位。涉事起重機在使用、維修過程中，沒有按規(guī)定裝好螺母并做好防松出措施，在使用過程中，變幅動滑輪產(chǎn)生左右晃動，拉桿及滑輪滑出，導致吊臂墜落后砸中位于作業(yè)半徑內的船主李**是發(fā)生本起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.周**：湖州吳興八里店新橋中轉場法定代表人，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，履行企業(yè)負責人的安全管理職責不到位，未及時消除安全事故隱患，所屬涉事起重機在使用、維修過程中，沒有及時督促恢復防止吊臂墜落措施的兩根保險鋼絲繩，是發(fā)生本起事故的間接原因之一。

2.張**：湖州吳興八里店新橋中轉場現(xiàn)場管理員，對安全生產(chǎn)責任落實不到位，未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全管理制度和起重機安全操作規(guī)程，對場區(qū)內吊裝機械進行巡查、檢修、保養(yǎng)不到位，未及時對違規(guī)行為進行制止和勸導，對場區(qū)內生產(chǎn)安全隱患辨識不到位，是發(fā)生本起事故的間接原因之一。

3.方**：湖州吳興八里店新橋中轉場起重機操作員，安全意識淡薄，未嚴格執(zhí)行起重機安全操作規(guī)程（吊運重物時，嚴禁人員在重物下站立或行走），未及時對違規(guī)行為進行制止和勸導，是發(fā)生本起事故的間接原因之一。

4.李**：作為貨船船主，安全意識淡薄，對吊裝作業(yè)過程中安全風險辨識不到位，違反起重機安全操作規(guī)程（吊運重物時，嚴禁人員在重物下站立或行走），在未確保安全的情況下擅自進入吊機吊臂作業(yè)范圍內，導致被滑落吊臂砸中致死是發(fā)生本起事故的間接原因之一。

五、事故性質認定

經(jīng)調查組分析一致認為，湖州吳興八里店新橋中轉場“8·17”生產(chǎn)安全事故是一起因起重機維護保養(yǎng)不到位導致物體打擊的一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及有關責任人的處理建議

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《浙江省安全生產(chǎn)條例》等相關法律法規(guī)，本調查小組對該起事故單位及相關人員提出以下處理建議：

（一）責任單位

湖州吳興八里店新橋中轉場：現(xiàn)場安全管理不到位，全員安全生產(chǎn)責任制落實不到位，未按規(guī)定對員工進行安全生產(chǎn)教育及培訓，對場區(qū)內吊裝機械進行巡查、檢修、保養(yǎng)不到位，對本次事故負主體責任。責令企業(yè)向事發(fā)地主管部門寫出書面檢查,建議由吳興區(qū)應急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對該單位處以行政處罰。

（二）相關責任人

1.周**：湖州吳興八里店新橋中轉場法定代表人，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，履行企業(yè)負責人的安全管理職責不到位，未及時消除安全事故隱患且發(fā)生安全生產(chǎn)事故，對本次事故負有領導責任，建議由吳興區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對其處以行政處罰。

2.張**：湖州吳興八里店新橋中轉場現(xiàn)場管理員，對安全生產(chǎn)責任落實不到位，未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全管理制度和起重機安全操作規(guī)程，對場區(qū)內吊裝機械進行巡查、檢修、保養(yǎng)不到位，未及時對違規(guī)行為進行制止和勸導，對場區(qū)內生產(chǎn)安全隱患辨識不到位，對本起事故的發(fā)生具有管理責任。建議由吳興區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對其處以行政處罰。

3.方**：湖州吳興八里店新橋中轉場起重機操作員，安全意識淡薄，未嚴格執(zhí)行起重機安全操作規(guī)程（吊運重物時，嚴禁人員在重物下站立或行走），未及時對違規(guī)行為進行制止和勸導，對本起事故的發(fā)生負有責任。責令湖州吳興八里店新橋中轉場按照公司規(guī)章和《公司安全生產(chǎn)目標責任制》的有關規(guī)定對其進行處理，將處理結果報事故調查組。

4.李**：安全意識淡薄，對吊裝作業(yè)過程中安全風險辨識不到位，違反起重機安全操作規(guī)程（吊運重物時，嚴禁人員在重物下站立或行走），在未確保安全的情況下擅自進入吊機吊臂作業(yè)范圍內，導致被滑落吊臂砸中致死對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中死亡，免于責任追究。

七、整改措施

此次事故暴露出企業(yè)安全生產(chǎn)管理存在漏洞，從業(yè)人員安全教育和培訓不到位，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，違規(guī)違章行為未及時得到糾正等問題。

（一）強化企業(yè)安全生產(chǎn)管理。企業(yè)要主動履行安全生產(chǎn)主體責任，健全安全管理規(guī)章制度，完善企業(yè)內部安全培訓制度，加強從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，加強外來人員入場教育。應針對此次事故暴露的安全生產(chǎn)管理漏洞，落實設備設施的保養(yǎng)檢修制度執(zhí)行，定期進行檢驗檢測，完善起重機防止吊臂墜落安全保險措施，防范各類安全事故的發(fā)生。建議增設安裝場區(qū)內部的監(jiān)控，實行企業(yè)內部實時管理，及時發(fā)現(xiàn)和制止違章行為。

（二）強化安全隱患排查力度。企業(yè)應組織有關管理人員全面開展生產(chǎn)安全隱患大排查，對排查出的問題要編制整改方案落實整改，特別是對吊裝區(qū)域與吊裝設備存在的安全隱患，要采取切實有效措施整改到位，規(guī)范起重機的巡查、檢修、保養(yǎng)等各項工作，全面開展場內風險排摸并落實隱患整改閉環(huán)。。

（三）深刻吸取本起事故教訓。嚴格按照事故“四不放過”（事故原因未查清不放過、責任人員未處理不放過、整改措施未落實不放過、有關人員未受到教育不放過）的原則，召開公司全體職工安全生產(chǎn)會議，通報事故案例，提高員工的安全意識和安全素質，使全體員工真正汲取教訓，杜絕同類事故的發(fā)生。